Tratamiento de la Tuberculosis Pulmonar , Mecanismo de Acción de los Fármacos; Pronóstico, Prevención y Control de Casos

1. Por: Jackie Rodríguez Glez
Grupo:505
Universidad Autónoma de Guerrero
Unidad A. Facultad de Medicina
Neumología
Dr. Joel Cortés Peñaloza
Junio,2014
Tratamiento

2. Sanguijuela
(Dr. Broussai-siglo XIX)
Toracoplastìa
(E.B.Cereuville - 1885)
Quimioterapia
(Siglo XX)
Primer aparato para
Neumotórax Terapéutico
(Carlo Forlanini 1874-1918)
Vistazo Histórico

3. Bases Bacteriológicas
del Tratamiento
Asociación de
Medicamentos
Tratamientos
Prolongados
Evitar selección
de resistencia
Erradicar las
diferentes
poblaciones
“ El tratamiento de la
tuberculosis mal preescrito o
incompleto es peor que ningún
tratamiento”

4. Fármacos de
1° Línea
Fármacos de
2° Línea
Isoniazida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Levofloxacino
Moxifloxacino
Cicloserina (orales)
PAS
Amoxicilina - A.Clavulánico
Rifabutina
Claritromicina
Clofazimina
Estreptomicina (S) Kanamicina
Amikacina
Capreomicina
Inyectables
I
II
III
IV
V

5. Isoniazida
Clase de
Medicamento
Hidracida del Ác Isonicotínico (INH)
Actividad contra TB
Bactericida, La acción primaria de la
isoniazida es la inhibición de la biosíntesis
de los ácidos micólicos, que son
componentes lipídicos específicos de la
membrana de las micobacterias.
Vía de administración O, IV , IM
Farmacocinética
La isonicida posee una rápida absorción
oral y aproximadamente a las 3 h
consigue una concentración plasmática
eficaz que se sitúa entre los 1 y 2
microgramos/ml.
Metabolismo El metabolismo es principalmente
hepático por acetilación y dependiendo
de la capacidad de acetilación,
determinada genéticamente, el tiempo
de semivida puede variar entre 1 y 6 h.
Circunstancias
Especiales
Seguro durante embarazo y lactancia
Enf. Renal: Suplemento de piridoxina
Reacciones Adversas
Hepatotóx, Neuropatía periférica;
reacción de hipersensibilidad
Contraindicaciones
Px con resistencia o tratamiento fracasaso
de INH

6. Rifampicina
Clase de
Medicamento
Rifamicina
Actividad contra TB
Bactericida, inhibe la síntesis de proteína,;
produce resistencia cruzada con otras
rifamicinas. Su principal mecanismo de
acción es sobre la enzima RNA
polimerasa de las bacterias. Actúa sobre
las bacterias intracelulares y
extracelulares.
Vía de administración
O, I.V
Farmacocinética
La rifampicina presenta una rápida
absorción por vía oral que se reduce
considerablemente (30%) si se administra
junto con la comida.
Concentración.Sér.Máx: 1-4 hrs después
C.Máx: 2 hrs , absorción demorada de 6h
Metabolismo
Hepático por desacetilación, dando lugar
a su metabolito activo. Semivida tras
administración oral repetida es de 2 a 3 .
La eliminación principal es por la bilis, y
hasta un 30% se elimina por vía renal.
Circunstancias
Especiales
Seguro durante embarazo y lactancia
Enf. Renal: Sin necesidades
Reacciones Adversas
Fluidos del cuerpo naranja, eritema y
prurito, hepatotóx; astenia, trombctp, AnH
Contraindicaciones
Px alérgicos por interacción con otros
fármacos.

7. Pirazinamida
Clase de
Medicamento
Derivado sintético de la nicotinamida
Actividad contra TB Bactericida, Actúa sobre los m.o de
división lenta y en medio ácido y por
tanto sobre los bacilos residentes en los
macrófagos. El mecanismo de acción
podría consistir en la inhibición de la
síntesis del ácido micólico.
Vía de administración
O. No disponible parenteral
Farmacocinética
Concentración.Sér.Máx: 1-4 hrs después
C.Máx: 2 hrs , absorción demorada de 6h
Metabolismo
Hepático, mediante procesos de hidrólisis
e hidroxilación. Semivida de 9 a 10 h.
En las primeras 24 h el 70% del producto
se elimina por la orina, en forma de
metabolitos o como principio activo
inalterado.
Circunstancias
Especiales
Seguro durante embarazo y lactancia
Enf. Renal:Excretada por riñón;
dosificació 3 x sem y después de la diálisis
Reacciones Adversas
Hiperuricemia artralgias, hepatotóx,
eritema, fotosensibilidad, molestias
gástric.
Contraindicaciones
Px alérgicos, y en enfermedad gotosa
grave.

8. Etambutol
Clase de
Medicamento
incluido en las fases iniciales de muchas
pautas dado que suprime la proliferación
de los bacilos resistentes a isoniazida.
Actividad contra TB
Bacteriostático, inhibidor de la síntesis de
pared celular; bactericida en dosis
elevadas. En dosis por largos periodos de
tiempo; protege contra el desarrollo de
farmacoresistencia.
Vía de
administración
O, No disponible en presentación
parenteral
Farmacocinética
El etambutol presenta una rápida
absorción por vía oral, presentando
concentraciones terapéuticas en las
primeras 2 a 4 h de su administración. Un
75% del producto se elimina de forma
inalterada por la orina en las primeras 24 h.
Semivida de 2 a 4 h.
Circunstancias
Especiales
Seguro durante embarazo y lactancia
Enf. Renal: Ajustes en IR.
Reacciones
Adversas
Neuritis retrobulbar (relacionada con la
dosis, se exacerba durante la IR)
Contraindicaciones
Neuritis óptica preexistente; cambios en su
capacidad visual con etambutol.

10. Estreptomicina
Clase de
Medicamento
Aminoglucósido Fue el primer fármaco
activo que se empleó para el tratamiento
de la tuberculosis. La aparición de otros
fármacos eficaces por vía oral y el
tratamiento combinado permitieron reducir
su utilización.
Actividad contra
TB
Bactericida, inhibe la sintesis de proteínas;
no presenta resistencia cruzada significativa
con otros aminoglucósidos
Vía de
administración
I.V , I.M (intratecal e intraperitoneal). No se
absorbe vía oral
Farmacocinética
Abs. IM 4 hrs y concentración más de 1,2° hrs
Circunstancias
Especiales
No usar en embarazo por sordera
congénita. Ajustes en px con IR o diálisis. Sx
hepatorenal. La coadmin de diuréticos de
asa y aminoglucósidos conlleva a un
incremento riesgo de ototoxicidad.
Reacciones
Adversas
Nefrotoxicidad, Ototoxicidad, Hipocalemia y
hipomagnesemia
Contraindicacion
es
Embarazo: sordera congénita.
Hipersensibilidad a los aminoglucósidos
(compromiso renal, vestibular o auditivo).

11. Tratamiento
Farmacológico
• Efectividad del esquema
terapéutico a 6 meses
• Recaída a los 18 m menor a
2.5%
• Tx directo supervisado ,
sugerido por la OMS,
extendido mundialmente para
asegurar la adherencia al
tratamiento permite ID
aquellos pacientes con riesgo
de abandono del mismo ; o
desarrollar efectos secundarios
a los antifímicos.
• Manejo supervisado de la
ingesta de medicamentos;
eleva el porcentaje de
curación.

12. Tratamiento
Farmacológico
Casos Nuevos. Px No tratados
previamente
6 meses con Isoniazida y
Rifampicina, suplementado en los
primeros 2 meses con Pirazinamida
y Etambutol.
2HRZE +4HR
• Se debe tomar la medicación en dosis única por la mañana y en ayunas y no ingerir nada hasta pasada
media hora.

13. Tratamiento
Farmacológico
Pacientes previamente
tratados con fármacos Anti -TB
No asociar nunca un sólo fármaco a un
esquema ineficaz, en el que el paciente
ya fracasó.
• El tratamiento deberá indicarse por el
comité estatal de farmacorresistencia
(COEFAR) correspondiente.
• Supervisión estricta del tratamiento
bajo la estrategia TAES.
GPC

14. Tx en situaciones especiales y de Intolerancia / Resistencia a fármaco
anti-TB de 1° línea
Ajustan las dosis al
peso
Dosis de E en menores de 5 años: 15
mg/kg/día, sin pasar los 20mg
OMS: Dosis de H de 5mg / kg/ día con un
máximo de 300mg/día

15. Uso de los preparados farmacológicos en combinación fija, lo que facilita el cumplimiento
terapéutico y previene el desarrollo de resistencias al evitar la monoterapia en caso de abandono.
Actualmente se dispone de preparados que incluyen 4 fármacos (R,H,Z,E), 3 fármacos (R,H,Z) y 2
fármacos (R,H), cuya dosificación, en función del peso del paciente.
Preparados
Farmacológicos

16. Tx. Tuberculosis Multidrogo
Resistente
a) TB monorresistente resistente
a un solo fármaco
(habitualmente H o S).
b) TB polirresistente resistente a
dos o más fármacos pero no a la
H y R simultáneamente: por
ejemplo a S e H.
c) TB multirresistente (TBMR)
resistente simultáneamente a H y
R con o sin el agregado de
resistencia a otros fármacos.
d) TB extensamente resistente
(TBXDR) involucra a la
enfermedad provocada por
cepas de M. tuberculosis
resistentes como mínimo a H y R
con resistencia adicional a por lo
menos una fluoroquinolona
antituberculosis y a un
inyectable de segunda línea.

17. Tx. Tuberculosis Multidrogo Resistente

18. Tx. Extremadamente Resistente

19. Tx. Nuevos Fármacos en Desarrollo

20. Supervisión y Control
del Tratamiento
2. Casos con Tuberculosis
Farmacorresistente
• Es necesario el monitoreo cercano de los
pacientes para reconocer rápidamente por
el personal de salud los efectos adversos.
• Por lo tanto, el tratamiento supervisado
diariamente es una de las ventajas más
importantes de la estrategia DOTS/TAES.
• 1. Solicitar baciloscopía y cultivo
mensualmente hasta la conversión.
• 2. Posteriormente, baciloscopía mensual y
cultivo trimestral. En algunos programas se
realiza mensualmente.
• Px con alto riesgo de abandono
precoz del Tx en función de sus
características personales y sociales o
dificultades para adherise al Tx:
• Indigentes, presos, toxícómanos o
aquellos con TB MDR/XDR
• Fracaso del Tx, cuando la pauta
estándar no logra la negativización del
cultivo tras 4 meses de Tx puede
indicar incumplimientos del mismo o la
presencia de Resistencia
Antimicrobiana.
• Después de 2 a 3 semanas de
tratamiento efectivo se reduce el
numero de bacilos en un 99%.

21. RAM´S Los grupos de riesgo de presentar
RAMs son:
• Edad de adulto mayor
• Desnutrición
• Embarazo y puerperio
• Alcoholismo
• Insuficiencia hepática o renal
crónica
• Infección por VIH
• Tuberculosis diseminada y
avanzada
• Atopias
• Anemia
• Diabetes mellitus
• Antecedentes de RAMs en
familiares
• Tratamiento irregular para
tuberculosis o administración de
tratamiento antituberculosis junto
con otros medicamentos prescritos
por otras causas.

22. GPC

23. Tratamiento Directamente
Observado (TDO)
OMS
La estrategia DOTS consta de cinco puntos clave:
1. El compromiso político de un incremento
progresivo y substancial de la financiación.
2. Una correcta detección de los casos.
3. Un tratamiento estándar de corta duración en
todos los casos confirmados, junto a una correcta
supervisión.
4. Asegurar el suministro ininterrumpido de los
tratamientos.
5. La implantación de sistemas de evaluación
continuada de los resultados.

24. Creatinina y potasio séricos: al inicio del
tratamiento y luego mensualmente,
durante la administración de un
medicamento inyectable.
Tirotropina: cada seis meses, si se administra
etionamida/protionamida o PAS, y un control
mensual de signos y síntomas de hipotiroidismo.
Supervisión del
Paciente

25. Prevención • Vacuna de “ Bacillus Calmette-Guerin”
• Vacunar a todos los RN o en el 1°
contacto antes del primer año de
edad.
• La BCG produce inmunidad activa
contra la TB (M. bovis) y disminuye la
incidencia en el SNC (miliar y
meningea)
• Cada dosis de 0.1 ml contiene, como
mínimo 200 000 UFC.
• Todo niño vacunado al nacer,
puede ser revacunado al ingresar a la
escuela primaria; la revacunación será
por indicaciones epidemiológicas y
bajo responsabilidad médica.
• Contraindicaciones:
• Inmunosupresión: personas (p.ej.,
personas infectadas por el VIH) o que
vayan a estarlo (p. ej., candidatos
para recibir trasplantes de órganos).
• Embarazo: No específico
Albert León Charles Calmette y Camile Guérin
Vacuna BCG
Cepa: Danesa 1331

26. Prevención
Búsqueda de Contactos
Objetivo cortar la transmisión de la enfermedad mediante la identificación de aquellas personas
infectadas recientemente o ya enfermas.
Los proveedores de atención sanitaria son los responsables de comprobar que las personas que
estén en estrecho contacto con pacientes que tengan tuberculosis con capacidad
contagiante sean evaluadas para descartar la infección o la enfermedad y para que sean
tratadas de acuerdo con las recomendaciones internacionales.

27. Prevención
Búsqueda de Contactos
El riesgo de contraer la infección por M.
tuberculosis aumenta con la intensidad y la
duración de la exposición a una persona con una
tuberculosis infecciosa.
Un contacto estrecho se define como aquel que
tiene un contacto prolongado, frecuente o intenso
con un enfermo de tuberculosis con capacidad
contagiante.
• Proporcional a
la =/= de
micobact por
vía aérea
• Vol de espacio
aéreo emitido
• Ventilción
• Duración de
exposición

28. Prevención
Tx TB Latente / Quimioprofilaxis
Aplicar a contactos
de 15 años o más,
con VIH u otra
inmunosupresión;
durante 12 meses
Previamente, descartar TB
extrapulmonar
Fármaco: Isoniazida 10
mg/kg/día sin exceder los
300mg en una toma diaria V.O
estrictamente supervisada
6 m a contactos de 5 a 14 años no
vacunados
Cuando se ha
descartado la
enfermedad activa
6 m a contactos
menores de 5 años
En quienes se haya
descartado la TB
Con / sin
antecedentes de
BCG

30. Promoción de la
Salud
• Promover el desarrollo de hábitos
nutricionales saludables
• Proporcionar información respecto a
qué es la tuberculosis, reconocer los
factores de riesgo , transmisión, las
prevenirla y tratarla.
• Sensibilizar al personal de salud y a la
población sobre la importancia de la
vacuna BCG
• Garantizar que el paciente comprenda
la importancia de seguir su tratamiento en
forma ininterrumpida, hasta terminarlo.
• Promover la participación de la
comunidad para que colaboren en la
localización de tosedores en su
comunidad y asegurar la adherencia
ininterrumpida al tratamiento.

32. Cuando se administra un tratamiento
antituberculoso y aparece NEURITIS
OPTICA, el fármaco que debe
suspenderse es:
a) Isoniazida
b) Estreptomicina
c) Etambutol
d) Pirazinamida
e) Rifampicina
En el tratamiento inicial de la TBC
PULMONAR, ¿Cuál de los siguientes fármacos
NO corresponden a los denominados “de
primera línea”?
a) Estreptomicina
b) Rifampicina
c) Cicloserina
d) Pirazinamida
e) Etambutol
En el tratamiento de la TUBERCULOSIS, la
administración de RIFAMPICINA puede
ocasionar el siguiente efecto adverso:
a) Interacción con anticoagulantes
b) Fluidos Corporales Naranja
c) Neuritis óptica
d) Ototoxicidad
e) Interacción con anticonceptivos orales
TEST

33. Gracias