CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E
PREVENÇÃO DE ACIDENTES
AERONÁUTICOS
ÓRGÃO CENTRAL DO
SIPAER
SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO
DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO
DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
IDENTIFICAR A FILOSOFIA DO SIPAER E OS
FUNDAMENTOS DA PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS.
OBJETIVO
- HISTÓRICO
- ESTRUTURA DO SIPAER
- FILOSOFIA SIPAER
- ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES NA
AVIAÇÃO BRASILEIRA
- A IMPORTÂNCIA DA ...
1908 - Primeiro Acidente Fatal
Ten. Juventino
1927 - Aviação Naval
- IPM: Inquérito Policial Militar
Aviação Militar
- IAA...
1982 Reorganização do SIPAER, CENIPA como OM e Criação do
Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos -
CNPAA (...
HISTÓRICO
INQUÉRITO
INVESTIGAÇÃO
1966 A Investigação de Acidente Aeronáutico substitui o
Inquérito Técnico Sumário
INIBE A TROCA DE INFORMAÇÕES,
INSTRUMENTO BÁSICO DA PREVENÇÃO
NÃO MUDA QUALQUER CIRCUNSTÂNCIA
QUE TENHA CONTRIBUÍDO PARA O...
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INFRAESTRUTURA
AEROPORTUÁRIA
INDÚSTRIA
AERONÁUTICA
UNIVERSIDADESCURSOS
O SIPAER
COMAR II
SERIPA II
COMAR I
SERIPA I
COMAR III
SERIPA III
COMAR IV
SERIPA IV
COMAR V
SERIPA V
COMAR VI
SERIPA VI
C...
PROMOVER A PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS,
PRESERVANDO OS RECURSOS HUMANOS E MATERIAIS,
VISANDO AO PROGRESSO DA AVIAÇ...
FILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAER
- Conjunto de valores e princípios que regem
uma conduta.
- Busca do saber e da verdade p...
PRINCÍPIOS DA FILOSOFIA SIPAERPRINCÍPIOS DA FILOSOFIA SIPAER
• Todo acidente pode (e deve) ser evitado.
• Todo acidente re...
• O propósito da prevenção de
acidentes não é restringir a atividade
aérea, mas estimular o seu
desenvolvimento com segura...
A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO
TECNOLOGIA X EVOLUÇÃO DO SER HUMANO
ACIDENTES X CUSTOS
 Economia de Meios
Materiais
 Economia de Recursos
Humanos
 Redução de Custos
 Elevação da
Operacionalidade
 Aceleraç...
FUNDAMENTOS DA PREVENÇÃO
WILLIANS HEINRICH - 1931
“A prevenção de acidentes representa controle:
- performance humana;
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TEORIA DE HEINRICH
WILLIANS HEINRICH - 1931
ACIDENTE
TEORIA DO DOMINÓ
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Procedimentos
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HUMANO
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MISSÃO
ORGANIZAÇÃO
ROTEIRO
- HISTÓRICO
- ESTRUTURA DO SIPAER
- FILOSOFIA SIPAER
- ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES NA
AVIAÇÃO BRASILEIRA
- A IMPORTÂ...
IDENTIFICAR A FILOSOFIA DO SIPAER E OS
FUNDAMENTOS DA PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS.
OBJETIVO
VOE SEGURO, VOE SIPAER !VOE SEGURO, VOE SIPAER !
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  1. 1. CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS ÓRGÃO CENTRAL DO SIPAER
  2. 2. SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
  3. 3. IDENTIFICAR A FILOSOFIA DO SIPAER E OS FUNDAMENTOS DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS. OBJETIVO
  4. 4. - HISTÓRICO - ESTRUTURA DO SIPAER - FILOSOFIA SIPAER - ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES NA AVIAÇÃO BRASILEIRA - A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO - FUNDAMENTOS DA PREVENÇÃO ROTEIRO
  5. 5. 1908 - Primeiro Acidente Fatal Ten. Juventino 1927 - Aviação Naval - IPM: Inquérito Policial Militar Aviação Militar - IAA: Inquérito de Acidente Aeronáutico 1941 - Criação do Ministério da Aeronáutica e Inspetoria Geral de Aviação; Adoção do Inquérito Técnico Sumário (ITS) 1951- SIPAER (Serviço)- 1° PPAA da Aviação Brasileira
  6. 6. 1982 Reorganização do SIPAER, CENIPA como OM e Criação do Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - CNPAA (Dec. 87.249 de 7 de jun.) 1971 SIPAER passa a ser um sistema Criação do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Decreto 69.565, de 19 de nov de 1971) HISTÓRICO 1966 A Investigação de Acidente Aeronáutico substitui o Inquérito Técnico Sumário “Reunir, sob a direção e coordenação do CENIPA, representantes das diversas entidades nacionais, públicas ou privadas, envolvidas diretas ou indiretamente com a Segurança de Vôo” “Reunir, sob a direção e coordenação do CENIPA, representantes das diversas entidades nacionais, públicas ou privadas, envolvidas diretas ou indiretamente com a Segurança de Vôo”
  7. 7. HISTÓRICO INQUÉRITO INVESTIGAÇÃO 1966 A Investigação de Acidente Aeronáutico substitui o Inquérito Técnico Sumário
  8. 8. INIBE A TROCA DE INFORMAÇÕES, INSTRUMENTO BÁSICO DA PREVENÇÃO NÃO MUDA QUALQUER CIRCUNSTÂNCIA QUE TENHA CONTRIBUÍDO PARA O ACIDENTE TEM EFEITO DE CURTA DURAÇÃO, MAS É USADA EM LUGAR DE OUTRAS AÇÕES QUE PODERIAM TER EFEITO PERMANENTE. Punições nada ou pouco contribuem para a prevenção. Em muitos casos, a punição prejudica o trabalho de prevenção de acidentes porque:
  9. 9. 7 INFRAESTRUTURA AEROPORTUÁRIA INDÚSTRIA AERONÁUTICA UNIVERSIDADESCURSOS
  10. 10. O SIPAER COMAR II SERIPA II COMAR I SERIPA I COMAR III SERIPA III COMAR IV SERIPA IV COMAR V SERIPA V COMAR VI SERIPA VI COMAR VII SERIPA VII 109 Elos militares 150 Elos civis 109 Elos militares 150 Elos civis
  11. 11. PROMOVER A PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS, PRESERVANDO OS RECURSOS HUMANOS E MATERIAIS, VISANDO AO PROGRESSO DA AVIAÇÃO BRASILEIRA. MISSÃOMISSÃO
  12. 12. FILOSOFIA SIPAERFILOSOFIA SIPAER - Conjunto de valores e princípios que regem uma conduta. - Busca do saber e da verdade para estabelecer os fatores que desencadearam um acidente
  13. 13. PRINCÍPIOS DA FILOSOFIA SIPAERPRINCÍPIOS DA FILOSOFIA SIPAER • Todo acidente pode (e deve) ser evitado. • Todo acidente resulta de uma seqüência de eventos e nunca de uma “causa” isolada. • Todo acidente tem um precedente. • Prevenção de acidente é uma tarefa que requer mobilização geral.
  14. 14. • O propósito da prevenção de acidentes não é restringir a atividade aérea, mas estimular o seu desenvolvimento com segurança. • Os comandantes, diretores, chefes, são os principais responsáveis pelas medidas de segurança. • Em prevenção de acidentes não há segredos nem bandeiras. • Acusações e punições agem diretamente contra os interesses da prevenção de acidentes. PRINCÍPIOS DA FILOSOFIA SIPAERPRINCÍPIOS DA FILOSOFIA SIPAER
  15. 15. A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO TECNOLOGIA X EVOLUÇÃO DO SER HUMANO ACIDENTES X CUSTOS
  16. 16.  Economia de Meios Materiais  Economia de Recursos Humanos  Redução de Custos  Elevação da Operacionalidade  Aceleração do Desenvolvimento  Promoção da aviação e do País no Contexto Mundial  Elevação do Moral dos funcionários Atividades de prevenção contribuem :
  17. 17. FUNDAMENTOS DA PREVENÇÃO WILLIANS HEINRICH - 1931 “A prevenção de acidentes representa controle: - performance humana; - performance das máquinas; e - características físicas do meio ambiente”
  18. 18. TEORIA DE HEINRICH
  19. 19. WILLIANS HEINRICH - 1931 ACIDENTE TEORIA DO DOMINÓ ATOS INSEGUROS CONDIÇÕES INSEGURAS Origem e Condição Social Defeitos Morais Lesão Individual
  20. 20. ACIDENTEACIDENTE TEORIA DAS CAUSAS MÚLTIPLAS
  21. 21. CAUSA INSTRUÇÃOINSTRUÇÃO INFRA-ESTRUTURAINFRA-ESTRUTURA MANUTENÇÃOMANUTENÇÃO EXPERIÊNCIADEVÔOEXPERIÊNCIADEVÔO INDISCIPLINADEVÔOINDISCIPLINADEVÔO SUPERVISÃOSUPERVISÃO FATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTES
  22. 22. INSTRUÇÃOINSTRUÇÃO INFRA-ESTRUTURAINFRA-ESTRUTURA MANUTENÇÃOMANUTENÇÃO EXPERIÊNCIADEVÔOEXPERIÊNCIADEVÔO INDISCIPLINADEVÔOINDISCIPLINADEVÔO SUPERVISÃOSUPERVISÃO FATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTES
  23. 23. INSTRUÇÃOINSTRUÇÃO INFRA-ESTRUTURAINFRA-ESTRUTURA MANUTENÇÃOMANUTENÇÃO EXPERIÊNCIADEVÔOEXPERIÊNCIADEVÔO INDISCIPLINADEVÔOINDISCIPLINADEVÔO SUPERVISÃOSUPERVISÃO FATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTESFATORES CONTRIBUINTES PREVENÇÃO
  24. 24. 300 SITUAÇÕES DE PERIGO 1 ACID. 29 INCIDENTES TRIÂNGULO DE HEINRICH (1931)
  25. 25. Decisões com falhas Programas e Procedimentos Deficientes Conhecimentos Deficientes Erros e Violações Defesas Inadequadas Falhas latentes Falhas Ativas latentes Falhas latentes Falhas latentes Falhas ativas TEORIA DE REASON Trajetória da Oportunidade
  26. 26. FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONÁUTICOS FATOR HUMANO (FH)FATOR HUMANO (FH) FATOR MATERIAL (FM) FATOR OPERACIONAL (FO)
  27. 27. FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONÁUTICOS FATOR HUMANO (FH)FATOR HUMANO (FH) Área de abordagem da Segurança de Vôo que se refere ao complexo biológico do ser humano, nos seus aspectos fisiológico e psicológico.
  28. 28. FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONÁUTICOS Área de abordagem da Segurança de Vôo que se refere à aeronave, incluindo seus componentes, nos seus aspectos de projeto, de fabricação e de manuseio do material. FATOR MATERIAL (FM)
  29. 29. FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONÁUTICOS Área de abordagem da Segurança de Vôo que se refere ao desempenho do ser humano nas atividades relacionadas com o vôo. FATOR OPERACIONAL (FO)
  30. 30. FATOR OPERACIONAL INSTRUÇÃO MANUTENÇÃO COORDENAÇÃO DE CABINE JULGAMENTO PLANEJAMENTO POUCA EXPERIÊNCIA SUPERVISÃO OUTROS ASPECTOS
  31. 31. FATOR MATERIAL 5% FATOR HUMANO 20% FATOR OPERACIONAL 75%
  32. 32. MISSÃO ORGANIZAÇÃO
  33. 33. ROTEIRO - HISTÓRICO - ESTRUTURA DO SIPAER - FILOSOFIA SIPAER - ESTATÍSTICAS DE ACIDENTES NA AVIAÇÃO BRASILEIRA - A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO - FUNDAMENTOS DA PREVENÇÃO
  34. 34. IDENTIFICAR A FILOSOFIA DO SIPAER E OS FUNDAMENTOS DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS. OBJETIVO
  35. 35. VOE SEGURO, VOE SIPAER !VOE SEGURO, VOE SIPAER !

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