Testes diagnósticos

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Processo de decisão clínica que baseia-se, conscientemente ou não, em probabilidade. Os testes são utilizados no diagnóstico clínico, na triagem e na pesquisa.Um teste de diagnóstico é utilizado para determinar a presença ou ausência de uma doença quando um individuo apresenta sinais ou sintomas da doença
Um teste de triagem identifica indivíduos assintomáticos que podem ter a doença
O teste diagnóstico é realizado após um teste de triagem positivo para estabelecer um diagnóstico definitivo

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Testes diagnósticos

  1. 1. Testes Diagnósticos Roberto Medronho Faculdade de Medicina - UFRJ
  2. 2. Processo de decisão clínica que baseia-se, conscientemente ou não, em probabilidade DIAGNÓSTICO Os testes são utilizados no diagnóstico clínico, na triagem e na pesquisa  Um teste de diagnóstico é utilizado para determinar a presença ou ausência de uma doença quando um individuo apresenta sinais ou sintomas da doença  Um teste de triagem identifica indivíduos assintomáticos que podem ter a doença  O teste diagnóstico é realizado após um teste de triagem positivo para estabelecer um diagnóstico definitivo
  3. 3. Uso dos testes diagnósticos na clínica Identificar ou confirmar a presença de doença ou situação relacionada à saúde Avaliar a gravidade do quadro clínico Estimar o prognóstico Monitorar a resposta a uma intervenção
  4. 4. Exemplo de testes de screening  Exame de Papanicolaou para displasia cervical ou câncer do colo do útero  Glicemia de jejum para diabetes  Pressão arterial para hipertensão  Mamografia para câncer de mama  PSA para câncer de próstata  Teste do pezinho em recém-nascidos para fenilcetonúria
  5. 5. Validade vs Confiabilidade  Validade: capacidade do teste discriminar os indivíduos doentes dos não doentes  Confiabilidade (precisão): capacidade do teste reproduzir o mesmo resultado ou ter resultado semelhante, quando repetido
  6. 6. AS APARÊNCIAS PARAA MENTE SÃO DE QUATRO TIPOS “As coisas são o que parecem ser; Ou são e não parecem ser; Ou não são, mas parecem ser; Ou não são, nem parecem ser”. Epictetus (53 – 130 a.C.)
  7. 7. A Relação entre Ser e Parecer Ser SIM NÃO SIM As coisas são o que parecem ser Não são, mas parecem ser NÃO São, mas não parecem ser Não são e nem parecem ser
  8. 8. A Relação entre Doença e Teste Doença + - + Verdadeiro positivo Falso positvo - Falso negativo Verdadeiro negativo
  9. 9. PRESENTE AUSENTE Total POS a verdadeiro positivo b falso positivo a + b TESTE NEG c falso negativo d verdadeiro negativo c + d Total a + c b + d a + b + c + d DOENÇA* Sensibilidade = a / (a + c) Especificidade = d / (b + d) Sensibilidade e Especificidade *como não se tem certeza da presença ou não da doença, utiliza-se o melhor teste disponível para avaliar um novo teste diagnóstico → teste padrão ouro
  10. 10. Sensibilidade (S): é a probabilidade de um teste dar positivo na presença da doença, isto é, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está presente. S = ca a  Especificidade (E): é probabilidade de um teste dar negativo na ausência da doença, isto é, avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está ausente. E = db d 
  11. 11. Uso dos testes Sensíveis  Necessário para o diagnóstico de doença potencialmente grave  Afastar doenças em fase inicial do diagnóstico  O resultado negativo é mais útil: melhor VPN Específicos  Particularmente necessário quando um resultado falso positivo pode ser muito lesivo  Confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados  O resultado positivo é mais útil: melhor VPP Obs: os testes sensíveis também são úteis no screening de doenças em grupos populacionais
  12. 12. PRESENTE AUSENTE Total POS a verdadeiro positivo b falso positivo a + b TESTE NEG c falso negativo d verdadeiro negativo c + d Total a + c b + d a + b + c + d DOENÇA VPP = a / (a + b) VPN = d / (b + d) Valor preditivo
  13. 13. Valor preditivo positivo (VPP): é a proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste positivo ter a doença. VPP = ba a  Valor preditivo negativo (VPN): é a proporção de verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste negativo não ter a doença. VPN = dc d 
  14. 14. DETERMINANTES DO VALOR PREDITIVO  sensibilidade  especificidade  prevalência da doença na população  probabilidade pré-teste  valores preditivos positivo e negativo  probabilidade pós-teste P)(1E)(1P)(S PS VPP    P)(1EPS)(1 P)(1E VPN    Teorema de Bayes
  15. 15. 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% VPP Prevalência Valor preditivo positivo emfunção da prevalência S=99%; E=99% S=95%; E=95% S=70%; E=99% S=99%; E=70%
  16. 16. 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% VPN Prevalência Valor preditivo negativo em função da prevalência S=99%; E=99% S=95%; E=95% S=70%; E=99% S=99%; E=70%
  17. 17. Valor Preditivo Varia com a prevalência (probabilidade pré-teste) da doença Para um mesmo teste, quanto maior a prevalência maior o VPP e menor o VPN Quanto mais sensível, melhor o VPN Quanto mais específico, melhor o VPP
  18. 18. Prevalência % Valor Preditivo Positivo Negativo 1,0 8,3 99,9 10,0 50,0 98,8 50,0 90,0 90,0 70,0 95,5 80,0 90,0 98,8 50,0 99,0 99,9 50,0 Variação dos valores preditivos de um teste com sensibilidade e especificidade de 90%, segundo a prevalência da doença
  19. 19. Clínica Probabilidade pré-teste VP positivo VP negativo Fem, jovem dor atípica 5% 16% 98% Masc, 40 anos dor atípica 50% 78% 73% Masc, 45–55 anos angina típica 90% 97% 23% TE para diagnóstico DC, metanálise: sensibilidade = 70% e especificidade = 80% Gianrossi et al, 1989
  20. 20. PRESENTE AUSENTE Total POS a verdadeiro positivo b falso positivo a + b TESTE NEG c falso negativo d verdadeiro negativo c + d Total a + c b + d a + b + c + d DOENÇA Razão de verossimilhança pos: a / a + c b / b + d Razão de verossimilhança neg: c / a + c d / b + d Chance ou Odds = p / 1-p Razão de Verossimilhança
  21. 21. RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA É definida como a razão entre a probabilidade de um determinado resultado de um teste diagnóstico em indivíduos portadores da doença e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença Para um teste dicotômico (positivo/negativo): Razão de verossimilhança para o teste positivo (RV+): expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes RV+ = E1 S  Razão de verossimilhança para o teste negativo (RV-): expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes RV- = E S-1
  22. 22. PRESENTE AUSENTE Total POS a verdadeiro positivo b falso positivo a + b TESTE NEG c falso negativo d verdadeiro negativo c + d Total a + c b + d a + b + c + d DOENÇA Prevalência: a + c a + b + c + d Acurácia: a + d a + b + c + d Outras medidas
  23. 23. Distribuição dos valores sangüíneos de glicose em uma população normal e diabética Hipotética Real
  24. 24. Efeito da definição de diferentes níveis de glicemia nos resultados falso positivo e falso negativo
  25. 25. Ponto de corte com o mínimo erro possível
  26. 26. Glicemia pós-prandial (2h) mg/100mL Sensibilidade (%) Especificidade (%) 70 98,6 8,8 80 97,1 25,5 90 94,3 47,6 100 88,6 69,8 110 85,7 84,1 120 71,4 92,5 130 64,3 96,9 140 57,1 99,4 150 50,0 99,6 160 47,1 99,8 160 47,1 99,8 170 42,9 100,0 180 38,6 100,0 190 34,3 100,0 200 27,1 100,0 Trade-off entre sensibilidade e especificidade no diagnóstico de diabetes
  27. 27. Curva ROC da glicemia pós-prandial (2h) mg/100mL
  28. 28. Curva ROC Sensibilidade (Proporçãodeverdadeiropositivo) 1-especificidade (Proporção de falso positivo)
  29. 29. Testes em paralelo Diagnóstico rápido. Ex: situações de emergência O resultado positivo é considerado se um dos dois testes resultar positivo   BATp  onde, Tp+ = teste em paralelo positivo A+ = resultado positivo do teste A B+ = resultado positivo do teste B Sensibilidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade para a união de dois eventos independentes: Sp = SA + SB – SA x SB onde, Sp = sensibilidade combinada dos testes em paralelo SA = sensibilidade do teste A SB = sensibilidade do teste B O resultado negativo dos testes em paralelo somente será considerado se os dois testes resultarem negativos. Assim, utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade condicional, a especificidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada como: Ep = EA x EB onde, Ep = especificidade combinada dos testes em paralelo EA = especificidade do teste A EB = especificidade do teste B
  30. 30. Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) A 80 70 22,86 96,92 B 90 90 50 98,78 A e B 98 63 22,74 99,65 Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo dos testes A, B e da combinação em paralelo de A e B
  31. 31. Testes em série Processos diagnósticos que não requerem urgência. Ex: pacientes de ambulatórios ou internados para investigação diagnóstica Usados também em casos de testes que são muito caros ou que oferecem risco para o paciente Os testes são aplicados sequencialmente e o segundo teste somente será aplicado se o primeiro resultar positivo   BATp  onde, Tp+ = teste em série positivo A+ = resultado positivo do teste A B+ = resultado positivo do teste B A sensibilidade combinada dos testes em série pode ser calculada utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade para a interseção de dois eventos: Ss = SA x SB onde, Ss = sensibilidade combinada dos testes em série SA = sensibilidade do teste A SB = sensibilidade do teste B A especificidade combinada dos testes em série pode ser calculada, utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade, da seguinte forma: Es = EA + EB - EA x EB onde, Es = especificidade combinada dos testes em série EA = especificidade do teste A EB = especificidade do teste B
  32. 32. Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) A 80 70 22,86 96,92 B 90 90 50 98,78 A e B 72 97 72,73 96,89 Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo dos testes A, B e da combinação em série de A e B

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