El documento describe una revisión que evalúa si la combinación de terapia psicológica y tratamiento farmacológico es más efectiva para el trastorno de estrés postraumático (TEPT) que cualquiera de estas intervenciones por separado. La revisión incluyó cuatro estudios con un total de 124 participantes. Los estudios compararon tratamientos combinados versus farmacológicos o psicológicos por separado. Sin embargo, los datos sobre síntomas de TEPT de solo dos estudios no pudieron combinarse, por lo que no hubo

1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y TERAPIA PSICOLÓGICA
COMBINADOS PARA EL TRASTORNO DE ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO (TEPT)
RESUMEN
Antecedentes
El TEPT es un trastorno de ansiedad relacionado con la exposición a un trauma psicológico
severo. Los síntomas incluyen reviviscencia del evento, evasión y excitación así como
sufrimiento y deterioro como resultado de estos síntomas.
Las guías indican que la combinación de terapia psicológica y tratamiento farmacológico
puede mejorar la respuesta al tratamiento, especialmente en los pacientes con TEPT más
severo o en los que no han respondido a ninguna de las intervenciones por separado.
Objetivos
Evaluar si la combinación de terapia psicológica y tratamiento farmacológico proporciona
un tratamiento más eficaz para el TEPT que cualquiera de estas intervenciones
administradas por separado.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en los Registros Especializados de Ensayos Controlados del Grupo
Cochrane CCDAN (CCDANCTR-Studies y CCDANCTR-References) hasta junio de 2010.
También se examinó la sección de referencias de los estudios incluidos y varios resúmenes
de congresos.
Criterios de selección
Se incluyó a pacientes de cualquier edad o sexo, con TEPT crónico o de aparición reciente
como resultado de cualquier tipo de evento relevante a los criterios de diagnóstico. Se
incluyó una combinación de cualquier terapia psicológica y tratamiento farmacológico y se
la comparó con lista de espera, placebo, tratamiento estándar o cualquier intervención sola.
La medida de resultado primaria fue el cambio en la gravedad total de los síntomas del
TEPT. Otras medidas de resultado incluyeron cambios en el funcionamiento, depresión y
síntomas de ansiedad, intentos de suicidio, uso de sustancias, abandonos y costes.
Obtención y análisis de los datos
Dos o tres revisores seleccionaron los ensayos, evaluaron su "riesgo de sesgo" y extrajeron
los datos del ensayo y los datos de resultado de forma independiente. Para el metanálisis se
utilizó un modelo de efectos fijos. El riesgo relativo se utilizó para resumir los resultados
dicotómicos y la diferencia de medias y la diferencia de medias estandarizada se utilizaron
para resumir las medidas continuas.
Resultados principales

2. Cuatro ensayos fueron elegibles para su inclusión, uno de ellos (n =24) se realizó en niños y
adolescentes. Todos usaron un ISRS y exposición prolongada o una intervención cognitivo-conductual.
Dos ensayos compararon el tratamiento combinado con el tratamiento
farmacológico y dos compararon el tratamiento combinado con el tratamiento psicológico.
Sólo dos ensayos informaron una puntuación total de los síntomas del TEPT y dichos datos
no pudieron ser combinados. No hubo pruebas sólidas para mostrar si hubo diferencias
entre el grupo que recibió intervenciones combinadas en comparación con el grupo que
recibió terapia psicológica (diferencia de medias 2,44; IC del 95%: -2,87; 7,35 un estudio, n
= 65) o tratamiento farmacológico (diferencia de medias -4,70, IC del 95%: -10,84 a 1,44;
un estudio, n = 25). Los revisores no informaron ninguna diferencia significativa entre los
grupos de intervención combinada o simple en los otros dos estudios. Hubo muy pocos
datos informados en cuanto a otras medidas de resultado, y en ningún caso se informaron
diferencias significativas.
Conclusiones de los autores
No hay pruebas disponibles suficientes para apoyar o refutar la efectividad de la terapia
psicológica y el tratamiento farmacológico combinados en comparación con cualquiera de
estas intervenciones por separado. Se necesitan urgentemente amplios ensayos controlados
con asignación aleatoria adicionales.
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Tratamiento farmacológico y terapia psicológica combinados para el trastorno de
estrés postraumático (TEPT)
El TEPT es un trastorno de ansiedad potencialmente invalidante desencadenado por la
exposición a una experiencia traumática como un evento interpersonal semejante al abuso
físico o sexual, la exposición a catástrofes o accidentes, guerras o ser testigo de un evento
traumático. Existen tres grupos principales de síntomas: en primer lugar, los relacionados
con la reviviscencia del evento; en segundo lugar, los relacionados con la evasión y la
excitación; y en tercer lugar, el sufrimiento y deterioro causados por los dos primeros
grupos de síntomas.
Tanto la terapia psicológica como el tratamiento farmacológico se han usado para tratar el
TEPT y las guías indican que una combinación de ambos puede significar que los pacientes
se recuperen del TEPT más eficazmente. En esta revisión, se incluyeron cuatro ensayos con
124 participantes. Uno de estos ensayos (n =24) se realizó en niños y adolescentes. Todos
los ensayos usaron ISRS y exposición prolongada o una intervención cognitivo-conductual.
Sólo dos ensayos informaron sobre los síntomas totales del TEPT aunque los datos no
pudieron combinarse.
En esta revisión, hay muy pocos estudios para poder establecer conclusiones acerca de si
una combinación de terapia psicológica y tratamiento farmacológico da lugar a mejores
resultados para los pacientes que cualquiera de estos tratamientos por separado.
ANTECEDENTES

3. Descripción de la condición
El TEPT es un trastorno de ansiedad relacionado con la exposición a un trauma psicológico
severo. El TEPT fue puesto en conocimiento público por primera vez por los veteranos de
guerra. Se reconoció formalmente como un trastorno clínico en 1980, cuando su
descripción y criterios de diagnóstico fueron especificados en el Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders Version III (Versión III del Manual de Diagnóstico y
Estadística de los Trastornos Mentales) (DSM-III) (APA 1980). El trastorno es el único en
psiquiatría que cumple el requisito de un estímulo externo, la experiencia traumática, que
luego da lugar a los síntomas del TEPT. La reviviscencia del evento es común a los dos
principales sistemas de diagnóstico (DSM e ICD) al igual que la evasión y la excitación. En
el DSM, también es necesario el sufrimiento y el deterioro (Lopez-Ibor 2002). El DSM es
más estricto en su definición del TEPT. Se ha argumentado que estas reglas de decisión
clínica para el diagnóstico del TEPT pueden ser demasiado restrictivas y no lograr
reconocer la morbilidad y el deterioro asociado del funcionamiento informado comúnmente
por los individuos con síntomas subumbral, en particular los pacientes que los
experimentan durante un período de tiempo prolongado (Mylle 2004). Para considerar esta
limitación, el DSM ha propuesto diversas modificaciones, como el Trastorno de Estrés
Extremo, No Especificado (TEENE), que se describe bajo las “características asociadas”
del TEPT. El TEENE incluye síntomas relacionados con la desregulación del afecto, la
atención y la conciencia (p.ej. disociación), trastornos en la autopercepción, las relaciones
con las demás personas, somatización y alteraciones en los sistemas de significado.
Finalmente, el TEPT se ha diferenciado del Trastorno de Estrés Agudo (TEA) (otra
modificación del DSM desde la introducción del TEPT) en que los síntomas de
reviviscencia angustiosa, evasión y excitación se informan en el plazo de dos días a cuatro
semanas desde la experiencia del trauma, aunque persisten durante no más de cuatro
semanas. Por este motivo, ahora se recomienda no considerar el tratamiento del TEPT hasta
después de cuatro semanas del primer informe de los síntomas (Ballenger 2004).
La prevalencia de vida calculada del TEPT en las muestras de la comunidad varía entre
cinco y diez por ciento (ACPMH 2007). Afecta a las mujeres más que a los hombres. El
TEPT en los hombres está relacionado más comúnmente con la exposición a las guerras, y
en las mujeres está relacionado más comúnmente con el abuso sexual y otras formas de
violencia interpersonal (Kessler 1995). Las razones de las tasas más altas en las mujeres no
se comprenden completamente pero pueden estar relacionadas con el tipo de trauma, la
edad más temprana de la exposición al trauma, percepciones más fuertes de la amenaza y la
pérdida del control y reacciones biológicas al trauma, para nombrar algunas (Olff 2007).
Por otro lado, las diferencias entre los sexos se han observado para los sistemas de
diagnóstico del ICD-10 pero no para los del DSM-IV (APA 1994), debido al diferente aval
de los síntomas por hombres y mujeres, y la diferente configuración de los síntomas en
cada sistema de diagnóstico (Peters 2006). Hay algunas pruebas sobre la vulnerabilidad
genética al TEPT (Yehuda 1999). El pronóstico a menudo es deficiente, y hasta un tercio de
los pacientes no se recuperan después de muchos años (Kessler 1995).
Descripción de la intervención
Intervenciones psicológicas

4. Los tratamientos para el TEPT se centraron sobre todo en intervenciones psicológicas en
los años inmediatamente posteriores a su reconocimiento formal. Los médicos de esta
orientación afirmaron que el alivio de los síntomas del TEPT logrados con las
intervenciones farmacológicas fue superficial en el mejor de los casos, y en el peor de los
casos, podría obstaculizar la resolución total del trauma. También sugirieron que promovió
el abandono temprano de los pacientes de su tratamiento psicológico a más largo plazo
(Friedman 1988).
Intervenciones farmacológicas
Inicialmente, las intervenciones farmacológicas, como los antidepresivos tricíclicos (ATC)
y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), se consideraron sólo como un
complemento de la psicoterapia a largo plazo, generalmente para tratar los síntomas de la
depresión concomitante experimentada por los pacientes con TEPT (Boehnlein 1985).
Alrededor del año 1992, esta posición había cambiado considerablemente. Se afirmó que el
tratamiento efectivo del TEPT a menudo requería el uso de intervenciones farmacológicas,
aunque el conocimiento de los médicos sobre la eficacia de estos tratamientos en general
era limitado (Davidson 1992). Los antidepresivos, en particular los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS), han sido la intervención farmacológica utilizada
más comúnmente (Davidson 1999; Davidson 2000). Aunque existen pocos ECAs, también
se utilizan fármacos antipsicóticos, con mayor frecuencia en el caso de los pacientes que no
responden adecuadamente a los antidepresivos y a la psicoterapia (Hamner 2005).
De qué manera podría funcionar la intervención
Las intervenciones psicológicas se basan en teorías de procesamiento cognitivo que
sostienen que no es la naturaleza del evento per se lo que afecta el funcionamiento
psicológico posterior, sino la evaluación del individuo del evento y la importancia que le
atribuyen (p.ej., Foa 1989; Creamer 1992). El TCC centrado en el trauma, incluidas las
formas de exposición, surgió de las teorías de procesamiento cognitivo y ahora es un
tratamiento recomendado para el tratamiento clínico del TEPT (ACPMH 2007).
El tratamiento farmacológico puede funcionar mediante la corrección de los desajustes en
los neurotransmisores que desempeñan una función en la causa o el mantenimiento de los
síntomas del TEPT (Stein 2000).
La combinación de las dos intervenciones puede mejorar aún más los resultados del
tratamiento, en particular en los pacientes con enfermedades concomitantes, y el
tratamiento farmacológico hace que la terapia de exposición sea más tolerable (Marshall
2000).
Por qué es importante realizar esta revisión
La opinión clínica de los expertos sobre el tratamiento del TEPT se ha examinado
considerablemente durante los últimos seis años.
Una declaración de consenso sobre el tratamiento del TEPT en 2000 recomendó la
psicoterapia (terapia de exposición, entrenamiento de inoculación de estrés y terapia
cognitiva) para el TEPT leve y una combinación de psicoterapia y tratamiento
farmacológico para los casos moderados a severos de este trastorno (Ballenger 2000). Las

5. recomendaciones realizadas en la actualización más reciente de esta declaración se centran
en el uso temprano de ISRSs y TCC dentro del plazo de tres a cuatro semanas desde la
presentación de una sintomatología considerable y persistente del TEPT. Esta declaración
revisada informó que el tratamiento para el TEPT crónico puede ser más efectivo a más
largo plazo cuando se incluyen tanto ISRSs como TCC en el plan de tratamiento (Ballenger
2004) .
Se han realizado varias revisiones sistemáticas acerca de las intervenciones psicológicas
para la prevención y el tratamiento del TEPT. Ni las intervenciones con sesiones simples
(Rose 2002) ni con sesiones múltiples (Roberts 2009) se recomendaron como
intervenciones para prevenir el TEPT. Bisson 2007, en una revisión sistemática Cochrane,
estableció la conclusión de que el tratamiento cognitivo-conductual (TCC) centrado en el
trauma, como terapia individual o grupal, la desensibilización y reprocesamiento del
movimiento ocular (DRMO) y el tratamiento del estrés fueron efectivos para reducir los
síntomas del TEPT. Estas revisiones se realizaron en adultos; un protocolo Cochrane
(Gillies 2007) procura examinar la efectividad de las intervenciones psicológicas para
prevenir y tratar el TEPT en niños y adolescentes.
Una revisión Cochrane sobre el tratamiento farmacológico en adultos con TEPT estableció
la conclusión de que el tratamiento farmacológico puede ser efectivo para el tratamiento de
los síntomas, y que los ISRSs debe ser los agentes de primera línea para este trastorno
(Stein 2006).
Aunque los tratamientos combinados para el TEPT son recomendados por la opinión
clínica de los expertos como potencialmente efectivos, se necesita una revisión sistemática
de la bibliografía para evaluar y reunir las pruebas sobre este hecho. Esta revisión también
se agrega al programa de revisiones Cochrane sobre la prevención y el tratamiento del
TEPT.
OBJETIVOS
El propósito de esta evaluación era evaluar:
1. si la combinación de terapia psicológica y tratamiento farmacológico proporciona un
tratamiento más eficaz para el TEPT que cualquiera de estas intervenciones administradas
por separado
2. si el tratamiento combinado es tolerable para los pacientes con diagnóstico de TEPT.
MÉTODOS
Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos controlados con asignación aleatoria. Se habrían incluido ensayos
controlados con asignación al azar por grupos y estudios cruzados (crossover), pero no se
identificó ninguno. No se incluyeron los ensayos con asignación cuasialeatoria.

6. Tipos de participantes
Pacientes de cualquier edad o sexo con un diagnóstico primario de TEPT, realizado por un
médico mediante una entrevista estructurada o semi estructurada basada en el DSM (APA
1994) o la ICD (OMS 1992). También se incluyó a participantes con síntomas subclínicos.
Los síntomas subclínicos se definieron como al menos un síntoma de cada uno de los tres
grupos de síntomas (reviviscencia, evasión, excitación) o cualquier definición aceptable
adoptada por el revisor. Las definiciones se describieron y anotaron en "Características de
los estudios incluidos". No se incluyeron los ensayos de intervenciones para los pacientes
con TEA.
Se incluyeron pacientes con TEPT crónico (> 2 años o según lo definido por el revisor) y
de aparición reciente (< 2 años o según lo definido por el revisor) con cualquier duración de
la enfermedad sin tratar, y de cualquier gravedad (generalmente según lo definido por el
revisor como una puntuación en una escala de TEPT), como resultado de cualquier tipo de
evento relevante a los criterios de diagnóstico, que incluye y agrupado de acuerdo a: 1.
eventos interpersonales; 2. catástrofes o accidentes; 3. guerras; y 4. y ser testigo de un
evento. También se incluyó a pacientes con comorbilidad psiquiátrica, con excepción de las
enfermedades psicóticas. Estos aspectos de la población se registraron debido a su efecto
potencial sobre el resultado del tratamiento.
Tipos de intervenciones
Intervención
Se incluyó la combinación de cualquier tipo de tratamiento farmacológico y cualquier tipo
de terapia psicológica, incluidas las terapias individuales y grupales. Las categorías del
tratamiento farmacológico incluyen ISRSs, IRSNs, antidepresivos tricíclicos, medicación
ansiolítica, estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos atípicos y otros. Las
categorías de la terapia psicológica comprenden los abordajes cognitivos y conductuales
(incluida la terapia de exposición y el TCC centrado en el trauma), la desensibilización y
reprocesamiento del movimiento ocular (DRMO), el tratamiento interpersonal, la
orientación de apoyo y los tratamientos psicodinámicos.
Condiciones de control
1. Control con lista de espera
2. Tratamiento farmacológico con placebo (que puede usarse conjuntamente con terapia
psicológica)
3. Tratamiento estándar
4. Tratamiento farmacológico solo
5. Terapia psicológica sola
Se excluyeron los ensayos que combinaban dos intervenciones farmacológicas dentro de un
ensayo o dos terapias psicológicas dentro de un ensayo. También se excluyeron los ensayos
donde el tratamiento combinado era la atención habitual y terapia psicológica o tratamiento
farmacológico.
Comparaciones principales
Las principales comparaciones realizadas incluyeron:

7. 1. Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus control con lista de
espera;
2. Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus tratamiento
farmacológico con placebo;
3. Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus tratamiento estándar;
4. Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus tratamiento
farmacológico solo;
5. Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus terapia psicológica
sola
Los metanálisis separados se realizaron para los niños/adolescentes mediante estas
comparaciones.
En las versiones futuras de esta revisión, se prevé la reducción del número de
comparaciones y resultados debido al gran número de análisis como resultado de los
mismos (que aumentan las probabilidades de hallazgos falsos). En la actualización, sólo se
incluirán las siguientes comparaciones:
 Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus tratamiento
farmacológico solo
 Intervención psicológica y farmacológica combinadas versus terapia psicológica
sola
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales
1. Cambio desde el inicio hasta final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de la
gravedad de los síntomas del TEPT mediante escalas válidas y fiables calificadas por el
médico (p.ej. La Clinician-Administered PTSD Scale [Escala del TEPT Administrada por
el Médico], CAPs, Blake 1990; la Short PTSD Rating Interview [Entrevista Breve de
Clasificación del TEPT], SPRINT [Davidson 2001])
2. Número de retiros debidos a eventos adversos (número de eventos)
Medidas de resultado secundarias
1. Cambio desde el inicio hasta el final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de
la gravedad de los síntomas del TEPT mediante escalas válidas y fiables autocalificadas
(p.ej. La Child PTSD Rating Scale [Escala de Calificación del TEPT para Niños], CPSS,
Foa 2001)
2. Cambio (o final del estudio) en las puntuaciones del Funcionamiento Global mediante
escalas válidas y fiables (p.ej. La puntuación Global Assessment of Functioning
[Evaluación Global del Funcionamiento], GAF APA 1994)

8. 3. Cambio desde el inicio hasta el final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de
la depresión/ansiedad concomitante mediante escalas válidas y fiables (a) calificadas por el
médico y (b) autocalificadas (p.ej. el Beck Depression Inventory Beck 1961 [Inventario de
Depresión Beck de Beck 1961]; El State Trait Anxiety Inventory Spielberger 1970
[Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spielberger 1970])
4. Cambio desde el inicio hasta el final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de
las ideas de suicidio mediante escalas válidas y fiables (p.ej. La Scale for Suicidal Ideation
[Escala para las Ideas de Suicidio], SSI, Beck 1979)
5. Intento de suicidio (informado en número de eventos)
6. Uso de sustancias concomitantes (informado en número de eventos o en escalas válidas y
fiables) (p.ej. Penn Alcohol Craving Scale Flannery 1999 [Escala Penn de Deseo
Compulsivo de Alcohol de Flannery 1999])
7. Funcionamiento profesional y social (en número de eventos p.ej. el retorno al trabajo a
tiempo completo o en escalas válidas y fiables p.ej. La Work and Social Adjustment Scale
[Escala de Trabajo y Ajuste Social], Mundt 2002)
8. Calidad de vida mediante escalas válidas y fiables (p.ej. La Quality of Life Scale [Escala
de la Calidad de Vida] Burckhardt 2003)
9. Costes del tratamiento
Aunque originalmente se enumeró como una medida de resultado primaria en el protocolo
de esta revisión, las puntuaciones del Funcionamiento Global y las puntuaciones
autocalificadas del TEPT se trasladaron a las medidas de resultado secundarias de la
revisión. El número de abandonos debido a los eventos adversos se trasladó a las medidas
de resultado primarias de acuerdo al Manual Cochrane (Higgins 2008).
Del mismo modo que con las comparaciones, se prevé que en las actualizaciones futuras se
reducirá el número de resultados para disminuir la probabilidad de análisis múltiples que
generen resultados falsos. Las medidas de resultado estarán limitadas a:
1. Cambio desde el inicio hasta el final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de
la gravedad de los síntomas del TEPT (escalas de calificación fiables, validadas,
estandarizadas y calificadas por el médico)
2. Cambio desde el inicio hasta el final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de
la gravedad de los síntomas del TEPT (escalas de calificación fiables, validadas,
estandarizadas y autocalificadas)
3. Cambio (o final del estudio) en las puntuaciones del Funcionamiento Global (escalas de
calificación fiables, validadas y estandarizadas)
4. Cambio desde el inicio hasta el final del estudio (o puntuaciones al final del estudio) de
la depresión/ansiedad concomitante (escalas de calificación fiables, validadas y
estandarizadas)
5. Número de retiros debidos a eventos adversos (número de eventos)
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en
inglés de esta revisión.

9. Resumen de los resultados principales
Se incluyeron cuatro ensayos en la revisión, uno con niños y adolescentes (N=24) y tres
con participantes adultos (N=100).
Ya que hubo pocos ensayos, y muy pocos datos incluidos en la revisión, es difícil
establecer conclusiones definitivas. En general no hay pruebas suficientes para evaluar si
una combinación de tratamiento farmacológico y psicoterapia es más efectiva para el
tratamiento del TEPT que cualquiera de estas intervenciones por separado. En cuanto a la
gravedad de los síntomas del TEPT como una medida de resultado, no pudo realizarse el
agrupamiento de los datos, aunque cada ensayo solo pareció sugerir que no hubo ningún
beneficio del tratamiento combinado. Se pudo realizar el agrupamiento de los resultados de
la depresión y la ansiedad, aunque nuevamente no hubo ningún beneficio del tratamiento
combinado. Ningún ensayo informó sobre los resultados adversos, y mientras tres de los
cuatro ensayos incluidos informaron los abandonos, los resultados fueron heterogéneos, con
abandonos que variaron según el tipo de intervención de cada estudio (por ejemplo, hubo
menos abandonos en el brazo de tratamiento combinado en Cohen 2007, en el brazo de
tratamiento con ISRSs solos en Rothbaum 2006, y en el único grupo de tratamiento
psicológico en Simon 2008).
A falta de pruebas, no está claro si los tratamientos combinados proporcionan alguna
ventaja sobre una modalidad sola. Un abordaje clínicamente apropiado para todos los
grupos etarios quizá sea comenzar el tratamiento con una única modalidad, antes de que se
pongan a prueba abordajes más intensos. En vista de la controversia sobre el uso de ISRSs
en niños y adolescentes (Hammad 2006), comenzar el tratamiento con un tratamiento
psicológico puede ser el abordaje preferido. El agregado de medicación debe ser cauteloso
y bien vigilado para este grupo etario (Bridge 2007).
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
Con tan pocos ensayos y datos disponibles para la revisión, hay una escasez de información
disponible acerca de la efectividad de las intervenciones combinadas para el TEPT. Una
debilidad principal en los ensayos incluidos fue la falta de medición o de informe de las
puntuaciones de los resultados de los síntomas totales del TEPT. Los síntomas del TEPT
sólo se midieron con herramientas calificadas por el médico, y las medidas de resultado
funcionales no se informaron en ningún caso. Los eventos adversos no se midieron,
incluidos los comportamientos relacionados con el suicidio, ni tampoco el uso de sustancias
concomitantes, que se consideran una condición concomitante importante y común del
TEPT.
Las variantes del TCC y la terapia de exposición se usaron en todos los ensayos incluidos, y
los únicos fármacos estudiados fueron la sertralina y la paroxetina. Las poblaciones de
estudio variaron en cada ensayo, aunque la violencia sexual y física fueron los eventos
traumáticos ocasionados más comunes. No hubo ningún ensayo que se centrara en el
trauma relacionado con la guerra, los accidentes o las catástrofes. Los ensayos incluidos se
centraron predominantemente en participantes con síntomas de TEPT crónico. Sólo un
ensayo incluyó a participantes que reunían los requisitos para la inclusión debido a que
presentaban síntomas de TEPT, aunque los revisores consideraron que este hecho era

10. equivalente al diagnóstico. No se encontró ningún ensayo para la inclusión en la revisión
que describiera que los participantes presentaban síntomas subclínicos.
No hubo datos sobre los resultados a largo plazo.
Calidad de la evidencia
Hubo pocos ensayos incluidos y variaron en tamaño desde 10 a 65 participantes. La calidad
de los ensayos incluidos fue difícil de evaluar debido a la descripción inadecuada de los
detalles metodológicos, que obstaculizó la evaluación de su validez interna. Debe
destacarse la falta de informe de los resultados en detalles suficientes o en un formato
utilizable para el metanálisis. A partir de los datos disponibles, hubo pruebas de asimetría.
Las técnicas metanalíticas con frecuencia enfrentan el problema del manejo de los datos no
paramétricos. Aunque no hay un consenso claro con respecto a la resolución de este tema
estadístico, se observan las limitaciones de nuestro análisis en cuanto a la representación de
los datos asimétricos. La consistencia de los resultados no puede evaluarse debido al
número pequeño de ensayos y a la ausencia de datos utilizables.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Muchos de los objetivos de la revisión no pudieron considerarse debido al número limitado
de ensayos incluidos y a la ausencia de datos utilizables. El equipo de revisión realizó todos
los esfuerzos para ubicar todos los ensayos publicados y no publicados mediante el
contacto por escrito con los revisores de los estudios incluidos así como en curso, y en cada
caso se intentó obtener datos adicionales, en relación tanto con la realización de los ensayos
como con las medidas de resultado. Ya que somos conscientes de varios ensayos en curso
para los cuales todavía no fue posible obtener datos de resultado, la revisión se actualizará
para incluir dichos ensayos publicados posteriormente.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
En una revisión anterior, Marshall 2000 recomendó el uso de los abordajes combinados
para el tratamiento clínico del TEPT, debido a que los síntomas residuales constantes se
observaban con frecuencia en ensayos que utilizaban tratamientos con una modalidad
única. Sin embargo, en la revisión de Marshall no se proporcionaron datos acerca de la
eficacia de los abordajes combinados, debido a la novedad relativa en ese momento de esta
especialidad. Por el contrario, una revisión más reciente (Davis 2006) ha destacado los
riesgos potenciales del tratamiento combinado, y mencionó pruebas de que el tratamiento
farmacológico puede reducir la eficacia de la psicoterapia. Davis apunta hacia la posible
eficacia de los agentes farmacológicos más nuevos que pueden mejorar el efecto de la
psicoterapia debido a su impacto sobre el aprendizaje.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Actualmente no hay pruebas suficientes con respecto a los beneficios y los riesgos
potenciales del tratamiento farmacológico y la psicoterapia combinados para el TEPT en
comparación con cualquiera de las modalidades por separado. Los hallazgos no son para
nada consistentes, se basan en un número pequeño de ensayos y en su mayoría no son

11. representativos de las diversas presentaciones diferentes del TEPT observadas en la
práctica clínica. No hay pruebas suficientes para poder determinar si existe alguna ventaja
del tratamiento combinado sobre una única modalidad sola en pacientes con síntomas
prolongados de TEPT.
Aunque esta revisión no pudo determinar el beneficio de las intervenciones combinadas en
niños y adolescentes específicamente, debido a la controversia acerca del uso de
antidepresivos en este grupo etario, es fundamental hacer un uso prudente de dichos
fármacos y puede elegirse la psicoterapia como el tratamiento de primera línea. También
puede ser que los pacientes que se presentan para el tratamiento en las primeras etapas de la
enfermedad, o los pacientes con síntomas que todavía no cumplen con el umbral completo
para un diagnóstico de TEPT, se beneficien a partir de un ensayo de la psicoterapia en
primera instancia, debido a los resultados de la revisión sistemática Cochrane. Los ensayos
incluidos en esta revisión se relacionan principalmente con el tratamiento de las
poblaciones crónicas sin detalles acerca de las estrategias de intervención ya puestas a
prueba. Sin embargo es posible que si las intervenciones efectivas (aunque sean más
sencillas) se administraran más temprano en el curso de la enfermedad, los resultados serían
más positivos (McGorry 2006).
Implicaciones para la investigación
Se necesita investigación adicional sobre el tratamiento clínico del TEPT, incluidos los
ensayos más amplios que usan (i) mediciones de resultado fiables y clínicamente
significativas, como la remisión del TEPT, (ii) mediciones consistentes de la reducción de
los síntomas del TEPT y (iii) resultados funcionales, incluidos los relacionados con el
funcionamiento social y ocupacional. El impacto del uso de sustancias y las ideas de
suicidio y los resultados relacionados con los mismos deben someterse a evaluación
adicional.
También existe la necesidad de ensayos con poblaciones homogéneas de pacientes, como
las expuestas al trauma relacionado con las guerras y el trauma relacionado con las
catástrofes, además de estudios más amplios con pacientes que experimentaron violencia y
trauma interpersonales. También se necesitan ensayos en poblaciones específicas como los
niños y adolescentes, y serían valiosos los ensayos con participantes con síntomas de TEPT
subumbral o subclínicos.
Debe probarse un abordaje consistente en los modelos de atención gradual, por ejemplo con
medicación introducida de forma posterior al ensayo de una intervención psicológica.
También debe ponerse a prueba un rango de psicoterapias y tratamientos farmacológicos
más nuevos y utilizados comúnmente.
Finalmente, se justifica una mayor atención a los requisitos metodológicos y del informe de
los ECAs, según lo especificado en la declaración CONSORT (Moher 2001) para toda la
investigación futura en esta área