Este documento é um formulário de avaliação de auriculoterapia que coleta informações pessoais e médicas detalhadas de um paciente, incluindo queixa principal, histórico médico, estilo de vida e sintomas em vários sistemas do corpo. O formulário também registra os pontos de acupuntura aplicados em duas consultas e observações sobre a pressão arterial do paciente.

1. AURICULOACUPUNTURA
Data ____/____/____
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Endereço:
Profissão: Est. Civil : Telefone
Queixa Principal:
Tratamento e exames anteriores:
Medicamentos em uso:
Alergia a algum medicamento ou alimento ? ( ) Metal ( ) Esparadrapo
Doenças Pregressas:
Cirurgias:
Histórico (pessoal, familiar, profissional):
Descreva sua rotina diária?
Pratica alguma atividade física regular?
Aparelho Respiratório:
Asma ( ) Tosse ( ) Expectoração ( ) Cor ( ) Aspecto ( ) Sangue ( ) Dispnéia ( ) Bronquite ( ) Pneumonia ( ) Amigdalite ( )
Sinusite ( ) Rinite ( )
Palpitação ( ) Mãos e pés frios ( ) Mãos e pés Quentes ( ) Varizes ( ) Pressão ( )
Descreva sua alimentação:
Apetite: Mastigação: Náusea / Vômito:
Função Intestinal: Fezes: Hemorróidas:
Alimentos não digeridos: Gastrite: Úlcera:
Litíase Biliar: Boca seca: Bebe muita água:
Boca Amarga: Sem sede:
Emoções que mais se identifica: Tristeza ( ) Preocupação ( ) Alegria/Euforia ( ) Raiva ( ) Medo ( )
Sabor que mais se identifica: Picante ( ) Amargo ( ) Doce ( ) Salgado ( ) Ácido ( )
APARELHO GENITO - URINÁRIO
Cor da Urina: Dor: Freqüência: Dor ou peso:
Incontinência: Retenção: Infecções:
Corrimento: Menstruação: Cor:
Coágulo: Duração: Intensidade:

2. TPM: Vida sexual ativa: Gravidez:
Parto: Aborto: Anticoncepcional:
SISTEMA NEVORSO Concentração: Insônia: Horário:
Sensibilidade: Sonhos: Sonolência: Memória:
OUTROS
Cefaléia: Vertigens: Tontura:
Zumbido no ouvido: Transpiração: Audição:
Visão: Ossos: Pele/Pelos:
Cabelos: Unhas: Dores:
Artrite: Artrose: Vícios:
MADEIRA FOGO TERRA METAL ÁGUA
ÓRGÃO Fígado
Coração /CS -
Função
Baço/Pâncreas Pulmão Rim
VÍSCERA Ves. Biliar
Intes. Delg./TA -
Função
Estômago Intes. Grosso Bexiga
SENTIDO Visão Fala Gustação Olfato Audição
TECIDO
Tendões
Músculos
Vaso Tecido conjuntivo Pele e Pelos Osso
EMOÇÃO Raiva Alegria Preocupação Tristeza Medo
PSIQUISMO Reatividade Vitalidade Reflexão Subconsciente Vontade
RUÍDO Grito Riso Canto Choro Gemido
EXCREÇÃO Lágrima Suor Saliva Catarro Urina
ODOR Rançoso Queimado Perfumado Podre Pútrido
COR Verde Vermelho Amarelo Branco Escuro
SABOR Azedo Amargo Adocicado Picante Salgado
CARNE Frango Carneiro Boi Cavalo Porco
*DIREÇÃO Leste Sul Centro Oeste Norte
ESTAÇÃO Primavera Verão Canícula Outono Inverno
CLIMA Vento Calor Umidade Secura Frio
* De acordo com a Localização da China em relação à Linha do Equador, para nós a colocação é inversa.

3. OBS:_____________________________________________________________________________________
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1ª CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Pressão arterial: _____x _____
Pontos aplicados Observações sobre a PA _____________
Objetivos desta aplicação:
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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE
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2ª CONSULTA Data ___/___/_____ Hora: ______ Pressão arterial: _____x _____
Pontos aplicados Observações sobre a PA______________
Resposta clínica do paciente a aplicação anterior:

4. ______________________________________________________________________________________
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Objetivos desta aplicação:
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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A) PACIENTE