Risco e prevenção aula 27-05-13

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Risco e prevenção aula 27-05-13

  1. 1. Risco: conceitos e aplicações para a medicina de família e comunidade Michael Schmidt Duncan Adelson Guaraci Jantsch 1
  2. 2. Conceitos • Risco: 2 Probabilidade de ocorrer um desfecho indesejado. • Fatores de Risco: Características que estão associadas a um aumento no risco. F D
  3. 3. Aplicações • Etiologia • Diagnóstico • Tratamento – Estratificação de risco – Riscos do tratamento • Prognóstico • Prevenção 3
  4. 4. Modelo da causa suficiente 4
  5. 5. Modelo da causa suficiente 5
  6. 6. Modelo da causa suficiente 6
  7. 7. Modelo da causa suficiente 7
  8. 8. GENÉTICA AMBIENTE COMPORTA MENTO HIPERTENSÃO OBESIDADE DESNUTRIÇÃO DOENÇAS CARDÍACAS DIABETES INTERVENÇÕES PROMOCIONAIS, PREVENTIVAS CURATIVAS E REABILITADORAS DETERMINANTES DISTAIS FATORES DE RISCOS PROXIMAIS RISCOS FISIOLÓGICOS DANOS E DOENÇAS FATORES SÓCIO- ECONÔMICO S MORTALIDADE MORBIDADE INCAPACIDADE MODELO DE INTERVENÇÃO NAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES E NO DIABETES FONTE: WORLD HEALTH ORGANIZATION (2004) RESULTADOS
  9. 9. Causas proximais e distais: mortalidade infantil 9 Causas distais Causas proximais Renda Escolaridade materna Cobertura de serviços de saúde Cuidados de pré-natal Acompanhamento de puericultura Tabagismo na gestação Baixo peso ao nascer Infecções respiratórias e gastroenterites Desnutrição
  10. 10. O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E A MORTALIDADE INFANTIL NO BRASIL • AUMENTO DE 10% NA COBERTURA DE EQUIPES DE PSF IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 4,6% NA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL • AUMENTO DE 10% NO ACESSO A AGUA IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 3,0% DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL • AUMENTO DE 10% NOS LEITOS HOSPITALARES IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 1,3% NA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL FONTE: MACINKO ET ALII (2005)
  11. 11. Determinantes da Saúde Walgren e Whitehead
  12. 12. Fatores que dificultam o estudo do risco • Pode haver longo período de latência • Exposições muito comuns • Baixa incidência de doenças • Causas e efeitos múltiplos • Os fatores de risco não precisam ser causais • Causas e efeitos múltiplos 12
  13. 13. Causas e efeitos múltiplos 13 FATORES DE RISCO Hipercolesterolemia História familiar Deficiência de tiamina Doença vascular Infecção viral Fumo Diabetes Álcool Hipertensão Insuficiência cardíaca congestiva DOENÇAS Aterosclerose AVC Insuficiência renal Infarto do miocárdio
  14. 14. Medidas de efeito 14
  15. 15. Medidas de efeito 15
  16. 16. Ferramentas de predição de risco • Combinam diversos fatores de risco em um escore • Auxiliam na estratificação de risco • Avaliação das ferramentas: – Calibração: quão bem a ferramenta determina as proporções de pessoas que irão ou não desenvolver a doença (E/O) – Discriminação: quão bem a ferramenta identifica os indivíduos que irão ou não desenvolver a doença (estatística-C) 16
  17. 17. Fatores de risco vs. Fatores prognósticos • Perfis diferentes de pacientes • Desfechos diferentes • Taxas diferentes • Os fatores podem ser diferentes 17
  18. 18. Risco reduzido de morte Risco aumentado de morte Fatores de risco e fatores prognósticos no primeiro infarto 18 0 1 2 3 4 5 Fatoresderisco Razão de chances ajustada (IC 95%) 0,5 1,0 1,5 2,0
  19. 19. O que é anormal? • Anormal = incomum • Anormal = associado a doença • Anormal = tratar a condição leva a um melhor desfecho clínico 19
  20. 20. Reduzindo o risco: atividades preventivas • Quando fazer? • Como fazer? • Há limites? 20
  21. 21. Ideias de Geoffrey Rose • Contínuo de risco e severidade • Estratégia Preventiva de Alto-Risco • Estratégia Preventiva de Amplitude Populacional 21
  22. 22. Contínuo de Risco e Severidade • Doenças: o que são? • O que mudou no conceito de doença nas últimas décadas? • Hepatite A • AVC • Neoplasias Armando Norman 2013 22
  23. 23. O que é uma pessoa saudável? • É alguém que ainda não foi avaliado completamente… Meador CK. The Last Well Person. NEJM. 1994
  24. 24. Identificando uma pessoa saudável O que é paradoxal na nossa grande capacidade diagnóstica é que ainda não há um teste que distinga uma pessoa saudável de uma pessoa doente. Ser saudável é uma condição que não pode ser rastreada. Não há substância no sangue ou na urina cujo nível seja confiavelmente elevado ou baixo em pessoas saudáveis.
  25. 25. Identificando uma pessoa saudável Nenhuma sombra ou imagem radiológica indica alguém saudável. Não há tecido que possa ser submetido a biópsia para provar que uma pessoa está bem. Estar saudável é algo que não pode ser medido, e ainda assim, buscamos avaliá-lo com métodos analíticos.
  26. 26. Em que nível deve-se intervir? MEDICALIZAÇÃO
  27. 27. Armando Norman 2013 27
  28. 28. Aprendizado • ‘Um grande número de pessoas sujeitas a um pequeno risco gera mais casos de doenças do que um pequeno número de pessoas sujeitas a um grande risco’ (Rose, 2010) Armando Norman 2013 28
  29. 29. Estratégia Preventiva de Alto Risco Vantagens Desvantagens Apropriada ao individuo Dificuldades e custo do rastreamento Sujeito mais facilmente motivado Paliativo e temporário – não radical Profissionais de saúde mais facilmente motivados Potencial limitado: a) individual b) populacional Custo efetivo Relação risco benefício favorável Comportamentalmente inapropriado Armando Norman 2013 29
  30. 30. Armando Norman 2013 30
  31. 31. Armando Norman 2013 31
  32. 32. Estratégia Preventiva de Amplitude Populacional Vantagens Desvantagens Radical Pequeno benefício individual Tem grande potencial para a população como um todo Baixa motivação dos indivíduos Comportamentalmente apropriada Baixa motivação dos profissionais de saúde Relação risco benefício ‘desfavorável’ Armando Norman 2013 32
  33. 33. Paradoxo da Prevenção • A medida preventiva que traz maior benefício a população oferece pouco benefício a cada indivíduo participante. Armando Norman 2013 33
  34. 34. Estratégia de Amplitude Populacional e Estratégia de Alto Risco • No contato com o paciente individualmente, o médico precisa abordar aqueles com alto risco, mas nas políticas de saúde a ênfase deve ser sobre a exposição da população como um todo; Armando Norman 2013 34
  35. 35. Geoffrey Rose Armando Norman 2013 35 • Whitehall Study I foi produzido para ser o “Framingham Britânico”. Mostrou que os marcadores tradicionais (hipertensão, colesterol, diabetes, obesidade, etc) explicavam apenas 1/3 da diferença de morbimortalidade entre os servidores públicos situados no topo do organograma administrativo e aqueles que ocupavam níveis mais baixos da mesma instituição pública.
  36. 36. Whitehall Study II (década de 80) • População alvo: servidores públicos de 20 departamentos do Whitehall • Homens e mulheres • Idade de entrada: 35 a 55 anos • Amostra alcançada: 10.308 3.413 (M); 6.895 (H) • Função: auxiliares administrativos (clerical) e outros profissionais de apoio; executivos intermediários e executivos seniores Armando Norman 2013 36
  37. 37. Armando Norman 2013 37
  38. 38. Armando Norman 2013 38
  39. 39. Principais resultados do WH II • Foi possível confirmar a relação inversa entre a posição socioeconômica e DAC, DM e Síndrome Metabólica • Forneceu evidência adicional de processos específicos fisiopatológicos, comportamentais e psicológicos – incluídos mecanismos neuroendócrinos, inflamatórios e homeostáticos – que contribuem para a iniquidades em saúde. Armando Norman 2013 39
  40. 40. Michael Marmot O baixo controle sobre o processo de trabalho é um preditor de Doença Arterial Coronariana (DAC), independentemente do status social, e é responsável por metade do gradiente social para doenças cardiovasculares. Para Marmot, três principais fatores influenciam o gradiente social em saúde: o senso subjetivo de controle sobre suas circunstâncias de vida (laboral e familiar), o grau de coesão social e a rede de suporte (família, amigos e/ou colegas de trabalho). Segundo ele, quanto maior a coesão social, melhores os desfechos em saúde, tanto para ricos como para pobres. Nas sociedades menos desiguais, o senso de pertencer, de coesão social e de segurança são maiores e por isso, os efeitos benéficos sobre a saúde ocorrem também para os mais ricos nestas sociedades. Armando Norman 2013 40
  41. 41. Armando Norman 2013 41
  42. 42. Armando Norman 2013 42
  43. 43. Armando Norman 2013 43
  44. 44. Armando Norman 2013 44
  45. 45. Armando Norman 2013 45
  46. 46. Armando Norman 2013 46
  47. 47. Armando Norman 2013 47
  48. 48. • Perigo? • Risco? • Medo? Armando Norman 2013 48
  49. 49. Perigo, Risco, Medo!!! • Entre as comunidades rurais nigerianas existe um antigo costume de esfregar esterco de gado no coto umbilical dos recém-nascidos, apesar de 1/3 deles morrerem de tétano • Nas comunidades modernas ocidentais ainda persiste o costume de se comer de forma muito imprudente, apesar de 1/3 da população morrer de doenças cardiovasculares; • O comum tem sido confundido com o saudável e por vezes o comum pode ser doentio. Armando Norman 2013 49
  50. 50. Paradoxo da popularidade • O paradoxo da popularidade: • Quanto maior o sobre- diagnóstico e sobre-tratamento, mais as pessoas acreditam que devem sua saúde ou mesmo suas vidas ao programa. NNT
  51. 51. Medidas de efeito 51
  52. 52. Aprendizado • ‘Um grande número de pessoas sujeitas a um pequeno risco gera mais casos de doenças do que um pequeno número de pessoas sujeitas a um grande risco’ (Rose, 2010) Armando Norman 2013 52
  53. 53. Se você não parar de fumar você vai ter um INFARTO! De acordo com nossas previsões o risco de você ter uma evento cardíaco em 10 anos é de 20%! Se você não tratar a pressão você pode ter um derrame! Armando Norman 2013 53
  54. 54. BARBARA STARFIELD: “É útil ainda esse conceito de prevenção cada vez mais focado em uma doença em particular e fatores de risco, do que na saúde em seu aspecto geral?” “Se ainda muitas pessoas carecem de acesso aos serviços de saúde quando sentem a necessidade de buscá-lo, é justificável que consultas de rotina para check up constituam quase metade das consultas médicas nos Estados Unidos?” The concept of prevention: a good idea gone astray? J Epidemiol Community Health 2008; 62:580-583

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