PSICOSES
Dra. JoanaThiesen
PSICOSES
DEFINIÇÃO:
• PERDA DE CONTATO COM A
REALIDADE
As síndromes psicóticas caracterizam-se por
sintomas típicos como ...
ESQUIZOFRENIA - Epidemiologia
 Prevalência: 1%.
 Incidência entre 1 e 7 casos novos para 10.000 habitantes por ano, depe...
ESQUIZOFRENIA - Psicopatologia
 Sintomas positivos: alucinações, delírios, comportamento
bizarro, transtorno positivo do ...
ESQUIZOFRENIA - Etiologia
 A esquizofrenia apresenta etiologia multifatorial, envolvendo fatores
genéticos e ambientais a...
ESQUIZOFRENIA – Critérios do DSM IV
 A. Sintomas Característicos: Pelo menos dois dos seguintes,
cada um presente por um ...
ESQUIZOFRENIA -Tipos
 PARANÓIDE: delírios ou alucinações auditivas proeminentes
com relativa preservação do funcionamento...
ESQUIZOFRENIA -Tipos
 INDIFERENCIADO: não satisfazem os critérios para osTipos
Paranóide, Desorganizado ou Catatônico.
 ...
ESQUIZOFRENIA - CIAP
 P72 ESQUIZOFRENIA F20 a F25,F28,F29
 incl: todos os tipos de esquizofrenia, paranoia
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ESQUIZOFRENIA
Diagnóstico Diferencial
 Anamnese e exame do estado mental
 Excluir psicoses com causas médicas conhecidas...
ESQUIZOFRENIA -Tratamento
 Tratamento farmacológico
 Intervenções psicossociais: psicoterapia individual, terapia
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ANTIPSICÓTICOS
Ação principal: bloqueio de receptores dopaminérgicos D2 no
sistema nervoso central.
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ANTIPSICÓTICOS
Efeitos Colaterais
 Neurológicos: neurotoxicidade (geralmente por desidratação e
associação com lítio), di...
ESQUIZOFRENIA – Manejo Clínico
 Contactar profissionais do CAPS ou do NASF para definir os papéis
de cada dispositivo no ...
ESQUIZOFRENIA - Emergências
 Se o paciente estiver em agitação psicomotora, apresentando
riscos de auto e heteroagressa...
ESQUIZOFRENIA - Emergências
 Nas situações em que não é necessária a internação, quando
o paciente está mais agit...
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
Epidemiologia
 Prevalência: ao redor de 1%, para transtorno
bipolar tipo I e II.
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TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
Psicopatologia
 Na Mania:
 (1) auto-estima inflada ou grandiosidade (2)
necessidade de sono ...
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
Etiologia
 Os estudos apresentam achados não-conclusivos. O
fator mais significativamente ass...
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
Critérios do DSM IV
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Maníacos ...
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Efeitos colaterais
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Efeitos colaterais
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TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
Manejo Clínico
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manutenção dos diferentes quadros maníacos, inicia-s...
TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
Manejo Clínico
 Episódio depressivo: monoterapia com lítio ou outro estabilizador
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TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR
Emergências
 Avaliar risco para si e para terceiros e assim definir
necessidade de internação...
CASO CLÍNICO 1
 “O caso de Fabrício foi levado à equipe da USF de Alto Alegre
por sua professora, que estranhou o fato ...
CASO CLÍNICO 2
 “Preocupado, o ACSVidal procurou a enfermeira de sua
equipe para relatar que sua prima Fátima, de 43 ano...
CASO CLÍNICO 3
 A enfermeira da equipe solicitou à psiquiatra matriciadora
orientação quanto à conduta no caso de Márcio,...
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  1. 1. PSICOSES Dra. JoanaThiesen
  2. 2. PSICOSES DEFINIÇÃO: • PERDA DE CONTATO COM A REALIDADE As síndromes psicóticas caracterizam-se por sintomas típicos como alucinações e delírios, pensamento desorganizado e comportamento claramente bizarro (Janzarik, 2003).
  3. 3. ESQUIZOFRENIA - Epidemiologia  Prevalência: 1%.  Incidência entre 1 e 7 casos novos para 10.000 habitantes por ano, dependendo do critério diagnóstico adotado na estimativa.  Os estudos epidemiológicos realizados no Brasil originam estimativas de incidência e prevalência compatíveis com as observadas em outros países.  Não há consistência de possíveis diferenças na prevalência da esquizofrenia entre sexos.  O começo da doença é mais precoce no homem do que na mulher.  Casos novos são raros antes da puberdade e depois dos 50 anos.  As mulheres apresentam um curso mais brando da esquizofrenia e, portanto, um melhor prognóstico e uma melhor possibilidade de adaptação social.  Dados de estudos multicêntricos sugerem que os pacientes de países menos desenvolvidos apresentam um prognóstico melhor na esquizofrenia.
  4. 4. ESQUIZOFRENIA - Psicopatologia  Sintomas positivos: alucinações, delírios, comportamento bizarro, transtorno positivo do pensamento formal (descarrilhamento, tangencialidade, incoerência, etc)  Sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia, anedonia, desatenção.  Desorganização: fala desorganizada, comportamento desarranjado ou bizarro e afeto incongruente.  Comprometimento cognitivo: redução da capacidade de abstração e insight, prejuízo das memórias episódica e de trabalho, da fluência verbal e das funções executivas.
  5. 5. ESQUIZOFRENIA - Etiologia  A esquizofrenia apresenta etiologia multifatorial, envolvendo fatores genéticos e ambientais ainda não muito conhecidos.  Modelo de estresse-diátese: uma pessoa somente desenvolveria a esquizofrenia se houver vulnerabilidade genética associada a estressores ambientais.  Hiperfunção dopaminérgica central  Distúrbio do neurodesenvolvimento: eventos durante a vida intra- uterina ou logo após o nascimento interfeririam no desenvolvimento normal de determinadas estruturas cerebrais.  Alterações estruturais: dilatação do sistema ventricular, com perda de tecido periventricular, menor peso cerebral, atrofia cerebral, hipofrontalidade, alterações temporais.
  6. 6. ESQUIZOFRENIA – Critérios do DSM IV  A. Sintomas Característicos: Pelo menos dois dos seguintes, cada um presente por um espaço significativo de tempo durante um período de um mês (ou menos, caso tratado com êxito): (1) delírios (2) alucinações (3) fala desorganizada (ex., descarrilhamento freqüente ou incoerência) (4) comportamento totalmente desorganizado ou catatônico (5) sintomas negativos, ou seja, embotamento afetivo, alogia ou avolição  (Nota: apenas um sintoma A é necessário se os delírios são bizarros ou as alucinações consistem de uma voz mantendo um comentário sobre o comportamento ou pensamentos da pessoa ou duas ou mais vozes conversando entre si).
  7. 7. ESQUIZOFRENIA -Tipos  PARANÓIDE: delírios ou alucinações auditivas proeminentes com relativa preservação do funcionamento cognitivo e do afeto.  DESORGANIZADO: discurso desorganizado, comportamento desorganizado e afeto embotado ou inadequado.  CATATÔNICO: perturbação psicomotora, como imobilidade motora, atividade motora excessiva, extremo negativismo, mutismo, peculiaridades dos movimentos voluntários, ecolalia ou ecopraxia.
  8. 8. ESQUIZOFRENIA -Tipos  INDIFERENCIADO: não satisfazem os critérios para osTipos Paranóide, Desorganizado ou Catatônico.  RESIDUAL: evidências contínuas de perturbação esquizofrênica, na ausência de um conjunto completo de sintomas ativos ou de sintomas suficientes pra a classificação como um outro tipo de esquizofrenia. O embotamento emocional, retraimento social, comportamento excêntrico, pensamento ilógico, e leve afrouxamento das associações são comuns. Os delírios e alucinações, se presentes, não são proeminentes.
  9. 9. ESQUIZOFRENIA - CIAP  P72 ESQUIZOFRENIA F20 a F25,F28,F29  incl: todos os tipos de esquizofrenia, paranoia critérios: distorções fundamentais e características do pensamento, percepção e afetos que são inadequados ou enevoados (por exemplo, pensamento-eco, inserção, retirada, percepções delirantes, vozes alucinatórias, delírios de controle), mas com perfeita consciência e sem alteração da capacidade intelectual.  considerar: psicose não-especificada P98  P98 OUTRAS PSICOSES NE F23,F53.1  incl: psicose reativa, psicose puerperal
  10. 10. ESQUIZOFRENIA Diagnóstico Diferencial  Anamnese e exame do estado mental  Excluir psicoses com causas médicas conhecidas: abuso de substâncias, efeitos colaterais de medicações, transtornos infecciosos, metabólicos, endócrinos, tumores e epilepsia do lobo temporal.  Exames: hemograma completo, EAS, enzimas hepáticas, ureia, creatinina, testes da função tireoidiana, exames sorológicos para sífilis e HIV, ceruloplasmina sérica (doença deWilson), EEG,TC e RNM de crânio.
  11. 11. ESQUIZOFRENIA -Tratamento  Tratamento farmacológico  Intervenções psicossociais: psicoterapia individual, terapia em grupo, intervenções familiares, psicoeducação, reabilitação psicossocial, treinamento de habilidades sociais, etc.  Dispositivos de tratamento: ESF, CAPS, CAPSi, CAPS-AD, ambulatórios de saúde mental, serviços residenciais terapêuticos, hospitais psiquiátricos e hospitais gerais.
  12. 12. ANTIPSICÓTICOS Ação principal: bloqueio de receptores dopaminérgicos D2 no sistema nervoso central. Iniciar tratamento com antipsicótico de primeira (haloperidol 5 a 20 mg/dia) ou de segunda geração (risperidona 2 a 8 mg/dia) por 3 a 8 semanas. Se não houver resposta adequada, novo antipsicótico deve ser tentado por até 8 semanas. Se o paciente for considerado refratário, avaliar introdução de clozapina (dose máxima de 900 mg/dia), que requer realização de hemogramas regulares devido ao risco de agranulocitose. Em caso de dificuldade de adesão, avaliar tratamento de manutenção com Haldol decanoato.
  13. 13. ANTIPSICÓTICOS Efeitos Colaterais  Neurológicos: neurotoxicidade (geralmente por desidratação e associação com lítio), discinesia tardia, distonia aguda e tardia, tremor tardio, síndrome neuroléptica maligna, parkinsonismo, convulsões, sedação, blefaroespasmo, hipotermia, acatisia.  Hematológicos: eosinofilia, neutropenia, agranulocitose.  Endócrinos: ganho de peso, hiperglicemia, hiperprolactinemia, amenorreia, ginecomastia.  Cardiovasculares: hipotensão postural, alterações no ECG (ex: aumento do intervalo Q-T) - Geralmente é necessário trocar o antipsicótico ou reduzir sua dose. Na distonia e no parkinsonismo, podemos associar prometazina ou biperideno.
  14. 14. ESQUIZOFRENIA – Manejo Clínico  Contactar profissionais do CAPS ou do NASF para definir os papéis de cada dispositivo no acompanhamento de cada paciente, levando em conta a gravidade e as particularidades de cada caso. Elaborar o projeto terapêutico.  A frequência das consultas com o médico da equipe deve ser individualizada de acordo com a gravidade do quadro, o suporte familiar e o nível de entendimento do transtorno por parte do doente e seus cuidadores.  Avaliar a adesão ao tratamento medicamentoso, educar quanto à necessidade de seguir tomando a medicação de forma correta, identificar possíveis efeitos adversos das medicações e fazer pequenos ajustes nas prescrições, caso sejam necessários.  Promover a reinserção na comunidade dos pacientes com transtornos mentais graves.
  15. 15. ESQUIZOFRENIA - Emergências  Se o paciente estiver em agitação psicomotora, apresentando riscos de auto e heteroagressão, precisa ser imobilizado. Depois disso, inicia-se a sedação do paciente, que pode ser feita com duas ampolas de Prometazina associadas a uma ampola de Haloperidol IM. Posteriormente, uma ampola de Haloperidol poderá ser administrada a cada 30 minutos até que haja sedação do paciente ou seja atingido um total de seis ampolas. Fazer contato com o serviço de emergência psiquiátrica de referência e encaminhar o paciente assim que possível.  Se o paciente precisar de internação e não for uma emergência, pode-se fazer contato com seu médico psiquiatra ou o serviço de internação psiquiátrica de referência, para que seja providenciada a internação.
  16. 16. ESQUIZOFRENIA - Emergências  Nas situações em que não é necessária a internação, quando o paciente está mais agitado ou irritado mas não apresenta maiores riscos, pode-se fazer um ajuste da dose da medicação antipsicótica. Reforça-se com os familiares a necessidade de verificar se o paciente de fato a está ingerindo. Deve-se ainda orientar os familiares quanto ao surgimento de sinais de piora clínica e, caso ocorram, que façam contato imediato com a equipe de ESF para o paciente ser reavaliado.  Deve-se, diante da piora clínica, reduzir o espaçamento entre as consultas ambulatoriais e as visitas domiciliares até que ocorra a reestabilização clínica do paciente.
  17. 17. TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Epidemiologia  Prevalência: ao redor de 1%, para transtorno bipolar tipo I e II.  Incidência: taxa anual de incidência de 0,5%.  Idade de início: 18 anos para bipolar tipo I e de 22 anos para bipolar tipo II.  Sexos: não há diferenças significativas.
  18. 18. TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Psicopatologia  Na Mania:  (1) auto-estima inflada ou grandiosidade (2) necessidade de sono diminuída (3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar (4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo (5) distratibilidade (6) aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora (7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas
  19. 19. TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Etiologia  Os estudos apresentam achados não-conclusivos. O fator mais significativamente associado ao desenvolvimento deTB é história familiar positiva, o que remete aos fatores genéticos sugerindo a interação gene–ambiente, necessária para a expressão de um fenótipo comportamental.  Fatores biológicos: alterações de diversos neurotransmissores vem sendo implicadas noTB, bem como anormalidades no eixo hipotalâmico- pituitário-tireoidiano.
  20. 20. TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Critérios do DSM IV  Transtorno Bipolar I: é caracterizado por um ou mais Episódios Maníacos ou Mistos, geralmente acompanhados por Episódios Depressivos Maiores.  Transtorno Bipolar II: caracteriza-se por um ou mais Episódios Depressivos Maiores, acompanhado por pelo menos um Episódio Hipomaníaco. - Episódio Maníaco: período de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, que deve durar pelo menos 1 semana. - Episódio Hipomaníaco: período de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, ao longo de pelo menos 4 dias.
  21. 21. TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR CIAP  P73 PSICOSE AFETIVA F30,F31,F34.0  incl: distúrbio bipolar, hipomania, mania, depressão maníaca excl: depressão P76 critérios: distúrbio fundamental dos afetos e do humor, alternadamente excitado e deprimido (associado ou não a ansiedade). Na perturbação maníaca, a energia e a atividade estão simultaneamente estimuladas. Na doença bipolar, observam-se pelo menos dois períodos de perturbação do humor variando do excitado ao deprimido considerar: psicose não-especificada P98
  22. 22. TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Tratamento  Tratamento farmacológico com estabilizadores do humor.  Abordagens psicoeducativas, individuais ou em grupo, incluindo os familiares, com informações sobre a doença, sobre as drogas utilizadas, sobre aspectos nutricionais, exercícios físicos, impactos sociais são de grand e utilidade.  Desenvolver no paciente a capacidade de identificar os sinais precoces do início de um novo episódio de mania ou depressão e de lidar com os fatores desencadeantes, é uma estratégia de grande valor para a prevenção de recaídas.
  23. 23. ESTABILIZADORES DO HUMOR  DROGAS DOSES DIÁRIAS (mg) NÍVEIS SÉRICOS  Lítio 900 - 2100 0,6 - 1,2 mEq/ml  Carbamazepina 400 1600 8 - 12 g /ml  Ácido valpróico 500 - 1800 50 - 120 g /ml  Lamotrigina 150-250 _________  Topiramato 200-600 __________
  24. 24. ESTABILIZADORES DO HUMOR Efeitos colaterais  Lítio: acne, aumento do apetite, edema, diarréia, ganho de peso, gosto metálico, leucocitose, náuseas, polidipsia, poliúria, tremores finos. Intoxicação: vômitos, dor abdominal, ataxia, tonturas, tremores grosseiros, disartria, nistagmo, letargia, fraqueza muscular, que podem evoluir para o óbito.  Exames: litemia (o sangue deve ser coletado 12 horas após a última dose de lítio) no início do tratamento e a cada 3 ou 6 meses; antes de começar o tratamento, solicitar teste de gravidez, ECG se mais de 40 anos ou risco de cardiopatia, uréia, creatinina,TSH, hemograma completo e eletrólitos (repetir os 5 últimos a cada 6 meses).
  25. 25. ESTABILIZADORES DO HUMOR Efeitos colaterais  Ácido valpróico: ataxia, aumento do apetite, ganho de peso, desatenção, fadiga, náuseas, sonolência, sedação, diminuição dos reflexos, tremores, tonturas.  Exames: teste de gravidez no início do tratamento, hemograma completo,TGO eTGP a cada 6 meses.  Carbamazepina: ataxia, diplopia, dor epigástrica, toxicicidade hepática, náuseas, prurido, rash cutâneo, sedação, sonolência, tonturas.  Exames: teste de gravidez no início do tratamento, hemograma completo,TGO eTGP a cada 6 meses.
  26. 26. TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Manejo Clínico  No tratamento agudo e de manutenção dos diferentes quadros maníacos, inicia-se um dos estabilizadores do humor de primeira linha (lítio, ácido valpróico). A resposta pode demorar de 2 a 4 semanas e está associada a valores séricos que devem se situar, para o lítio, entre 1,0 e 1,2 mEq/l na fase aguda, e entre 0,6 e 1,0 mEq/l na fase de manutenção.  Se há inquietude ou insônia intensas, podem- se associar benzodiazepínicos potentes, como o clonazepam .  Se ocorrerem sintomas psicóticos, agitação psicomotora ou agressividade, são utilizados antipsicóticos: haloperidol, risperidona, etc.
  27. 27. TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Manejo Clínico  Episódio depressivo: monoterapia com lítio ou outro estabilizador do humor. Caso não haja resposta mesmo nas doses máximas recomendadas, a alternativa é associar um antidepressivo: bupropiona ou ISRS, que tendem a provocar menos viradas maníacas do que os tricíclicos, mantendo-se o antidepressivo pelo menor tempo possível. Uma alternativa é monoterapia com lamotrigina.O lítio é o único medicamento que apresenta propriedades anti-suicidas.  Em pacientes refratários, pode-se usar uma combinação de estabilizadores de humor: usualmente lítio associado a um anticonvulsivante; pode-se ainda acrescentar um antipsicótico.O uso da ECT é considerado eficaz no tratamento de quadros de mania, depressão e mistos.
  28. 28. TRANSTORNO BIPOLAR DO HUMOR Emergências  Avaliar risco para si e para terceiros e assim definir necessidade de internação psiquiátrica.  Tentar tranquilizar o paciente. Se for preciso, realizar contenção física e química com antipsicótico IM caso o paciente não aceite a medicação oral indicada. Esta deve ser iniciada, reiniciada ou reajustada assim que for possível.  Procurar discutir o caso com o psiquiatra que acompanha o paciente, se houver, ou com o psiquiatra plantonista do serviço de emergência de referência.  Orientar os familiares.
  29. 29. CASO CLÍNICO 1  “O caso de Fabrício foi levado à equipe da USF de Alto Alegre por sua professora, que estranhou o fato de o rapaz de 16 anos, antes um silencioso e aplicado estudante, ter abandonado as aulas há três meses. Entrando em contato com a família, soube-se que Fabrício não tomava mais banho espontaneamente nem se barbeava, recusava-se a sair de casa, dormia muito pouco e ficava horas falando sozinho, recusando contato verbal com qualquer pessoa. A família não entendia o que estava acontecendo, mas como ele não estava agressivo, resolveram não procurar tratamento médico, e sim espiritual.” (Chiaverini, 2011)
  30. 30. CASO CLÍNICO 2  “Preocupado, o ACSVidal procurou a enfermeira de sua equipe para relatar que sua prima Fátima, de 43 anos, estava há três dias sem dormir, inquieta, irritada, falando muito e dizendo que sua cabeça estava “como um gravador”. Fátima é acompanhada pelo médico de sua equipe e tinha sido vista duas vezes em matriciamento devido a um quadro recorrente de depressão, tendo sido recentemente aumentada a dose de seu antidepressivo tricíclico, de 100 para 150 mg por dia. Parte da família entendia que ela deveria ser levada imediatamente para um pronto-socorro com serviço de psiquiatria, mas outros achavam que era melhor consultar a equipe da Unidade de Saúde da Família.” (Chiaverini, 2011)
  31. 31. CASO CLÍNICO 3  A enfermeira da equipe solicitou à psiquiatra matriciadora orientação quanto à conduta no caso de Márcio, que mora sozinho em uma casa ao lado de seus familiares, porém não conversa com eles, nem com ninguém, apenas com a filha de 13 anos eventualmente. Passa o dia fora de casa andando pela cidade, e quando alguém tenta contato, mostra-se hostil e até agressivo. Seu quadro teve início há 5 anos, após ter sido traído pela mãe de sua filha e ter feito uso de drogas, que já cessou há 4 anos. Chegou a fazer tratamento no Instituto Philippe Pinel, mas o abandonou.A família já acionou o SAMU, mas recusaram-se a levá-lo para a internação. A enfermeira, a psiquiatra e o ACS fizeramVD, mas Márcio mostrou-se muito irritado e saiu de sua casa sem falar nada com a equipe.

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