Tb rmfc 2014

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Tb rmfc 2014

  1. 1. Tuberculose Marcos Adams Goldraich Luis Garcia
  2. 2. Tuberculose Marcos Adams Goldraich Luis Garcia “tb or not tb. that’s the question” ney gulcó
  3. 3. Pneumotórax Febre, hemoptise, dispnéia e suores noturnos. A vida inteira que podia ter sido e que não foi. Tosse, tosse, tosse... Mandou chamar o médico: - Diga trinta e três. - Trinta e três... trinta e três... trinta e três... - Respire. - O senhor tem uma escavação no pulmão esquerdo e o pulmão direito infiltrado. - Então, doutor, não é possível tentar o pneumotórax? - Não. A única coisa a fazer é tocar um tango argentino. Manuel Bandeira
  4. 4. Tuberculose • Doença que pode ter sua resolução completa na APS, incluindo todas etapas do processo – Investigação de SR e contatos – Diagnóstico, tratamento e acompanhamento – Alta – 10% necessitam de Serviço Especializado – Qualidade no registro da INFORMAÇÃO!!
  5. 5. Tópicos • Importância da TB no Brasil e mundo • Investigação e diagnóstico • Tratamento e acompanhamento • ILTB • TB em gestantes • TB em crianças • TB extrapulmonar • DOT • Critérios de alta • Sistemas de registro • Indicadores de qualidade
  6. 6. 1. India 2.500.000 2. China 1.100.000 3. África do Sul 600.000 4. Indonésia 500.000 5. Paquistao 400.000 17. Brasil 70.000
  7. 7. 55% dos casos
  8. 8. Taxa de incidência de TB por capitais. Brasil, 2013* Por 100.000 hab. Capitais Capitais: 55,5 Fonte: SES/MS/Sinan e IBGE. * Dados preliminares sujeitos a revisão
  9. 9. TOTAL: 107/100.000 FONTE: SUBPAV
  10. 10. FONTE: SUBPAV
  11. 11. Sintomático Respiratório • Tosse há mais de 3 semanas • 1% da população é SR – Destes, 4% são bacilíferos • Busca ativa - Todos SR - Contatos de pessoas com TB - Populações de risco (cárcere, moradores de rua, asilos, etilistas, usuário de drogas, imunodeprimidos) - Suspeita radiológica
  12. 12. FONTE: LCTB, SUBPAV
  13. 13. Baciloscopia • Detecta até 80% dos casos de TB pulmonar • Especificidade de 90% • Nas formas intersticiais, tem sensibilidade de 32% • Acompanhamento dos SR no livro azul • Rendimento • 1ª amostra: 85% 2ª amostra: 12% 3ª amostra: 2%
  14. 14. Coleta • 1ª amostra: na CF – Área externa – 5 a 10ml – Evitar secreção aspirada do nariz • 2ª amostra: em casa – Tomar bastante água – Lavar a boca com água – Jejum • Sem tosse -> escarro induzido (SISREG) – Nebulização com solução salina hipertônica 3% • 5ml SF 0.9% + 0.5ml NaCl 20%
  15. 15. Cultura • Realizada com o teste de sensibilidade • Indicações: – Tto empírico (BAAR negativo) – Retratamento - alta ou recidiva – HIV+ – TB extrapulmonar – Suspeita de resistência – BAAR + no 2º mês de tratamento
  16. 16. FONTE: LCTB, SUBPAV
  17. 17. FONTE: LCTB, SUBPAV
  18. 18. FONTE: LCTB, SUBPAV
  19. 19. FONTE: LCTB, SUBPAV
  20. 20. TESTE RÁPIDO HIV FONTE: LCTB, SUBPAV
  21. 21. Contatos • Contato direto e prolongado com casos de TB pulmonar (P+) – principalmente domiciliares – mais de 6 horas de convívio diário – exposição de pelo menos 200h
  22. 22. FONTE: LCTB, SUBPAV
  23. 23. PNCT 2010
  24. 24. Quimioprofilaxia • Efetiva para diminuir a chance de contágio em pessoas que convivem com pacientes com TB ativa. • Efetividade de 60-90% • Algumas indicações: – RN co-habitantes de bacilíferos – Menores de 15 anos sem BCG com PPD reator – HIV+ contato domiciliar – HIV+ com PPD > 5mm – Aumento no PPD de 10mm em um ano – Segundo PNCT – PPD>5mm
  25. 25. FONTE: LCTB, SUBPAV
  26. 26. PNCT 2010
  27. 27. PNCT 2010
  28. 28. Gestantes • Gestação não altera PPD • Diagnóstico semelhante – BAAR – RX tórax • TB pulmonar não aumenta risco de aborto ou prematuridade, desde que tto seja correto • Risco aumentado de efeitos adversos do tto – Suplementação com piridoxina • Tratamento: RHZE • Aleitamento normal
  29. 29. TB pediátrica • 20% dos casos são extrapulmonares – Escrófulo, pleural, óssea e meningoencefálica • Maior risco de formas graves • Infecção leva a doença em 5-10% dos casos • Aspectos centrais 1. Em menores de 5 anos diagnóstico é desafiador 2. Evento sentinela 3. Risco aumentado de progressão de TB latente para infecção ativa
  30. 30. Sintomas – Perda de peso, inapetência – Febre > 15 dias – Tosse, sintomas respiratórios > 3 semanas – Sudorese noturna – Contato recente com bacilífero
  31. 31. Diagnóstico – PPD sempre na suspeita – Radiografia de tórax • Infiltrado nos lobos superiores • Alargamento do mediastino por adenopatia • Opacidades ou atelectasias sem melhora com ATB • Cavitação é pouco frequente – BAAR • Baciloscopia negativa
  32. 32. FONTE: LCTB, SUBPAV
  33. 33. Esquema diagnóstico • Diagnóstico de certeza – Confirmação bacteriológica -> RARO • Diagnóstico muito provável (>40 pontos) – Tratamento indicado • Diagnóstico possível (30-35 pontos) – Candidato a tratamento • Diagnóstico pouco provável (<25 pontos) – Procurar diagnóstico alternativo
  34. 34. Tratamento • RHZ em menores de 10 anos • Rifampicina 10mg/kg/dia • Isoniazida 10mg/kg/dia • Pirazinamida 25-30mg/kg/dia • Fase de ataque (2 meses RHZ) + manutenção (4 meses RH) • DOT também é indicado • Solução oral ou comprimidos esmagados • Monitoramento mensal do peso
  35. 35. Controle de contatos sem o PPD Fonte: Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose no Brasil, MS 2011 Contatos de Tuberculose sensível às drogas Recém-nascidos com mães bacilíferas Não vacinar com BCG e tratar ILTB por seis meses. Crianças sintomáticas < 10 anos Investigação de tuberculose: RX de tórax, basciloscopia/cultura (a partir de 5 ou 6 anos de idade). Excluída a doença ativa, manter seguimento. Crianças ≤ 5 anos assintomáticas Exclusão TB = tratar a ILTB sem a PT. Crianças > 5 anos, adolescentes e adultos assintomáticos Exclusão TB = avaliar individualmente indicação de profilaxia com isoniazida sem PT. Levar em consideração o risco/benefício, grau de exposição e comorbidades. Adultos e adolescentes sintomáticos Investigação de tuberculose. Gestantes Postergar o tratamento da ILTB para após o parto, à exceção da gestante HIV+ (tratar após o 3º mês de gestação).
  36. 36. FONTE: LCTB, SUBPAV
  37. 37. BCG • Protege contra formas graves – até 80% – Disseminação hematogênica, miliar e meningoencefalite • NÃO evita infecção primária
  38. 38. DOT - TDO • Características relacionadas ao abandono – homens, solteiros, desempregados, baixa escolaridade – uso de álcool, tabaco e outras drogas – tto prévio para TB, multirresistência, – HIV+ – abandono prévio – população privada de liberdade (ou ex) – baciloscopia negativa no diagnóstico – moradores de rua ou alta vulnerabilidade social – tto não supervisionado • Maior risco de abandono entre 2º e 3º mês
  39. 39. DOT- TDO • OMS – 3 observações semanais na 1ª fase (mín 24 doses) – 2 observações semanais na 2ª fase (mín 48 doses) FONTE: LCTB, SUBPAV
  40. 40. Tuberculose extrapulmonar • Pode atingir qualquer órgão • Locais mais atingidos são os de maior concentração de oxigênio – Pulmões, rins, cérebro, extremidades de ossos longos, vértebras e adrenais – Linfonodos são infectados na primoinfecção – Pleura é atingida por contigüidade • Tratamento é semelhante
  41. 41. TB pleural • 40% das formas extrapulmonares • Foco caseoso parenquimatoso ou ganglionar se rompe para cavidade pleural • Dor ventilatório-dependente, febre, sudorese noturna, perda de peso, tosse seca • Diagnóstico -> toracocentese e biópsia pleural • ADA > 40 (sens 95%, spec 90%)
  42. 42. TB ganglionar • Forma extrapulmonar mais frequente em HIV+ • Cadeias cervical, supraclavicular, axilar e inguinal • Nódulo de crescimento lento, unilateral, com hiperemia da pele e drenagem • PPD reator • Diagnóstico por baciloscopia + biópsia • Pode haver aumento do LFN e fistulização após inicio do tto
  43. 43. Alta • Cura: melhora clínica e radiológica – Casos de TB pulmonar bacilífera: mínimo 2 baciloscopias negativas (pacientes com escarro) • Falência:BAAR + no 6º mês; 2 + após – com piora clínica e radiológica • Abandono: >30 dias • Transferência • Mudança de diagnóstico • Óbito
  44. 44. Sistemas de Registro e Vigilância • SINAN • Livro verde – controle de casos • Livro azul – sintomático respiratório • Livro amarelo – contatos • Pastas, prontuários, carteira de DOTs
  45. 45. Indicadores de qualidade • Diagnóstico – Registro SINAN – Local do registro – Atraso diagnóstico – Investigação de sintomáticos respiratórios • Acompanhamento – Anti HIV – Cultura (quando indicado) – Investigação de contatos – Proporção de DOT • Fechamento – Encerramento dos casos – Taxa de abandono
  46. 46. Percentual de realização de exame para HIV por UF. Brasil, 2013* % Fonte: SES/MS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. Realizado = positivo + negativo Brasil: 64,5 UF
  47. 47. Referências • Manual de Recomendações para controle da Tuberculose no Brasil – MS, 2010 • Tuberculose na Atenção Primária à Saúde. GHC – Porto Alegre, 2013 – Disponível em http://escola.ghc.com.br/images/Publicacao/tuberculose%202013.pdf • Situação da Tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde, 2013 – Disponível em http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/Tuberculose/Tuberculose_Brasil.pdf • Global Tuberculosis Report. OMS, 2014 – Disponível em http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ • Linha de Cuidado da Tuberculose – Gerência de Pneumologia Sanitária (SMSDC/RJ), 2012 • Site SUBPAV

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