Isquemia e IAM perioperatorio en cirugía no cardiaca
1. ENFRENTAMIENTO
DE LA ISQUEMIA
E INFARTO
MIOCÁRDICO
PERIOPERATORIO
“Prevenir
o
Curar”
Alejandro Paredes C.
Cardiólogo
Unidad Coronaria
Hospital Clínico UC
Santiago, Septiembre 26, 2014.
DIPLOMADO “FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y CONCEPTOS ACTUALES EN
ANESTESIOLOGÍA”
2. Hoja de ruta
• Magnitud del problema
• Definiciones
• Evaluación
preoperatoria
(Guías 2014)
• Fisiopatología
• Estrategia preventiva
• Presentación &
Diagnóstico
• Manejo en pabellón y
postoperatorio
• Palabras finales
3. Magnitud del problema
Alto número de pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos.
Envejecimiento de la población + aumento
de factores de riesgo cardiovascular.
Incidencia de isquemia miocárdica en
pacientes de alto riesgo, sometidos a cirugía
no-cardíaca, es cercana al 40% en el PO.
Incidencia de infarto miocárdico y muerte en
cirugía no-cardíaca, oscila entre 1 y 5%
(POISE).
4. Muerte perioperatoria
cardiaca:
• DECREASE 3.5%
• POISE 1.6%
*4.4% IAM no fatal
Cirugía mayor no cardiaca se
asocia a una incidencia de
muerte cardiaca en 0,5-1,5% y
de complicaciones cardiacas
graves en 2-3,5%.
Comorbilidades del paciente
que requieren cirugía
principalmente son
enfermedades
cardiovasculares.
Magnitud del problema
5. Magnitud del problema
A nivel mundial: 500.000-900.000 eventos
muerte de origen cardiaca, IAM no fatal y
PCR no fatal.
Mayor parte de los esfuerzos enfocados en
prevención y riesgo perioperatorio (pre), con
menor énfasis en estrategias de tratamiento.
Rol emergente de los Biomarcadores
Troponinas.
8. ¿Y en el escenario perioperatorio?
IAM
Elevación de biomarcadores
(Tn) más al menos uno de los
siguientes:
Síntomas de isquemia
Nuevas alteraciones del
ST-T
Nuevo BCRI
Desarrollo de ondas Q
patológicas
Pérdida de miocardio
viable o
Alteraciones de la
motilidad segmentaria
Identificación de trombos
intracoronarios
Injuria miocárdica
MINS (Incidencia 5-45%)
Elevación de troponinas sin
síntomas o alteraciones
mencionadas.
Eventos relacionados a
mismatch oferta-demanda
de O2
No aplicable a etiología no
isquémica?
9.
10.
11. Novedades Guías ESC 2014
Cambio de score para estratificación de
riesgo:
Lee NSQIP model
Uso de Biomarcadores (Péptidos natriuréticos
y TnT us) en pacientes de alto y muy alto
riesgo
Uso de B-Bloqueo (IIB): Atenolol y Bisoprolol
Uso de Estatinas (IIA) en pacientes de alto
riesgo.
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15.
16. Fisiopatología
No es 100% categórica en su mecanismo.
Desbalance Oferta-Demanda O2
Ruptura agudas de placas
Importancia pronóstica*
21. Beta bloqueadores
Mangano reportó 6%
de reducción de riesgo
absoluto de eventos
cardiacos a 6 meses
con atenolol.
Polderman reportó RAR
de 30% en pacientes
de alto riesgo con
bisoprolol.
Utilidad del Metoprolol
puesta en duda en
estudio POISE.
22. Estatinas
DECREASE III: altas
dosis de fluvastatina
redujeron EP
compuesto de
muerte CV e IAM no
fatal en un 53%.
Atorvastatina redujo
los eventos
cardiacos de 26 a
8% en 6 meses.
“Efecto pleiotrópico”
24. Revascularización coronaria
CARP trial: estrategia
de revascularización
profiláctica no fue
superior a OMT.
DECREASE-V:
similares resultados
en pacientes con
enfermerdad
coronaria multivaso.
26. Presentación & Diagnóstico
Síntomas clínicos atípicos o ausentes
(65.3% en POISE).
Monitorización limitada en el
intraoperatorio por el número de
derivadas y visualización del ST.
29. Electrocardiografía
Simple, barato y no invasivo.
Realizar en pacientes con sospecha de
isquemia miocárdica. (Inestabilidad HDN o
distrés respiratorio)
Infradesnivel del ST e inversión de onda T
(más comunes).
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38.
39.
40. Troponinas
No asumir que todas las elevaciones son por IAM.
Elevaciones ocurren principalmente dentro de las
48 hr.
cTn pre y postoperatoria en pacientes de alto
riesgo.
Iniciar mediciones seriadas ante sospecha de
SCA.
Diagnóstico: evidencia de elevación o caída en
los niveles de Tn (idealmente TnT Us).
CK total/MB menos sensibles y específicas.
41. Rol de la Ecocardiografía
Detección precoz de afección
miocárdica.
Evaluación global y segmentaria.
Examen operador-dependiente.
42.
43.
44. Índice o escala de motilidad parietal
Cuantifica la extensión y severidad de la función
sistólica del VI.
Se asigna un número a cada segmento:
0= Hiperkinético
1= Normal
2= Hipokinético
3= Akinético
4= Diskinético
5= Aneurismático
45. Índice o escala de motilidad parietal
Score de motilidad, será igual a la suma de puntos
según motilidad de cada segmento/número de
segmentos visualizados. (Normal= 1)
Tiene valor pronóstico.
Mayor morbimortalidad a mayor puntaje.
46.
47.
48. Si algo puede fallar, fallará…y en el peor momento
posible.
Si hay la posibilidad de que algunas cosas fallen, la
que causará mas daño será la primera.
Si algo no puede fallar, lo hará a pesar de todo.
Si se aprecia que existen cuatro posibles maneras de
que algo pueda fallar, y se soslayan, en seguida se
desarrollar una quinta para la que no se esta
preparado.
Por sí mismas, las cosas tienden a ir de mal en peor.
Si algo parece que va bien, es obvio que se ha
pasado algo por alto.
PUNTOS CLAVES
49.
50. Tener en cuenta en pabellón
Factores de riesgo para presentar un IAM:
Pacientes de alto riesgo quirúrgico
Alto índice de sospecha!
“Taquicardia” Aumento de >10 lpm respecto
al basal. FC ideal 70 lpm
Necesidad de transfusión de >2 U GR…
…Anemia es un factor independiente de
mortalidad (Importante en EC y cortes de 25 &
30% Hcto)
Hipo o Hipertensión
51. Manejo
Intervenciones para mejorar la entrega de O2
y minimizar el consumo miocárdico de este.
Evitar fluctuaciones HDN amplias.
B-bloqueo, analgesia, volemización, DVA.
Monitorización hemodinámica invasiva.
Preservar la perfusión coronaria óptima.
56. En en el postoperatorio
IAM con SDST: manejo según Guías.
IAM sin SDST: estabilización + manejo
de factores + coronariografía según
condición del paciente.
MINS: AAS + estatinas.
57.
58. Reflexiones y palabras finales
Parte importante de los IAM resultan de un
desbalance entre oferta y demanda de O2.
Rol fundamental de la evaluación médica
preoperatoria.
B-Bloqueadores y estatinas han demostrado
disminución de eventos.
Eventos perioperatorios son frecuentemente
silentes (Clínica y ECG).
Escasez de datos que determinen una
aproximación basada en la evidencia.
59. ENFRENTAMIENTO
DE LA ISQUEMIA
E INFARTO
MIOCÁRDICO
PERIOPERATORIO
“Prevenir
o
Curar”
Alejandro Paredes C.
Cardiólogo
Unidad Coronaria
Hospital Clínico UC
Santiago, Septiembre 26, 2014.
DIPLOMADO “FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y CONCEPTOS ACTUALES EN
ANESTESIOLOGÍA”
Notas do Editor
La patología cardiovascular es la primera causa de muerte en Chile y en el mundo. Desde el punto de vista quirúrgico, anestesiólogos y cirujanos enfrentan más frecuentemente pacientes mayores con patología cardiovascular. La incidencia de isquemia miocárdica en pacientes de alto riesgo, sometidos a cirugía no-cardíaca, es cercana al 40% durante el perioperatorio. La incidencia de infarto miocárdico y muerte en cirugía no-cardíaca, oscila entre 1 y 5%. Existe una estrecha relación entre los eventos isquémicos perioperatorios y el aumento de la morbimortalidad cardiovascular. Por este motivo, se han desarrollado medidas terapéuticas orientadas a disminuir la incidencia de isquemia perioperatoria y aminorar el daño asociado a ella. La adecuada identificación de pacientes de riesgo, la optimización del tratamiento médico de patologías asociadas y el uso de fármacos cardioprotectores durante el perioperatorio, han mostrado disminuir la incidencia de complicaciones cardíacas.
Se estima que los pacientes de edad avanzada requieren cirugía 4 veces más frecuentemente que el resto de la población
En nuestro país, la mortalidad por causa cardiovascular se ubica en primer lugar y corresponde aproximadamente al 27% de las muertes totales5. La enfermedad coronaria corresponde al 36% de las muertes de causa circulatoria y es causa de muerte en aproximadamente el 8% de la población chilena5,6. Dos aspectos preocupantes durante las últimas décadas son: el aumento de la prevalencia de factores de riesgo asociados a enfermedad cerebrovascular y coronaria, en los menores de 50 años7-9 y el acelerado envejecimiento de la población chilena. Este último hecho es de la mayor relevancia en las proyecciones de muerte de causa cardiovascular, puesto que el crecimiento en edad se asocia al desarrollo de patologías crónicas predisponentes tales como: aterosclerosis y enfermedad coronaria.
In the setting of noncardiac surgery, the diagnosis of MI is confirmed with an elevated cardiac biomarker (usually troponin) with at least one of the following present: symptoms of ischemia, new or presumed new significant ST-segment-T wave changes or new left bundle branch block, development of pathological Q waves on the electrocardiogram, imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality, or identification of an intracoronary thrombus by angiography or autopsy. (See "Electrocardiogram in the diagnosis of myocardial ischemia and infarction".)
Myocardial injury with noncardiac surgery — Myocardial injury with noncardiac surgery (MINS) is a broader term than MI (after noncardiac surgery) and is defined as myocardial injury in patients who have undergone operative procedures. In general, these are patients with postoperative elevations in troponin but who do not have symptoms, electrocardiographic abnormalities, or other criteria that meet the universal definition described above. Studies in patients undergoing vascular procedures suggest that many of these events may be due to supply-demand ischemia. However, some elevations included in this scenario could be due to chronic disease. Indeed, with a more sensitive assay, nearly half of those with postoperative elevations had preoperative elevations. Some of these preoperative elevations were due to ischemia or other structural cardiovascular abnormalities.
Those who propose use of term MINS do not apply it to those in whom myocardial injury is likely due to a nonischemic etiology such as pulmonary embolism, sepsis, or cardioversion. In appropriate patients, these entities should be carefully looked for. The concept that any elevations of cardiac troponin without some other overt cause must be due to ischemia should be avoided. Regardless of the etiology, these elevations have important prognostic relevance.
While an ischemic etiology is the most common cause of MINS, an acute coronary syndrome (ACS) is not necessarily present. As an example, patients with a supply-demand mismatch may have MINS but do not have an ACS.
El riesgo de complicaciones perioperatorias depende de la condición del paciente antes de la cirugía, la presencia de comorbilidad, la magnitud y la duración del procedimiento quirúrgico, así como de las circunstancias en las que tiene lugar. Más específicamente, el riesgo de complicaciones cardiacas se concentra fundamentalmente en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica, disfunción ventricular izquierda y enfermedad valvular que se someten a procedimientos de alto estrés hemodinámico.
The pathophysiology of perioperative myocardial infarction (MI) is highly debated. Although supply-demand mismatch (eg, hypertension, hypotension, or tachycardia) has long been thought to explain many perioperative MIs, the evidence to support this explanation is extremely weak. However, plaque rupture may play a central role in many cases. In one angiographic study, nearly 50 percent of patients with perioperative acute coronary syndrome had evidence of plaque rupture
IAM con SDST anterior
Sobrecarga + HVI
Miocardiopatía hipertrófica (más bloqueo de rama derecha)
BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA
Although it is thought that most elevations of cTn after noncardiac surgery are due to acute MI, all elevations of cTn should not be assumed to be due to acute MI.
Potential causes of an elevated troponin in the absence of criteria for an MI or myocardial injury with noncardiac surgery include pulmonary embolus, sepsis, or chronic kidney disease.
Se requiere compromiso del diámetro luminal coronario >70% para adquirir significancia hemodinámica.
Pronóstico: Score de motilidad, Insuficiencia mitral, Disfunción diastólica (presiones de llenado/tiempo de desaceleración), disfunción sistólica (FE), complicaciones.
Secuela de un infarto anteroseptal.
Absence of myocardial thickening in systole (akinesis) of the anterior and anteroseptal wall from midventricle to apex.
El LZ 129 Hindenburg fue un dirigible alemán tipo zeppelin, destruido a causa de un incendio cuando aterrizaba en Nueva Jersey el 6 de mayo de 1937. El accidente ocasionó la muerte de 36 personas (alrededor de un tercio de las personas a bordo). Fue ampliamente cubierto por los medios de la época y supuso el fin de los dirigibles como medio de transporte.
Myocardial infarction (MI) and myocardial injury after noncardiac surgery (MINS) are associated with worse short- and long-term outcomes, including mortality