1. j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y
Observatoire
jalma
du financement
de la santé en
France
Édition 2014

2. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
© 2014 jalma
Mise en page et réalisation : L’Atelier Blanc

3. > 1
Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
jalma en bref
jalma est aujourd’hui le numéro 1 du conseil dans le secteur
de la santé en France.
Exclusivement dédiés à ce secteur, nous accompagnons ses
acteurs dans la définition de leurs stratégies, la conception et la
mise en oeuvre de leurs grands projets de transformation.
Nous sommes convaincus depuis toujours que l’innovation
est la seule réponse viable aux défis auxquels sont confrontés
les systèmes de santé de tous les pays occidentaux.
Explosion des maladies chroniques, baisse de la densité médi-cale
et difficultés financières des régimes publics de protection
sociale sont autant de challenges auxquels ils devront répondre.
• jalma a en conséquence lourdement investi dans la ges-tion
du risque santé et dans l’utilisation des technologies
de l’information et de la communication pour optimiser les
processus de soins.
• Nous intervenons aujourd’hui sur la plupart des projets
pilotes dans ces domaines.
Notre équipe est constituée de 40 consultants spécialisés,
basés à Paris mais intervenant sur l’ensemble de l’espace
européen.
Sa parfaite formation aux enjeux du système de santé et aux stan-dards
méthodologiques les plus exigeants est pour nos clients la
meilleure garantie du degré d’exigence que nous mettons dans
l’accompagnement de leurs projets.

4. > 2
Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014

5. sommaire
Une problématique structurelle de financement 5
Vers une déflation administrée des dépenses de santé 27
> 3
Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014

6. > 4
Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Méthodologie de l’Observatoire jalma
du financement de la santé
L’Observatoire jalma du financement de la santé repose sur
un modèle d’analyse et de projection statistique des
dépenses de santé et des remboursements de l’Assurance
Maladie basé sur :
• les données publiques disponibles :
- Cour des Comptes, Commission des comptes de
la Sécurité sociale
- DREES, Comptes Nationaux de la Santé
- Données statistiques de l’Insee
• des tendances d’évolution définies par jalma
Remarque : un changement de base a été effectué en 2010, modi-fiant
la structure des Comptes Nationaux de la Santé, ce qui induit
des résultats atypiques pour cette année-là.

7. > 5
Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Une
problématique
structurelle
de financement

8. > 6
Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014

9. En hausse de 68 % depuis 2000, la consommation de soins
et de bien médicaux a connu en 2012 sa croissance la plus
faible des dix dernières années.
La consommation de soins et de biens médicaux de 2000 à 2013
En milliards d’euros courants et croissance en %
CSBM Croissance
180
160
140
120
100
80
10 %
8 %
6 %
4 %
2 %
115
121
128
136
143
148
154
160
165
170
174
179
183
187
Dans les faits, on constate une baisse prolongée de la croissance
de la consommation de soins et de biens médicaux depuis 2007.
Historiquement, des phénomènes de ralentissement de la crois-sance
des dépenses sont apparus après toutes les grandes
réformes et celle de 2004 ne fait donc pas exception.
L’inflexion connue actuellement semble plus durable que les pré-cédentes
mais ce constat doit être nuancé par le fait que les crois-sances
les plus faibles s’observent à partir de 2010 dans une
période de crise économique.
> 7
Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
La croissance de la consommation de soins
et de biens médicaux en France tend à ralentir
depuis 2007
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
0 %
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
5,2 % 5,4 %
6,1 % 5,9 %
5,2 %
3,8 % 3,8 % 4,1 %
3,2 % 3,1 %
2,3 % 2,7 %
2,1 % 2,2 %

10. Evolution annuelle des dépenses de soins hospitaliers
8
6
4
2
0
- 2
> 8
Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Les dépenses de soins hospitaliers sont
en augmentation de 62 % depuis 2000
Valeur Prix Volume
2,9
4,0
5,3
5,9
5,2
3,9 3,7 3,2 3,4 3,9
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Après un pic de croissance des dépenses entre 2001 et 2005,
l’hôpital revient en 2010 à son niveau de croissance de 2000.
Depuis 2010, la croissance des prix et volumes des soins hospi-taliers
s’est stabilisée mais les mesures d’économies entreprises
ne parviennent pas à impulser une réelle diminution des
dépenses.
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
2,6 2,6 2,6 2,6

11. Avec une croissance de 53 % sur la période,
les honoraires de médecins sont les parents
pauvres du système
Evolution annuelle des dépenses de médecins
Valeur Prix Volume
3,6
2,2
7,8
6,9
2,7
3,0
3,6
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
8
6
4
2
0
- 2
Malgré une volonté affichée d’aborder le tournant ambulatoire
depuis plusieurs années, les dépenses d’honoraires de médecin
connaissent une dynamique plus faible que celle de l’hôpital
avec en moyenne 1 point d’augmentation de moins depuis 2007.
Les médecins n’ont pas connu de hausse de leurs prix supérieure
à 2 % depuis 5 ans.
> 9
Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
4,5
1,9
1,8
- 0,9
4,0
2,4 2,2

12. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Les dépenses de médicaments augmentent
de 56 % sur la période, avec toutefois un net
ralentissement depuis 2006
Evolution annuelle des dépenses de médicaments
10
8
6
4
2
0
Valeur Prix Volume
- 2
- 4
9,3
7,6
5,0
3,6
5,6
3,6
2,6
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
- 6
Sous l’effet de négociations tarifaires et du renforcement de la
place des génériques, les médicaments connaissent une baisse
de leurs prix continue depuis 13 ans.
Les laboratoires pharmaceutiques restent ainsi les premiers contri-buteurs
> 10
à la limitation de la hausse des dépenses de santé.
L’augmentation des dépenses de médicaments est sous-estimée
du fait des taxes spécifiques au secteur évaluées à 4 % du chiffre
d’affaires en 2012.
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
3,8
2,4
1,3 1,2 0,9
- 1,2 - 1,3

13. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Compte tenu du vieillissement, le secteur
des autres biens médicaux connaît une forte
croissance avec une augmentation de près
de 142 % en treize ans
Evolution annuelle des dépenses des autres biens médicaux
12
10
8
6
4
2
13,7
11,1
8,9
6,5 7,6
5,6
6,6
8,2
5,8
3,1
5,6 5,4
3,8
5,4
La croissance annuelle des dépenses d’autres biens médicaux
(optique, appareillage, etc.) connaît une hausse continue depuis 2000.
Cette évolution est la conséquence du vieillissement de la popula-tion
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
> 11
et du développement du maintien à domicile.
0
Valeur Prix Volume
14
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

14. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Les dépenses de dentistes connaissent
une augmentation dans la moyenne de 62 %
sur la période
Evolution annuelle des dépenses de dentistes
12
10
8
6
4
2
0
- 2
Valeur Prix Volume
- 4
- 6
4,3
8,9
5,2
7,0
4,7
1,8
3,2 2,8
2,0 1,5
3,5 3,0
1,9 1,5
Sur le modèle des honoraires de médecins, les dépenses de
dentistes connaissent une augmentation limitée depuis 2008.
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
> 12
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

15. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Les dépenses d’autres prestations connaissent,
pour des raisons similaires, la même dynamique
que l’appareillage (+110 % en treize ans)
Evolution annuelle des dépenses des autres prestations
10
8
6
4
2
0
- 2
Valeur Prix Volume
6,7 6,2
9,8
8,7
6,5
5,4 5,6 5,9
4,7 5,1
4,2
3,3
4,6 5,1
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Les autres prestations (soins infirmiers et de masseurs-kinésithé-rapeutes
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
> 13
pour l’essentiel) ont connu une croissance stable et sou-tenue
depuis 2000.
Cette croissance, essentiellement tirée par l’effet volume puis par
l’effet prix, est, comme celle de l’appareillage, principalement liée
au vieillissement de la population.

16. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
La répartition de la consommation de soins par
grands postes de dépenses est particulièrement
stable sur sept ans
11 %
6 %
6 %
20 %
11 %
46 %
> 14
Répartition de la consommation
de soins et biens médicaux par poste
de dépenses
Autres prescriptions
Dentaire
Optique et appareillage
Pharmacie
Honoraires
Hôpital
2006
11 %
6 %
7 %
19 %
11 %
46 %
2010
12 %
6 %
7 %
18 %
11 %
46 %
2013
Depuis 2006, la répartition entre soins de ville et frais d’hospitalisa-tion
n’a pas évolué, ces derniers représentant toujours 46 % de la
consommation totale de soins et de biens médicaux.
Les différentes réformes successives et la volonté de sortir du tout
hôpital ne s’est pas traduit dans les faits.
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES

17. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Le régime obligatoire continue d’assurer
le financement de 77 % des dépenses de soins
9 %
13 %
78 %
> 15
Evolution de la répartition du
financement de la consommation
de soins et de biens médicaux
Reste à charge pour les ménages
Organismes complémentaires
Régime obligatoire
2006
9 %
14 %
77 %
2010
9 %
14 %
77 %
2013
La part de la consommation de soins financée par le régime
obligatoire est restée quasiment stable au cours des sept
dernières années.
La part financée par les organismes complémentaires et les
ménages n’a augmenté au global que de 0,8 points.
La part des assureurs dans le financement des restes à charges
après remboursement obligatoire augmente légèrement, passant
de 59,6 % à 61,1 %.
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES

18. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
La moyenne de 77 % de remboursement
obligatoire cache de très importantes disparités
entre les postes
Répartition du financement des dépenses en 2013
Reste à charge pour les ménages
Organismes complémentaires
Régime obligatoire
9 %
14 %
77 %
Global
> 16
3 %
5 %
92 %
Hôpital
12 %
19 %
69 %
Honoraires
17 %
14 %
69 %
Pharmacie
6 %
13 %
81 %
Autres
prescriptions
25 %
39 %
36 %
Dentaire
18 %
39 %
43 %
Optique et
appareillage
Le remboursement de l’hôpital par l’Assurance
Maladie reste quasi intégral, ce qui confirme
le caractère très hospitalo-centré du système.
A l’autre extrême, les prothèses dentaires
et l’optique ont été transférés de fait aux opérateurs
complémentaires.
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES

19. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Cette moyenne masque également d’énormes
écarts de prise en charge entre les personnes en
ALD et le reste de la population
Si un assuré en ALD est remboursé à hauteur de 87 % par le
régime obligatoire, ce financement chute à seulement 66 %
pour les non ALD (hors bénéficiaires de la CMU-C).
Taux de prise en charge par
le régime obligatoire en 2013
77 %
Moyenne
RO
L’écart est encore plus impressionnant pour les soins de ville, où la
prise en charge par le régime obligatoire des soins de ville des non
ALD est tombée à 51 %, contre encore plus de 80 % pour les ALD.
> 17
87 %
ALD
66 %
Non ALD
Taux de prise en charge
des soins de ville par le
régime obligatoire en 2013
64 %
Moyenne
RO
83 %
ALD
51 %
Non ALD
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES ; analyse jalma

20. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Les dépenses de santé continuent de croître
plus rapidement que le PIB
Evolution du PIB en France depuis 2000
8
6
4
2
0
- 2
Valeur Volume CSBM
- 4
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
La consommation de soins et de biens médicaux a continué à
évoluer plus rapidement que le PIB sur les dix dernières années.
Le ralentissement de la croissance des dépenses de santé depuis
2007 ne change pas cette équation : il s’inscrit dans un ralentisse-ment
> 18
général de l’activité économique et l’écart de croissance
avec le PIB perdure.
Source : Insee, Comptes Nationaux de la Santé

21. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Le maintien du financement collectif des dépenses
de santé est donc passé par une augmentation
structurelle des prélèvements sociaux
Evolution des recettes du régime général et du PIB en France depuis 2000
8
6
4
2
0
- 2
PIB euros courants PIB euros constants Recettes RG
- 4
Sur les treize dernières années, les recettes de l’Assurance Maladie
ont évolué plus vite que le PIB de 0,70 % par an en moyenne.
Source : Insee, Commission des comptes de la Sécurité sociale, septembre 2014
> 19
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

22. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Malgré cette hausse des prélèvements,
le déficit de l’Assurance Maladie se maintient
à des niveaux élevés
Déficit de l’Assurance Maladie depuis 2000
En milliards d’euros courants
0
- 5
- 10
- 15
> 20
- 1,6 - 2,1
- 6,1
- 11,1 - 11,6
- 8,0
- 5,9
- 4,6 - 4,4
- 10,6
- 11,6
- 8,6
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Le déficit cumulé de l’Assurance Maladie entre 2000
et 2013 s’élève à près de 100 milliards d’euros.
Sur la période, les comptes n’ont jamais été équilibrés, avec deux
pics de déficits, en 2003-2004 du fait d’un dérapage incontrôlé
des dépenses, et 2009-2010 du fait de la chute des recettes
induite par la crise économique.
Source : Commission des comptes de la Sécurité sociale, septembre 2014
- 5,9
- 6,8

23. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
L’évolution de la population française va être
marquée d’ici 2020 par la forte augmentation
de la part et du nombre des plus de 60 ans
Dans les dix prochaines années, la population française devrait
s’accroître de près de 2,9 millions d’habitants.
Le vieillissement de la population sera particulièrement marqué,
avec l’arrivée aux âges élevés de la génération issue du baby-boom.
Les plus de 60 ans représenteront plus de 26 % de la population
en 2023, contre 23 % aujourd’hui.
Evolution de la population française
2013 2023
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Répartition de la population par classe d’âge
Moins de 20 ans 20 à 60 ans Plus de 60 ans
2013
Source : Insee
> 21
24 % 53 % 23 %
2023
24 % 50 % 26 %

24. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Le vieillissement se traduit par une plus forte
incidence des maladies chroniques
Taux de personnes en ALD par classe d'âge et par sexe au 31/12/2012
Ensemble Hommes Femmes
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0 %
Source : Ameli et Insee, estimations de population (résultats provisoires arrêtés fin 2013)
Les personnes en affection de longue durée au 31 décembre 2012
> 22
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
A fin décembre 2012, on compte 9,5 millions de personnes
en ALD pour le régime général, soit 16 % de la population
couverte.
Trois grands types de pathologies concentrent la grande majorité
des nouveaux effectifs d’ALD : les maladies cardiovasculaires, le
diabète et les cancers.
Le vieillissement, et plus particulièrement l’augmentation des
effectifs aux grands âges, est le principal moteur de ce dévelop-pement
accéléré : le taux de personnes en ALD passe de 15 % à
50 ans à plus de 40 % au-delà de 75 ans.

25. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Ce développement des maladies chroniques
est le principal moteur de croissance des dépenses
de santé
Aujourd’hui, 16 % de la population française, en ALD,
consomme plus de la moitié des soins et biens médicaux et
concentre 59 % des remboursements du régime obligatoire.
Une personne en ALD consomme quasiment 6 fois plus de soins
et biens médicaux que le reste de la population.
Du fait d’une croissance plus rapide, ce ratio devrait augmenter
sensiblement dans la décennie à venir.
L’impact sur les dépenses de santé est donc double : plus de
personnes en ALD et un écart croissant entre dépenses ALD et
non ALD.
Dispersion de la consommation par personne entre ALD et non ALD
Soins de ville Hôpital
12 500
10 000
7 500
5 000
2 500
> 23
0
Non ALD
2013
1 681 €
9 171 €
ALD
Non ALD
2023
1 906 €
11 310 €
ALD
+ 19 %
x 5,7
x 5,9
+ 23 %
Source : Analyse jalma

26. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Il induit une concentration croissante des
dépenses de santé sur les plus de 60 ans
Aujourd’hui, les plus de 60 ans (23 % de la population fran-çaise)
Dispersion des remboursements du régime obligatoire
Plus de 60 ans Moins de 60 ans
23 % 52 %
100 %
80 %
60 %
> 24
consomment 50 % des soins et biens médicaux et
concentrent 52 % des remboursements.
En 2023, ces plus de 60 ans (27 % de la population française
à cette date) consommeront 56 % des soins et biens médi-caux
et percevront 58 % des remboursements.
La soutenabilité d’une telle concentration reste
le principal défi auquel sera confronté le système de
santé dans la prochaine décennie.
40 %
20 %
0 %
77 %
Effectif
48 %
Rembour.
2013
25 % 55 %
75 %
Effectif
45 %
Rembour.
2018
27 % 58 %
73 %
Effectif
42 %
Rembour.
2023
Source : Analyse jalma

27. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Même en poursuivant les efforts actuels, le déficit
de l’Assurance Maladie ne pourra que se creuser
dans un tel contexte de vieillissement
Sans remise en cause de fond de la prise en charge de la
consommation de soins par l’Assurance Maladie, même
dans une hypothèse optimiste de poursuite à l’identique
des économies réalisées depuis 2006, le déficit de
l’Assurance Maladie continuera à se creuser dans les dix
prochaines années.
En 2023, il atteindrait environ 19 milliards d’euros sur la base
de nos prévisions.
Dépenses et recettes de l’Assurance Maladie en 2023
En milliards d’euros
28
39
191
0
124
Soins de ville
Hôpital
ALD
Dépenses
19
172
Déficit
Recettes
Les évolutions considérées pour les dépenses de santé cor-respondent
> 25
à celles observées depuis 2006, et intègrent
donc les économies réalisées par le passé.
Cette hypothèse suppose que les effets constatés peuvent être
reproduits sans effet d’essoufflement mis à part une stabilisation
du prix des médicaments après près de 15 ans de baisse continue.
Source : Analyse jalma

28. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
> 26

29. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Vers
une déflation
administrée
des dépenses
de santé
> 27

30. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Un ONDAM en croissance de 2 % conduit
hors gains massifs de productivité à une baisse
des dépenses de santé de 10 à 15 % en dix ans
Le programme de stabilité 2014-2017 du ministère des
finances prévoit une limitation de l’ONDAM à 2 % par an sur
la période 2015-2017.
Selon nos projections les plus optimistes, cette augmentation
contrainte administrativement de 2 % par an entraine une baisse
programmée de la prise en charge publique de la santé des
Français.
> 28
• L’augmentation naturelle des dépenses de santé, tirée
par le vieillissement et l’augmentation des maladies chro-niques,
est de l’ordre de 4 % par an.
• Sur la période 2006/2013, les gains de productivité réali-sés
par l’Assurance Maladie ont permis de limiter cette
augmentation à environ 3 %.
• Une limitation à 2 % des dépenses de l’Assurance
Maladie dans les années à venir ne peut, sur la base des
tendances passées, être atteinte que par des dérembour-sements
massifs ou par une baisse en termes réels des
dépenses, et donc de la qualité des soins.
• Compte tenu de l’absence de toute mesure de dérem-boursement,
c’est vers une remise en cause du système
de santé sous sa forme actuelle que l’on se dirige.
Un ONDAM en croissance durable limitée à 2 %
s’apparente de fait à un choix de société dont l’am-pleur
réelle est fonction de la capacité du système
de santé à réaliser des gains de productivité.

31. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Les leviers de gains de productivité utilisés
par le passé seront difficiles à reproduire dans
les années à venir
Depuis plusieurs années, les lois de financement de la
Sécurité sociale mettent en place des mesures essentielle-ment
> 29
orientées vers 2 axes de gains :
• Des gains de productivité passant essentiellement par
l’optimisation de la dépense hospitalière et le développe-ment
des soins en ambulatoire.
• Une forte pression sur les tarifs des produits de santé,
essentiellement des médicaments, et sur la rémunération
des professionnels de santé.
Aucune stratégie alternative n’est proposée dans
la LFSS 2015 en relais de ces approches désormais
matures et à l’efficacité déclinante.

32. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
“Le virage ambulatoire” ne permet pas des gains
de productivité à court terme
L’Assurance Maladie met en
place des actions pour per-mettre
> 30
la réduction des
durées moyennes de séjour
à l’hôpital.
Depuis 2011, la CNAMTS a mis
en place le programme PRADO
qui a depuis lors prouvé son
efficacité.
Ce programme permet d’ac-compagner
la baisse naturelle
de la durée de séjour en
France : -10 % entre 2004 et
2011 selon les données du
PMSI.
La plupart des établisse-ments
n’ont cependant pas
une activité assez forte
pour dégager de réelles
économies associées à la
pratique de l’ambulatoire.
• Comme le rappelle la Cour
des Comptes dans son rap-port
de 2013, la création d’un
nouveau service de chirurgie
ambulatoire implique l’affecta-tion
d’une équipe spécifique
et, pour de petites structures,
le service ne présente souvent
pas une activité suffisante
pour équilibrer les charges.
• Les économies réelles liées
au virage ambulatoire ne peu-vent
donc se réaliser que via
une mutualisation d’établisse-ments
impliquant la fermeture
des plus petites structures.
Le modèle économique du virage à l’ambulatoire,
quelle que soit sa pertinence, n’est donc porteur de
gains de productivités réels que dans le cadre d’une
restructuration globale du secteur hospitalier qui passe
par la fermeture de nombreuses structures de taille
insuffisante qui n’est clairement pas à l’ordre du jour.

33. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
L’industrie du médicament est depuis 20 ans
le principal contributeur du système de santé en
termes de gains de productivité
Evolution des prix publics des médicaments depuis 1980
150
125
100
75
50
25
77,6
99,4 100,0 103,2 104,1 97,8 86,3 84,6 81,9 85,4
Le médicament est le premier
contributeur à la maîtrise des
dépenses de santé en France.
Entre 1990 et 2012, les prix publics
des médicaments remboursa-bles
> 31
ont diminué de 27,9 %,
alors que dans le même temps,
l’inflation était de 46,1 %.
Conséquence directe, selon le
NHS, en 2010, les médica-ments
princeps étaient 50 %
plus chers en Allemagne qu’en
France.
Le PLFSS reproduit les mêmes
mesures de réduction des
dépenses en termes de médi-caments
que les années précé-dentes
basées sur le dévelop-pement
des génériques et la
baisse des prix des princeps.
Le PLFSS pour 2015 prévoit une
économie de plus d’un milliard
d’euros sur les produits de santé,
sur 3,2 milliards au total dont 550
millions sur la baisse des prix des
princeps et 435 millions sur la
promotion des génériques.
0
Indice des prix publics des médicaments
Indice du coût de la vie
175
1980
1985 1990 1995 2000 2005 2010 2011 2012 2013
54,4
86,0
100,0
111,6
118,5
130,4
140,5 143,5 146,3
177,6
Source : Etude Leem (2013), étude du NHS (2012) reprise dans le rapport d’activité du CEPS pour 2013

34. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
La pression sur le prix des médicaments
a aujourd’hui atteint ses limites
La baisse des prix des médicaments s’accompagne d’une
taxation des laboratoires de plus en plus forte, qui fait de
cette industrie une véritable vache à lait du système de
santé.
Au-delà, la stratégie de diminution des prix des médicaments
semble difficile à maintenir sur le long terme.
La baisse des prix constatée ces dernières années a été largement
favorisée par un génériquage de molécules phares arrivées en fin
de brevet mais aussi par une innovation thérapeutique faible.
Outre le fait que les prix des molécules anciennes ont atteint
un plancher par rapport aux standards internationaux, cette
stratégie se heurte aux réalités de l’industrie, qui entre dans
un nouveau cycle d’innovations.
Le meilleur exemple est la révolution thérapeutique en cours dans
le traitement de l’hépatite C avec l’apparition de nouveaux traite-ments
> 32
révolutionnaires au coût très élevé dont la généralisation
gommerait l’ensemble des gains réalisés sur des molécules plus
matures.
Pour maintenir à terme une baisse des prix du médi-cament
conforme aux tendances passées, il faudrait
passer d’une politique de baisse des prix à une
restriction de l’accès à l’innovation, beaucoup plus
difficile à défendre sur un plan sociétal.

35. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
La baisse du pouvoir d’achat du corps médical
a également atteint ses limites
Les honoraires de médecins sont le poste de dépenses
médicales qui a le plus faiblement augmenté depuis dix ans
en dehors du médicament.
Cette politique de limitation du pouvoir d’achat des médecins a
déjà des conséquences concrètes en termes de délais d’accès à
des soins spécialisés dont le meilleur exemple est l’ophtalmologie
où l’attente moyenne pour une consultation peut atteindre plus
d’un an, 15 % des praticiens ne pouvant recevoir de nouveaux
patients dans l’année.
Ces conséquences pourraient considérablement s’amplifier avec
la tendance observée chez les médecins généralistes à s’orienter
vers des exercices particuliers dont les honoraires ne sont pas
encadrés.
> 33
La limitation de la rémunération des médecins pour-rait
ainsi accentuer les difficultés d’accès aux soins
et limiter la capacité du système de santé à endiguer
les maladies chroniques et faire face aux effets du
vieillissement.
Source : enquête auprès de 2.643 ophtalmologues entre le 15 octobre 2013 et le 30 janvier 2014
de Yssup Research

36. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
Le développement des logiques de paiement à la
performance est un relais de gains de productivité
encore en devenir
La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP),
utilisée depuis 2012, est un mécanisme incitatif permettant
de rémunérer les médecins au vu d’indicateurs de la qualité
de la pratique médicale.
Dans son rapport de juin 2014, la cour des Comptes déplore
cependant l’aspect optionnel de la ROSP ainsi que l’absence de
conséquences négatives en cas de non réalisation des objectifs.
Elle estime que ces indicateurs n’ont eu que des résultats “contrastés”
sur la prévention, objectif pourtant aujourd’hui crucial dans une vision
de long terme de maîtrise des dépenses.
Le CEPS n’a pas encore développé, à l’instar d’autres pays, avec
les laboratoires pharmaceutiques, les prestataires de services et
les fabricants de dispositifs médicaux, des contrats à la perfor-mance
> 34
dont la rémunération dépend des économies de long terme
attendues, qui pourraient permettre de créer un véritable espace
de collaboration entre les différents acteurs.
Les logiques de paiement à la performance ne pourront
en tout état de cause produire des effets en termes de
productivité du système et de maîtrise des dépenses
qu’à long terme.

37. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
La pertinence de l’ONDAM en tant qu’indicateur,
doit elle-même être remise en cause
Cet indicateur est aujourd’hui largement critiqué.
Depuis 2010, l’ONDAM est sous-exécuté et ne permet donc pas
d’orienter de façon efficace le pilotage des dépenses publiques.
Le caractère annuel de l’ONDAM interdit les investissements
nécessaires aux économies à long terme, notamment sur
les maladies chroniques.
Les principales conséquences des maladies chroniques s’obser-vant
> 35
sur le long terme, la pertinence économique des investisse-ments
en termes de prévention doit s’appréhender sur plusieurs
années voire sur la vie entière du malade.
Ainsi, la stabilisation d’un diabétique adhérent au programme
SOPHIA de la CNAMTS ne permet pas seulement d’économiser
des dépenses de médicaments sur une année, elle permet surtout
d’éviter les complications macro ou micro-vasculaires très oné-reuses
qui découlent de sa maladie ainsi que les conséquences
sur sa future productivité notamment en termes d’arrêt de travail
et d’invalidité.
La fixation d’un objectif annuel des dépenses de
santé empêche de mettre en oeuvre une vision à long
terme et incite à mettre en place des mesures d’éco-nomies
à court terme déconnectées des véritables
enjeux de santé publique.

38. Observatoire du financement de la santé en France
Édition 2014
La mise en place d’une nouvelle façon d’évaluer
les stratégies de santé paraît inéluctable
En plus de l’ONDAM, l’évaluation des actions de gestion du
risque doit passer par une étude prospective des retombées
économiques à long terme, ce qui permettrait :
• De justifier les investissements nécessaires dans les nou-velles
> 36
technologies de santé et la médecine prédictive qui
sont aujourd’hui de véritables relais de croissance potentiels
pour l’économie française.
Par exemple, le soutien à l’investissement dans des solu-tions
de télémédecine nécessite un engagement des pou-voirs
publics et pourrait à long terme permettre de mainte-nir
l’accès aux soins.
• D’engager l’ensemble des acteurs que ce soient les labo-ratoires
pharmaceutiques, les prestataires de soins à domi-cile,
les fabricants de dispositifs médicaux, les médecins et
les assureurs privés dans une démarche de paiement à la
performance passant par un partage de bonnes pratiques
dans un but commun de gestion du risque et d’économies
sur le long terme.
La mise en place d’un nouvel indicateur prenant en
compte les dépenses des dix ou vingt prochaines
années semble donc nécessaire en prenant exemple
sur l’assurance privée qui ne pilote pas ses résultats
simplement sur une adéquation des dépenses et
des recettes sur l’année en cours mais aussi sur la
projection des versements futurs auxquels elle s’est
engagée.

40. j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y
Ce qu’il faut retenir
Les politiques de limitation des dépenses de santé au coeur de la
Loi de Financement de la Sécurité sociale pour 2015 conduisent à
une baisse de la prise en charge publique de la santé des Français
qui pourrait atteindre 15 % sur dix ans.
Cette baisse peut se traduire soit par une vague de dérembourse-ments
soit plus probablement par une dégradation inexorable de la
qualité des soins et de leur accessibilité.
Les principaux leviers de gains de productivité mis en avant
pour faire face à cette réalité sont clairement insuffisants.
• L’optimisation des dépenses hospitalières et le virage
ambulatoire impliquent une restructuration profonde de l’hô-pital
qui n’est pas à l’ordre du jour.
• La pression continuelle sur les prix des médicaments à
clairement atteint ses limites.
• La baisse continue du pouvoir d’achat du corps médical
risque de mener à une pénurie de soins, cette tendance étant
déjà largement engagée dans certaines spécialités.
L’ONDAM, indicateur annuel de pilotage des dépenses, qui privilégie
les actions à court terme par rapport à la réflexion sur le long terme,
n’est plus adapté.
Il est donc impératif de mettre en place un indicateur de pilo-tage
de long terme qui permettrait de justifier des investisse-ments
tels que :
• Le développement de nouvelles technologies de santé qui
permettraient de maintenir l’accès aux soins.
• La création de contrats de paiement à la performance per-mettant
d’impliquer l’ensemble des acteurs du secteur de la
santé dans une vision commune de gestion du risque.
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