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  1. 1. 9 PROMEFSEMCAD SOMATIZAÇÃO E SINTOMAS FÍSICOS INEXPLICÁVEIS PARA O MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE INTRODUÇÃO LUÍS FERNANDO TÓFOLI SANDRA FORTES DANIEL GONÇALVES LUIZ FERNANDO CHAZAN DINARTE BALLESTER 1. Na sua opinião, a medicina de família e comunidade deve dedicar-se ao tratamento e apoio de pacientes com somatização e sintomas físicos inexplicáveis? Justifique sua resposta. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Luís Fernando Tófoli – Psiquiatra e supervisor das Redes de Saúde Mental de Sobral e Fortaleza (CE). Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC) Sandra Fortes – Psiquiatra e supervisora de Saúde Mental na Estratégia de Saúde da Família. Professora da Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Daniel Gonçalves – Médico de família e comunidade. Preceptor da Residência em Medicina de Família e Comunidade da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) Luiz Fernando Chazan – Psiquiatra e psicanalista. Professor da Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Dinarte Ballester – Psiquiatra e médico de família e comunidade. Professor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS)
  2. 2. 10SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE Sabemos que o cotidiano da maioria dos médicos de família e comunidade (MFC) no Brasil é permeado por uma grande sobrecarga de atendimento e outras dificuldades.Assim sendo, quando os MFC são confrontados com pessoas com sintomas físicos e problemas emocionais associados, mas sem qualquer evidência de doença orgânica que os justifique – e isso acontece com grande freqüência, pode passar pela cabeça desse médico a dúvida sobre se a medicina de família e comunidade deveria dedicar-se ao tratamento e apoio dessas pessoas, ou se o seu destino deveria ser o encaminhamento para tratamento exclusivo em um serviço secundário especializado. Este capítulo irá tecer uma série de considerações e justificativas que irão demonstrar que o médico de família e comunidade tem um papel central no tratamento na grande maioria das apresentações de sintomas físicos inexplicáveis. Mesmo na pequena minoria de casos clinicamente mais severos, que são comparativamente raros na atenção primária, o MFC tem uma ação importante, ainda que o tratamento também possa estender-se a serviços secundários. A principal razão para justificar que a medicina de família e comunidade tem uma grande responsabilidade nas queixas de pessoas às quais os médicos referem-se erroneamente como “não tendo nada” é o simples fato de que os MFC já os atendem em grandes quantidades na atenção primária à saúde (APS). Em grande parte dessas situações, os sintomas inexplicáveis são ignorados. Em outras vezes, os próprios pacientes identificam o médico de família como aquele que pode ajudá-los. Encaminhá-los a um atendimento especializado em saúde mental não irá surtir efeitos, pois esses pacientes não consideram que precisam desse tipo de cuidado e não irão aceitar esse encaminhamento. A referência prematura ou o excesso de investigação pela propedêutica armada reforçarão um ciclo que pode vir a cronificar esses mesmos tipos de queixas, não resolvendo, portanto, o problema do paciente, ao contrário, e, além disso, aumentando os gastos do sistema de saúde. Outro sério problema associado a todos os tipos e quadros de sintomas físicos inexplicáveis é o uso exagerado e inadequado de medicação, em especial os benzodiazepínicos – que, além de não resolverem o problema, podem gerar a dificuldade adicional da dependência química por ação iatrogênica. Por outro lado, é importante notar que quanto mais o MFC souber lidar com essas situações, melhor será a qualidade de seu atendimento, não só pelo cuidado adequado administrado ao paciente que sofre de sintomas sem explicação orgânica – e que são fonte de grande sofrimento, mas também pela própria satisfação e qualidade de vida do médico. Saber lidar com pacientes que recebem o rótulo de “poliqueixosos” auxiliará o médico de família e comunidade a abandonar rótulos preconceituosos e a perceber e lidar com queixas tão comuns e tão mal cuidadas, reconhecendo, por detrás delas, histórias de vida que merecem atenção, tanto no sentido humano quanto clínico. 2. Quais são os prováveis efeitos do encaminhamento do paciente com somatização e sintomas físicos inexplicáveis a um atendimento especializado em saúde mental? ...................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................
  3. 3. 11 PROMEFSEMCAD 3. Sobre a prescrição de benzodiazepínicos para pessoas com sintomas físicos inexplicáveis, é correto afirmar que: A) é o tratamento de primeira escolha, devendo ser prescrito para uso continuado. B) se o paciente já for um usuário há mais de 6 meses, os benzodiazepínicos devem ser retirados imediatamente. C) tem um perfil mais seguro do que os antidepressivos, no que se refere a efeitos adversos. D) não é a melhor opção terapêutica, devido ao risco potencial de abuso ou dependência química. Resposta no final do capítulo 4. Retorne à questão que introduz este capítulo e confronte seus argumentos com as considerações feitas pelos autores, posicionando-se contra ou a favor do atendimento prestado ao paciente com sintoma físico inexplicável. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ OBJETIVOS Espera-se que, após a leitura do capítulo e a realização dos exercícios, o MFC seja capaz de: ■ identificar quadros de somatização/sintomas físicos inexplicáveis e, em especial, diferenciá-los nas suas formas aguda e crônica; ■ explicar quais são os fatores de risco associados à somatização; ■ discorrer sobre como deve ser o manejo do paciente somatizador na atenção primária à saúde, em especial quanto ao papel do MFC.
  4. 4. 12SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE ESQUEMA CONCEITUAL Abordagem dimensional dos sintomas inexplicáveis Fatores de risco para a presença de sintomas somáticos inexplicáveis Somatização e queixas somáticas inexplicáveis Sintomas físicos inexplicáveis e sofrimento mental inespecífico Episódios depressivos ou depressões recorrentes (F32 e F33) Agorafobia (F40.0) Outras fobias específicas (F40.2) Transtorno de ansiedade generalizada (F41.1) Transtorno misto de ansiedade e depressão (F41.2) Reação a estresse/transtorno de ajustamento (F43) Outros transtornos A abordagem do paciente Manejo do paciente somatizador pelo médico de família e comunidade Manejo no diagnóstico: transcendendo o princípio da exclusão Evitar o poder somatizador da consulta médica Tratar o sofrimento psíquico associado: recodificar o sintoma Tratamento da somatização Condutas para sintomas agudos inexplicáveis Condutas para pacientes somatizadores crônicos Tratar transtornos depressivos e ansiosos associados Técnicas de relaxamento/ exercício físico Intervenções terapêuticas de cunho psicológico Grupos Conclusão Caso clínico Síndromes psiquiátricas de sintomas inexplicáveis Síndromes funcionais Somatização e transtornos mentais comuns
  5. 5. 13 PROMEFSEMCAD SOMATIZAÇÃO E QUEIXAS SOMÁTICAS INEXPLICÁVEIS Sensações corporais anormais são fenômenos comuns e benignos da vida cotidiana.Amaioria das pessoas tem sensações somáticas consideradas anormais muito freqüentemente. Na maior parte das vezes, essas sensações não estão nem serão associadas a uma doença, tendendo a desaparecer espontaneamente, sem repercutir no sistema de saúde. No entanto, em um grupo de pessoas com características muito diversas, a presença de sintomas físicos sem explicação as leva à busca de auxílio médico e a comprometimento psicossocial em graus também variados. De um modo geral, os sintomas apresentados por esses indivíduos – que aqui nomearemos como somatizadores – recebem o nome de queixas somáticas inexplicáveis. Esse termo, utilizado nas Diretrizes Diagnósticas e de Tratamento para Transtornos Mentais em Cuidados Primários (CID-10-CP),3 da Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10, vem sendo recentemente substituído na literatura pela expressão sintomas físicos sem explicação médica. Na concepção contemporânea, o conceito de somatização é definido por uma tendência pessoal a se apresentar e comunicar queixas somáticas, que geram sobrecarga pessoal e no sistema de saúde, diante de estresse psicossocial.1,2 Como, na grande maioria dos casos, as queixas somáticas inexplicáveis estão associadas a estresse psicossocial (como causa, efeito ou ambos), pode-se compreender que o conceito de somatização e o de queixas somáticas inexplicáveis ou sintomas físicos inexplicáveis se sobreponham em grande parte. Dessa forma, levando em consideração o escopo deste capítulo, faremos a opção, ao longo deste texto, de utilizá- los como sinônimos. 5. Comente a afirmação dos autores segundo a qual os conceitos de somatização e os de sintomas físicos inexplicáveis se sobrepõem em grande parte. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ SOMATIZAÇÃO E TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS Na atenção primária, as queixas somáticas constituem a principal justificativa apresentada pelos usuários para a busca de consultas médicas. No entanto, para apenas uma fração dessas queixas conseguem-se encontrar explicações orgânicas confiáveis.3 Além de serem causadas por alterações somáticas normais ou por doenças orgânicas, sensações físicas anormais também estão comumente associadas a transtornos mentais.
  6. 6. 14SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE Transtornos ansiosos e depressivos (transtornos mentais comuns) são acompanhados de diversos sintomas físicos – alguns deles fazem parte das próprias definições psiquiátricas – tais como: ■ cansaço; ■ astenia; ■ fadiga; ■ palpitações; ■ dores; ■ dispnéia; ■ sudorese de extremidades; entre vários outros. São sintomas físicos difusos, pouco definidos, para os quais não se verificam alterações anatomopatológicas justificáveis. A maioria desses sintomas inexplicáveis não são específicos para o diagnóstico dessas patologias, pois elas não são “oficialmente” categorias de somatização. Elas representam, no entanto, a grande maioria dos transtornos mentais que se apresentam naAPS com sintomas sem explicação orgânica. Por isso, é extremamente importante desconfiar da presença de transtornos mentais comuns (TMC) em pacientes que somatizam na atenção primária. Na presença de transtorno mental, muitos pacientes procuram os primeiros recursos a que têm acesso. Com a permeabilidade crescente da atenção primária no Brasil, mais e mais este primeiro recurso é a Unidade de Saúde da Família. No entanto, muitos dos casos podem não ser aparentes, especialmente se o diálogo for centrado nos sintomas físicos e a abordagem do MFC for centrada na doença e não na pessoa. Muitos pacientes tendem a só falar de suas queixas físicas. Porém, é importante saber que essa tendência é, na maioria das vezes, influenciada pela própria condução do médico.4, 5, 6 Os principais transtornos mentais que podem apresentar-se como sintomas inexplicáveis na APS serão abordados a seguir, tendo sido adaptados dos Critérios Diagnósticos para Pesquisa da Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (CDP-10).7 Não foram incluídas as cláusulas de exclusão. EPISÓDIOS DEPRESSIVOS OU DEPRESSÕES RECORRENTES (F32 E F33) Episódios depressivos ou depressões recorrentes são diagnosticados mediante a presença de, no mínimo, dois dos seguintes sintomas: ■ humor anormalmente deprimido por quase todos os dias; ■ perda de interesse/prazer em atividades; ■ energia diminuída.
  7. 7. 15 PROMEFSEMCAD Presença de um ou mais sintomas (perfazendo, com os anteriores, o total de no mínimo quatro) da seguinte lista também indica diagnóstico de episódio depressivo ou depressão recorrente: ■ perda de auto-estima; ■ sentimentos exagerados de culpa; ■ pensamentos de morte ou suicídio; ■ perda de concentração; ■ lentificação ou agitação psicomotoras; ■ alterações do sono; ■ alterações do apetite. Os sintomas apresentados devem estar presentes por, no mínimo, 2 semanas. Sintomas físicos como dores, palpitações, tonturas e outros podem estar presentes, mas não são necessários para o diagnóstico. AGORAFOBIA (F40.0) A agorafobia é um quadro caracterizado pelo medo de ir a lugares públicos, multidões ou viajar só, para longe de casa. Há sinais de excitação autonômica, fazendo parte dos critérios de diagnóstico a presença de quatro dos seguintes sintomas físicos, tendo que estar presente pelo menos um dos quatro primeiros (excitação autonômica): ■ palpitações/taquicardia, sudorese, tremores e boca seca; ■ dificuldade de respirar, sufocação, dor ou desconforto toráxico e náusea; ■ tontura ou sensações de desfalecimento; ■ ondas de calor ou frio e formigamento/entorpecimento. Também fazem parte dos critérios os sintomas psiquiátricos de desrealização/despersonalização e os medos de perder o controle ou morrer. O paciente reconhece o erro como irracional, o que causa angústia, e os sintomas se apresentam na situação temida ou em sua contemplação mental. OUTRAS FOBIAS ESPECÍFICAS (F40.2) No caso de outras fobias específicas, os sintomas físicos e psicológicos de ansiedade estão presentes somente na presença do objeto temido ou em sua contemplação. LEMBRAR
  8. 8. 16SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA (F41.1) Para o diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada (TAG) são necessários quatro sintomas (sendo um autonômico) da mesma lista de sintomas descritos para a agorafobia, com o acréscimo de alguns sintomas físicos – tensão ou dores musculares, sensação de nó na garganta – e um maior número de sintomas psicológicos: ■ inquietação/dificuldade para relaxar; ■ sensação de “nervoso”/tensão; ■ sobressaltos; ■ dificuldade de concentração; ■ irritabilidade; ■ dificuldade de adormecer, por preocupação. TRANSTORNO MISTO DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO (F41.2) Por não haver critérios diagnósticos de pesquisa específicos, os transtornos mistos de ansiedade e depressão não são estudados com freqüência, mas a clínica indica que grande parte dos TMC, na atenção primária à saúde, estão nessa categoria mista de sintomas depressivos e ansiosos, sem preponderância de nenhum dos quadros. REAÇÃO A ESTRESSE/TRANSTORNO DE AJUSTAMENTO (F43) A reação a estresse ou transtorno de ajustamento corresponde a um conjunto de transtornos mentais que têm como característica a exposição a um estressor físico ou psíquico, seguido de sintomas mentais. Embora não necessários para o diagnóstico, sintomas físicos também podem estar presentes. No caso específico de um subtipo, o transtorno do estresse pós-traumático (F43.1), o evento estressante pode ter acontecido há muito tempo, mas o paciente segue relembrando-o involuntariamente (desperto ou em pesadelos), causando interferência na vida cotidiana. OUTROS TRANSTORNOS Há ainda vários outros transtornos mentais com sintomas físicos sem base orgânica, como o transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do pânico (os ataques de pânico sem fechar critério para o transtorno são ainda mais comuns), transtorno afetivo bipolar e, mesmo, a esquizofrenia, além de outros. Para desvendar essa demanda, que habitualmente passa despercebida até que apresente um descontrole emocional mais evidente à consulta, é necessário perguntar sobre os seus outros sintomas característicos. A presença de sintomas depressivos e ansiosos de natureza psicológica não está sendo conscientemente escondida por esses pacientes. Os sintomas estão presentes, e os pacientes responderão positivamente à indagação de sua presença. Mas, para isso, é necessário que o MFC tenha a iniciativa de investigar, nos pacientes com sintomas de somatização, se eles apresentam queixas mentais.
  9. 9. 17 PROMEFSEMCAD Assim sendo, é importante saber reconhecer os critérios e formas de rastreamento para transtornos depressivos e ansiosos e suas apresentações usuais na APS. Para tal, recomendamos a leitura de dois outros capítulos presentes em outros módulos do PROMEF, centrados nos transtornos ansiosos e nos quadros depressivos: Os transtornos da ansiedade na prática do médico de família (PROMEF, Ciclo 1, Módulo 2), e O médico de família e a pessoa com depressão (PROMEF, Ciclo1, Módulo 4). 6. Cite os motivos que podem justificar a suspeita da presença de TMC em pacientes que somatizam na atenção primária. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 7. De que forma(s) o médico pode influenciar no relato feito pelo paciente no atendimento na unidade de saúde? ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................
  10. 10. 18SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE 8. Numere a 2a coluna de acordo com a 1a , correlacionando os TMC aos seus sintomas diagnósticos específicos. Quando necessário, complete a lacuna a fim de tornar a relação possível. 9. Dentre os diversos sintomas que podem manifestar-se em episódios depressivos ou casos de depressões recorrentes, quais deles não são necessários para o diagnóstico? ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 10. Em que medida se assemelham ao modo de apresentação/surgimento os sintomas da agorafobia e os de outras fobias específicas? ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Tontura ou sensações de desfalecimento Tensão ou dores musculares Humor anormalmente deprimido por quase todos os dias Lentificação ou agitação psicomotoras Sensação de ____________________ Ondas de calor ou frio e ____________________ Energia diminuída Irritabilidade Pensamentos de morte e suicídio Desrealização e despersonalização Palpitações/taquicardia, ________________________, tremores e boca seca Perda de ____________________ Sobressaltos Perda de interesse/prazer em atividades Sensação de nervoso/tensão Alterações do sono Inquietação/dificuldade para relaxar Dificuldade de respirar, ____________________, dor ou desconforto torácico e náusea Sentimentos exagerados de ____________________ Dificuldade de adormecer, por preocupação Perda de concentração Alterações do ________________________________ Episódios depressivos ou depressões recorrentes Agorafobia Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) (1) (2) (3) Respostas no final do capítulo
  11. 11. 19 PROMEFSEMCAD 11. Descreva a atitude a ser assumida pelo MFC cujo objetivo é reconhecer algum TMC que possa estar presente no paciente com sintomas físicos inexplicáveis. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ SINTOMAS FÍSICOS INEXPLICÁVEIS E SOFRIMENTO MENTAL INESPECÍFICO Aassociação freqüente entreTMC e sintomas SEM não significa que todos os somatizadores sejam pacientes portadores de transtornos depressivos ou ansiosos, embora eles representem uma parcela considerável dos que apresentam sintomas físicos inexplicáveis. Algumasdasapresentaçõesdesintomasinexplicáveissãoquadros“subsindrômicos”dostranstornosmentais, mas que não chegam a preencher critérios suficientes para serem incluídos na nosografia psiquiátrica. Não obstante, essas “subsíndromes” estão associadas a: ■ sofrimento; ■ incapacitação social; ■ busca de serviços de saúde. Genericamente, elas podem ser nomeadas pelo termo sofrimento psíquico ou sofrimento mental (traduções do termo inglês mental distress). Apesar da pequena gravidade – e até mesmo por causa dela –, esses pacientes compreendem a maior parte dos sintomas inexplicáveis de uma unidade deAPS e uma quantidade considerável da demanda da unidade como um todo. A maioria dessas pessoas apresenta quadros transitórios e associados a crises vitais, esperadas (adolescência, início da idade reprodutiva, senescência etc.) ou não (rompimento de relacionamentos, mortes inesperadas, mudanças de status social etc.). Lidar com casos de sofrimento psíquico inespecífico é uma tarefa para a qual, em geral, a formação em Medicinaaindanãoestápreparada.Sevistospelofocoexcessivamenteorganicista,essespacientesdesafiam o MFC com queixas que não parecem doença e, por vezes, não parecem justificar a demanda de atenção que efetivamente causam – em especial quando também apresentam sintomas de natureza efetivamente orgânica. Os quadros de sintomas físicos inexplicáveis associados a sofrimento psíquico inespecífico têm, com freqüência – e principalmente se vistos apenas pela óptica de cada sintoma que se apresenta – resolução rápida e espontânea. Porém, uma observação mais cuidadosa dos prontuários que os descrevem mostram que seus portadores costumam responder ao estresse indo, com freqüência, a serviços de saúde, resultando em um sem-número de visitas por queixas menores e vistas como “sem-importância” pela equipe. A importância desses sintomas está no fato de eles indicarem exatamente o que eles estão escondendo: o sofrimento psicossocial.
  12. 12. 20SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE Assim, pela quantidade de sofrimento difuso que esses problemas causam na população, é obrigatório que o médico de família e comunidade aprenda a lidar com apresentações desse tipo. Embora seja importante frisar que a somatização, em especial no Brasil, não é um quadro exclusivo de pessoas de baixa renda ou escolaridade, vale mencionar que esses quadros de sofrimento psíquico com sintomas orgânicos inexplicáveis se associam freqüentemente a situações de perda de empoderamento e se apresentam em famílias de risco, ambas as situações com maior chance de ocorrer onde há maior sofrimento social. Para os usuários do serviço nessas condições, os sintomas físicos podem transformar-se numa forma de negociar a atenção do sistema de saúde – e da Medicina, em especial. Feitas essas considerações, ainda assim deve-se refrear o impulso de incluir todos os somatizadores com sofrimento psíquico na categoria de portadores de diagnósticos psiquiátricos fechados de ansiedade e depressão, evitando tomar condutas clínicas para esses transtornos mentais sem antes examinar se eles estão, de fato, presentes. O caminho, enfim, é pensar sobre todos os pacientes de forma integral, refletindo sobre quais problemas sociais e psicológicos poderiam estar associados aos casos de queixas somáticas inexplicáveis. O médico de família e comunidade, pela sua ligação fundamental com a saúde da comunidade de seu território – e não só com o tratamento da doença, é com certeza o especialista damedicinaquemaistemcondiçõesconceituaispararompercomavisãosimplificadaedicotômica do processo saúde/doença. Sabendo que esse binômio está separado por uma série de matizes biopsicossociais, e se ele acolher a idéia, ao mesmo tempo simples e complexa, de compreender o paciente de uma forma integral, ou seja, em suas relações com a comunidade e com o seu próprio organismo, ele conseguirá escapar da tendência de enquadrar o paciente em modelos biunívocos de “diagnóstico/ conduta”. 12. Comente a seguinte afirmação: “a associação freqüente entre TMC e sintomas SEM não significa que todos os somatizadores sejam pacientes portadores de transtornos depressivos ou ansiosos”. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 13. Caracterize o sofrimento psíquico ou mental quanto às suas formas de apresentação. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................
  13. 13. 21 PROMEFSEMCAD 14. Diante de um paciente que relata sintomas físicos inexplicáveis os quais podem estar relacionados a sofrimento mental inespecífico, como reagiria um médico cujo enfoque é excessivamente organicista? ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 15. Quais podem ser as implicações da dissociação entre os sintomas relatados pelo paciente e o sofrimento psicossocial que eles podem estar mascarando? ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 16. Descreva o papel desempenhado pelo MFC no que se refere à ruptura com um modelo biunívoco de “diagnóstico/conduta” no atendimento ao paciente. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS DE SINTOMAS INEXPLICÁVEIS Nos dois tipos de quadros anteriormente descritos (transtornos mentais e sofrimento psíquico), o MFC se depara com pacientes geralmente com queixas recentes, agudas, cuja associação com o sofrimento emocional pode ser até simples de ser estabelecida. No entanto, existem outros subgrupos de pacientes com queixas somáticas inexplicáveis que podem requerer seu cuidado, mas que apresentam características distintas. Na Atenção Primária, como pode ser visto na CID-10-CP,8 a maioria desses pacientes estará na categoria das queixas somáticas inexplicáveis e nos transtornos dissociativos. Porém, na assistência especializada em Psiquiatria, na qual normalmente a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 (CID-10)7 é utilizada, iremos lidar com outras categorias nosológicas. Essas categorias tentam caracterizar subtipos de patologias nas quais se verifica especialmente a presença de sintomas físicos inexplicáveis como principal critério para seu diagnóstico específico. Nesses casos, geralmente estamos diante de síndromes com um curso crônico, com grave comprometimento funcional (social, laborativo e pessoal) e caracterizadas pela recusa do paciente em aceitar uma associação do sofrimento emocional com esses quadros. Esses incluem: os transtornos somatoformes; alguns subtipos de transtornos dissociativos (ou conversivos); a neurastenia.
  14. 14. 22SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE Os critérios diagnósticos para transtornos somatoformes estão listados no Quadro 1: Quadro 1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNOS SOMATOFORMES F45.0 – Transtorno de somatização (síndrome de Briquet, transtorno psicossomático múltiplo) A. História de, pelo menos, 2 anos de queixas de sintomas físicos múltiplos e variáveis que não podem ser explicados por quaisquer transtornos físicos detectáveis (quaisquer transtornos físicos presentes não explicam gravidade, extensão, variedade e persistência das queixas, nem incapacidade associada). Na presença de sintomas decorrentes de excitação autonômica, estes não são um aspecto importante do transtorno. B. Busca repetida de consultas (três ou mais) ou conjuntos de investigações tanto em cuidados primários como com médicos especialistas decorrente de preocupação com os sintomas (na ausência de serviços médicos ao alcance, automedicação persistente ou múltiplas consultas com curandeiros locais). C. Recusa persistente em aceitar o reasseguramento médico de que não há nenhuma causa física adequada para os sintomas físicos (ou aceitação de tal reasseguramento por curtos períodos de tempo). D. Deve haver um total de seis ou mais sintomas de uma extensa lista seguinte, com sintomas ocorrendo em pelo menos dois grupos separados por aparelho. F45.1 – Transtorno somatoforme indiferenciado A. Os critérios A e C para transtorno de somatização (F45.0) são satisfeitos, exceto para a duração do transtorno que é de pelo menos 6 meses. B. Um ou ambos os critérios B e D para transtorno de somatização (F45.0) são incompletamente preenchidos. F45.2 – Transtorno hipocondríaco (hipocondria) A. (1) Presença de crença persistente, de pelo menos 6 meses de duração, na presença de no máximo duas doenças físicas sérias (das quais pelo menos uma deve ser especificamente nomeada pelo paciente); e/ou (2) preocupação persistente com uma deformidade ou desfiguração presumida. B. Angústia persistente ou interferência com o funcionamento pessoal na vida diária causadas pela preocupação com a crença e os sintomas; levando a busca de tratamento ou investigações médicas (ou ajuda equivalente). C. Recusa persistente em aceitar o reasseguramento médico de que não há nenhuma causa física adequada para os sintomas físicos (ou aceitação de tal reasseguramento por curtos períodos de tempo). F45.3 – Transtorno neurovegetativo somatoforme A. Deve haver sintomas de excitação autonômica que são atribuídos pelo paciente a um transtorno físico de um ou mais dos seguintes sistemas ou órgãos: ■ coração e sistema cardiovascular; ■ trato gastrintestinal superior (esôfago e estômago); ■ trato gastrintestinal inferior; ■ sistema respiratório; ■ sistema geniturinário. B. Dois ou mais dos seguintes sintomas autonômicos devem estar presentes: ■ palpitações; ■ sudorese (quente e fria); ■ boca seca; ■ rubor; ■ desconforto epigástrico; ■ “frio” no estômago ou estômago revirando. C. Um ou mais de sete outros sintomas autonômicos deve estar presente. D. Não há evidências de uma perturbação de estrutura ou função nos órgãos ou sistemas a respeito dos quais o paciente está preocupado. F45.4 – Transtorno doloroso somatoforme persistente A. Dor persistente, grave e angustiante (por pelo menos 6 meses e continuamente na maioria dos dias), em qualquer parte do corpo, que não pode ser explicada adequadamente pela evidência de um processo fisiológico ou de um transtorno físico e que é consistentemente o principal foco de atenção do paciente. Fonte: Adaptado da Organização Mundial da Saúde (1998).7 Não foram incluídas as cláusulas de exclusão.
  15. 15. 23 PROMEFSEMCAD (CONTINUA) No caso específico dos transtornos somatoformes, verifica-se grande grau de cronicidade. Esses agrupam um conjunto de pacientes considerados mais graves e focalmente “especializados” do que os mencionados anteriormente, especialmente pela estabilidade que eles demonstram em seus sintomas, e particularmente pela tendência a atribuírem a seus sofrimentos, de forma exclusiva ou quase exclusiva, a causas orgânicas. São pacientes cujo foco de tratamento não é a APS. No entanto, é importante termos em mente que as categorias classificatórias desses transtornos estão sofrendo – há vários anos – críticas severas dos estudiosos, pela sua baixa utilidade clínica,9, 10 em especial na atenção primária. Um outro tipo especial dentre esses pacientes são os portadores de quadros conversivos, incluídos na CID- 10 com o nome de transtornos dissociativos/conversivos. Esses transtornos são caracterizados por uma perda da integração entre funções neuropsicológicas, neurológicas superiores ou neurológicas periféricas, sem causa orgânica definida. Em alguns casos, quadros dissociativos não se aplicam exatamente à presença de sintomas físicos, e sim a alterações da consciência e da memória. No caso específico dos transtornos dissociativos de movimento e sensação, é necessário, para seu diagnóstico, a presença de sintomas de natureza pseudoneurológica que, em geral, se apresentam isolados e surgem de forma abrupta e com evidentes desencadeantes psicossociais. Geralmente, são queixas que atingem o sistema motor voluntário, ou funções sensitivas e pares cranianos, tais como anestesias; paresias; paralisias; mudez; cegueiras etc. Os quadros dissociativos/conversivos são em geral mais freqüentes em emergências médicas, mas podem ser eventualmente vistos no ambiente da APS. Os casos que se apresentam na atenção primária freqüentemente se resolvem espontaneamente. Os critérios diagnósticos para outros transtornos mentais caracterizados por sintomas físicos inexplicáveis são apresentados no Quadro 2: Quadro 2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS CARACTERIZADOS POR SINTOMAS FÍSICOS INEXPLICÁVEIS F44.4 Transtornos motores dissociativos A. (1) Ausência de evidências de transtorno físico que possa explicar os sintomas característicos; e (2) associações temporais convincentes entre o início dos sintomas e eventos ou problemas estressantes. B. (1) Perda completa ou parcial da capacidade de executar movimentos que estão normalmente sob controle voluntário (incluindo fala); ou (2) vários ou variáveis graus de incoordenação, ataxia ou incapacidade de ficar de pé sem ajuda. F44.5 Convulsões dissociativas A. (1) Ausência de evidências de transtorno físico que possa explicar os sintomas característicos; e (2) associações temporais convincentes entre o início dos sintomas e eventos ou problemas estressantes. B. Movimentos espasmódicos súbitos e inesperados, semelhantes a quaisquer das variedades de ataque epiléptico, mas não seguidos por perda de consciência. C. Os sintomas do critério B não são acompanhados por mordedura de língua, contusão ou laceração séria decorrente de quedas, ou incontinência urinária. F44.6 Anestesia e perda sensorial dissociativas A. (1) Ausência de evidências de transtorno físico que possa explicar os sintomas característicos; e (2) associações temporais convincentes entre o início dos sintomas e eventos ou problemas estressantes. B. (1) Perda parcial ou completa de quaisquer ou todas as sensações cutâneas normais em parte ou em todo o corpo; e/ou (2) perda parcial ou completa da visão, audição ou olfato.
  16. 16. 24SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE (CONTINUA) (CONTINUAÇÃO) Fonte: Adaptado da Organização Mundial da Saúde (1998).7 Não foram incluídas as cláusulas de exclusão. Já a neurastenia, que é um diagnóstico psiquiátrico muito freqüente nos países orientais, é pouco diagnosticada nos países do ocidente. Uma das razões é o fato dessa ter uma apresentação muito semelhante à síndrome da fadiga crônica, da qual trataremos a seguir, junto com as demais síndromes funcionais. Embora não haja estudos que o confirmem, acreditamos ser bastante provável que pacientes com esse tipo de sintoma venham a procurar os cuidados primários no Brasil. 17. Mencione características mais gerais que podem estar presentes nos transtornos somatoformes, em alguns tipos de transtornos dissociativos ou conversivos e na neurastenia. ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ 18. Tomando como base o Quadro 1 – Critérios Diagnósticos para Transtornos Somatoformes, complete as lacunas. Se for necessário, empregue a mesma palavra mais de uma vez ou ignore alguma palavra. A) Em casos de ____________________ evidencia-se a presença de sintomas de ____________________ atribuídos pelo paciente a ____________________ no coração e sistema cardiovascular, no trato gastrintestinal ____________________ ou ____________________, no sistema respiratório ou ____________________. F48.0 Neurastenia A. Queixas persistentes e angustiantes de sensações de (1) exaustão após esforços mínimos (tais como tarefas cotidianas que não exigem esforço mental inusual); e/ou (2) fadiga e fraqueza corporal após esforços físicos mínimos. B. Pelo menos um dos seguintes sintomas: sensação de dores musculares, tontura, cefaléia tensional, perturbação do sono, incapacidade para relaxar, irritabilidade. C. Incapacidade de recuperar-se dos sintomas A (1) ou (2) por meio de descanso, relaxamento ou entretenimento. D. Duração mínima de 3 meses. automedicação – foco de atenção – aceitação – transtorno neurovegetativo somatoforme – seis meses – síndrome de Briquet – transtornos físicos – identificação – cuidados primários – transtorno hipocondríaco – inferior – causa física – dois anos – geniturinário – transtorno doloroso somatoforme persistente – desfiguração – recusa – queixas de deformidade – transtorno de somatização – processo fisiológico – excitação autonômica – curandeiros locais – superior
  17. 17. 25 PROMEFSEMCAD B) O paciente com ____________________ pode manifestar preocupação persistente com deformidade ou ____________________ presumida, sendo também possível a crença na presença de, no máximo, duas doenças físicas sérias por um período não inferior a ____________________. C) A ____________________ do reasseguramento médico de que não há qualquer causa física adequada para os sintomas físicos por curtos períodos de tempo se constitui num dos critérios diagnósticos empregados para _______________________ de ____________________. D) Tanto o paciente com transtorno de somatização como aquele com ____________________ podem manifestar ____________________ persistente em aceitar o reasseguramento médico sobre a inexistência de ____________________ adequada para os sintomas físicos. E) No _____________________________ pode ocorrer uma história de, no mínimo, ____________________ de queixas de sintomas físicos múltiplos e variáveis que não podem ser explicados por quaisquer ____________________ detectáveis. F) Um paciente com ____________________ ou transtorno psicossomático múltiplo pode manifestar uma atitude de busca repetida de consultas ou investigações tanto em _________________________ como com médicos especialistas, apelando para ______________________ ou _____________________ na ausência de serviços médicos ao alcance. G) O critério diagnóstico do ____________________ corresponde à dor persistente, grave e angustiante por um período de, no mínimo, ____________________ – o que se manifesta em qualquer parte do corpo, é o principal ______________________ do paciente e não pode ser explicada de forma adequada por evidência de ____________________ ou ____________________. 19. Preencha o quadro pontuando algumas particularidades do transtorno somatoforme. Respostas no final do capítulo Característica(s) do transtorno Característica(s) do paciente Transtorno somatoforme
  18. 18. 26SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE 20. AnaliseassituaçõesapresentadasaseguirapartirdoQuadro2–Critériosdiagnósticos para outros transtornos mentais caracterizados por sintomas físicos inexplicáveis, determinando o transtorno possivelmente manifestado pelo paciente. A) Paciente com incapacidade de ficar em pé sem ajuda (sintoma isolado e com surgimento abrupto). Relato de perda recente de emprego e roubo do carro – ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ B) Paciente com queixas persistentes e angustiantes de sensações de fadiga e fraqueza corporal após esforços mínimos, dores musculares, incapacidade para relaxar e irritabilidade. Presença dos sintomas há cinco meses – ............................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... C) Paciente com movimentos espasmódicos súbitos e inesperados à semelhança de ataque epiléptico, ausência de perda de consciência – ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... D) Paciente relata perda parcial de todas as sensações cutâneas normais nos dois braços. Ausência de transtorno físico que explique o sintoma. Relato de separação dos pais há um ano e briga com as duas irmãs durante esse período – .............................................................................................................................................. ........................................................................................................................................... E) Paciente com episódio de mudez por perda completa das capacidade de executar certos movimentos que estão normalmente sob controle voluntário. Ausência de evidência de transtorno físico que possa explicar o sintoma. Relato de morte do filho há quatro meses (acidente de carro) – ............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Respostas no final do capítulo
  19. 19. 27 PROMEFSEMCAD 21. Identifique a síndrome psiquiátrica a partir das informações fornecidas, classificando- a em Transtorno Somatoforme (TS), Transtorno Dissociativo ou Conversivo (TDC) e Neurastenia (NE): A) ( ) Diagnóstico psiquiátrico que se apresenta de forma semelhante à síndrome da fadiga crônica. B) ( ) Em algumas situações, o quadro clínico não se aplica exatamente à presença de sintomas físicos, mas a alterações da consciência e da memória. C) ( ) Um dos critérios diagnósticos desse transtorno é a incapacidade de o paciente se recupar das sensações de exaustão e/ou fadiga e fraqueza corporal após esforços mínimos por meio de descanso, relaxamento ou entretenimento. D) ( ) Ocorre perda da integração entre funções neuropsicológicas, neurológicas superiores ou neurológicas periféricas, sem causa orgânica definida. E) ( ) O foco do tratamento de pacientes que manifestam sintomas típicos desse transtorno não é a APS. Respostas no final do capítulo SÍNDROMES FUNCIONAIS Existem, em quase todas as especialidades médicas clínicas, pacientes que apresentam sintomas físicos sem explicações médicas. Baseando-se no fato de que as assim chamadas doenças físicas apresentam lesão anatômica, orgânica ou um marcador mensurável (como a pressão arterial ou a glicemia), uma solução biomédica para esses quadros, relativamente freqüentes nos ambulatórios de especialistas focais, foi nomeá- los de funcionais. Com o tempo, várias síndromes foram descritas, e algumas delas passaram a receber atenção especial pela sua relevância no ambiente clínico, por seu grau de incapacitação e pela sua aparente consistência sintomática. As mais famosas síndromes funcionais são: ■ a fibromialgia; ■ a síndrome do intestino irritável; ■ a síndrome da fadiga crônica. Os pacientes nos quais são identificadas síndromes funcionais não configuram uma demanda específica da atenção primária à saúde.As pessoas diagnosticadas clinicamente com esses quadros costumam apresentar uma tendência a não aceitar origens não-orgânicas para os seus sofrimentos, além de manifestarem uma inclinação à cronificação. Em geral, elas estão sob o cuidado das mais variadas especialidades da medicina.
  20. 20. 28SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE Ao serem atendidos na APS, principalmente por razões alheias à somatização, pacientes com síndromes funcionais poderão ser identificados pelo MFC, que deverá tomar as condutas descritas adiante para casos de somatização crônica. Vale mencionar que, no caso da fadiga crônica, a SBMFC já elaborou e disponibilizou uma Diretriz Clínica Baseada em Evidências para sua abordagem em APS.11 22. O que determinou a qualificação de algumas síndromes como funcionais? ............................................................................................................................................ .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ABORDAGEMDIMENSIONALDOSSINTOMASINEXPLICÁVEIS Diante de toda esta confusão conceitual, o médico de família e comunidade pode chegar equivocadamente à conclusão de que o universo das queixas físicas inexplicáveis é incompreensível. Porém, diante do caráter provisório das classificações atuais, há espaço para novas propostas para a compreensão desses fenômenos. Propomos, aqui, uma abordagem baseada em dois eixos (dimensões), a partir da qual poderemos entender melhor os diversos subtipos de pacientes somatizadores e sua evolução. Posteriormente, iremos olhar mais amiúde alguns dos fatores de risco já identificados como preditores de quadros de somatização. É importante frisar que essa divisão em eixos é um recurso didático para facilitar o entendimento desses pacientes e a caracterização mais precisa dos transtornos mentais de que eles são portadores. Considerando um paciente que chega ao médico de família portando queixas físicas sem explicação orgânica que as justifiquem, os possíveis diagnósticos a serem detectados se distribuem segundo dois eixos. Um eixo a ser considerado, e que é o principal no que tange ao tratamento do paciente com queixas somáticas inexplicáveis, como veremos a seguir, é o que inclui o curso e o grau de incapacitação dos sintomas. A cronicidade dos quadros de somatização é diretamente proporcional à sua gravidade, medida principalmente em termos de incapacitação social. Assim, a distinção dos quadros nesse eixo se dá pelo quanto a evolução é crônica e incapacitante. Na grande maioria das vezes, os sintomas inexplicáveis que chegarão à responsabilidade dos cuidados primários são de quadros agudos ou subagudos. As apresentações crônicas, em geral, já chegam após terem passado por um ou vários especialistas. Como veremos adiante, é importante que os serviços e profissionais da APS se responsabilizem para não facilitar a transformação dos casos agudos em crônicos. O segundo eixo utilizado em nossa abordagem é o grau de atribuição somática ou psicológica conferida à origem dos sintomas físicos por parte dos pacientes. Em geral, os pacientes que se apresentam à atenção primária têm variados padrões de resposta nesse quesito. Um ponto importante a se considerar é que os sistemas de saúde – e em especial os médicos – têm também um papel fundamental em como se processará essa atribuição. Ao lado disso, são importantes os fatores do paciente e de sua comunidade. LEMBRAR
  21. 21. 29 PROMEFSEMCAD Idealmente, quanto mais o paciente puder reconhecer os componentes psicossociais de suas queixas, melhor será a evolução. Como se verá na seção de manejo dos casos de sintomas físicos sem explicação médica, grande parte das intervenções são direcionadas a aumentar a consciência do paciente somatizador sobre a origem não-orgânica de suas aflições, deslocando-o do pólo da atribuição puramente somática para a direção da compreensão psicológica dos sintomas. Como podemos ver na Figura 1, os diversos quadros de somatização apresentam algumas diferenças quanto às dimensões de curso e de atribuição etiológica. Quadros somatoformes clássicos (cuja descrição se deu principalmente nos cuidados terciários à saúde) estão no extremo da cronificação, com baixa capacidade de atribuição psicológica. Os pacientes das síndromes funcionais (em geral, sob os cuidados do nível secundário) também apresentam baixa aceitação de que seus sintomas possam ser de origem não-física, embora eles possam ser menos crônicos ou incapacitantes. Os quadros dissociativos costumam ter um grau também intermediário no curso, em especial aqueles vistos nos serviços de emergência, embora costume haver uma aceitação maior de causas psicológicas – até por questões diagnósticas. Possíveis sintomas dissociativos na APS tendem a ter resolução mais rápida. Quanto maior a cronicidade dos quadros, maior adesão o paciente tem ao papel de doente, já com ganhos secundários e uma profunda dificuldade em se confrontar com suas questões pessoais. Isso terá implicações específicas no manejo desses pacientes, como se verá adiante. Transtornos somatoformes “puros” ou “clássicos” ATRIBUIÇÃO PSICOLÓGICA CURSO AGUDO/ INCAPACITAÇÃO CURSO CRÔNICO INCAPACITAÇÃO ATRIBUIÇÃO SOMÁTICA Reação ao estresse e transtorno de ajustamento Ansiedade e depressão com sintomas físicos proeminentes Transtornos dissociativos Síndromes funcionais Queixas somáticas inexplicáveis sem transtorno mental (sofrimento psíquico) ↓↑ Figura 1 – Diagrama de classificação das apresentações dos sintomas físicos sem explicação médica segundo dois eixos: curso/incapacitação e atribuição etiológica.Aárea dos diagramas por diagnóstico representa a distribuição conforme os eixos, e não necessariamente sua prevalência LEMBRAR
  22. 22. 30SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE Os quadros que, de longe, são os mais freqüentes na atenção primária à saúde são os que tendem para o lado direito do gráfico. Essese incluem quadros de reação ao estresse – que são mais “psicológicos”, mas podem cursar com sintomas físicos também; casos agudos e transitórios de atribuição somática – que configuram, nos termos da seção anterior, a maior parte de queixas somáticas inexplicáveis em sofrimento psíquico, mas sem diagnóstico específico; casos de transtornos mentais comuns (ansiedade/depressão). Os transtornos mentais comuns costumam cursar com um grau amplo de cronicidade/incapacitação. Evidentemente, quanto maior o grau de gravidade e cronicidade, maior a tendência a que esses casos sofram a intervenção de especialistas em saúde mental. Em geral, esses pacientes não costumam negar seus sintomas mentais – e, por conseguinte, a maior influência de fatores psicossociais em seus sofrimentos. Nesses casos, mais do que manejar a atribuição psicológica, o MFC deverá estar familiarizado com o manejo desses transtornos em cuidados primários. Os casos agudos de atribuição somática merecem uma atenção especial, pois há evidências de que a postura do médico, durante os primeiros atendimentos, tem influência posterior no grau de cronificação do caso. O caso de um paciente que procura um serviço de saúde com uma queixa somática nova pode desdobrar-se de várias formas. Ele pode remitir, desdobrar-se como um quadro depressivo/ansioso ou se cronificar. O MFC, por ser um dos primeiros médicos a atender essa clientela, deve estar ciente do poder somatizador da consulta médica e aprender sobre como evitá-lo, como indica a seção sobre manejo. Embora fatores de risco individuais estejam presentes, existe um grande abismo entre o médico que procura mostrar alternativas psicossociais do problema ao paciente e aquele que ignora fatores não-orgânicos e reforça a concepção inadequada unicamente com prescrições sintomáticas e exames desnecessários. Muitos casos cronificados de somatização um dia começaram como problemas agudos e relativamente banais. Assim, da mesma maneira que é função do MFC prevenir que doenças controláveis como hipertensão se transformem em infartos e acidentes vasculares cerebrais, é também mister desse profissional ter em sua mente a prevenção de quadros de somatização graves e crônicos. FATORES DE RISCO PARA A PRESENÇA DE SINTOMAS SOMÁTICOS INEXPLICÁVEIS Diante de um quadro tão diverso de diagnósticos (e até não-diagnósticos), fica muito difícil fazer uma explanação convincente sobre as teorias etiológicas da somatização. Uma outra razão que reforça essa dificuldade é o fato de nenhuma delas estar suficientemente comprovada, o que nos obriga à humilde constatação de que, apesar da enorme importância da somatização em termos de sofrimento humano e gastos em saúde, nós ainda não sabemos com precisão os mecanismos que operam a presença desses sintomas. LEMBRAR
  23. 23. 31 PROMEFSEMCAD Fatores individuais ■ Sexo feminino (menos marcante em populações de base cultural latina, como a nossa). ■ Comportamento anormal de adoecimento (adesão ao papel de doente com ganhos secundários). ■ Amplificação de sensações somáticas. ■ Atribuição somática de sensações físicas anormais. ■ Autoconceito de pessoa fraca e incapaz. ■ Dificuldade de elaboração verbal do sofrimento psíquico. ■ Transtornos mentais comuns (ansiedade/depressão). ■ História pessoal de adoecimento físico, em especial na infância. ■ História pessoal de abuso físico e sexual, em especial na infância. Fatores familiares/coletivos ■ História familiar de doenças graves, com ganho de atenção diferenciada por esse motivo. ■ História familiar de somatização/transtornos mentais comuns. ■ Atribuição somática de sensações físicas anormais pelo grupo familiar e social. ■ Estruturas sociais que favorecem situações de submissão e desempoderamento. ■ Culturas latino-americanas e latino-européias. Fatores ligados aos serviços de saúde ■ Condutas excessivamente centradas no adoecimento físico. ■ Falta de manejo terapêutico para queixas físicas inexplicáveis. ■ Diálogo médico sem sensibilidade psicossocial. ■ Sistema de saúde pouco organizado. ■ Vínculos com o paciente frouxos ou inexistentes. Porém, já se conhece bastante sobre fatores que estão associados a uma maior presença de queixas somáticas inexplicáveis como forma de apresentação do sofrimento emocional. Também já se sabe quais fatores trazem um maior risco para que os pacientes se cronifiquem na posição de somatizadores em sua relação com o sistema de saúde e seus profissionais. É importante notar, entretanto, que a presença desses fatores não necessariamente determina que alguém se transforme em somatizador e nem que a sua ausência impedirá que isso aconteça. O mais importante segue sendo o raciocínio clínico sobre a realidade individual de cada paciente – o que se torna extremamente importante, na seção seguinte, que tratará sobre o manejo desses casos. Dessa forma, optamos por frisar somente quais são os fatores de risco associados à presença desses, procurando nos concentrar principalmente naqueles que estão associados aos quadros comuns da APS. No Quadro 3, optamos por separar fatores individuais, familiares/coletivos e do serviço de saúde – lembrando que é dever de todo profissional de saúde estar ciente, em especial, desses últimos, e zelar para que eles não mais se perpetuem. Quadro 3 FATORES DE RISCO PARA A PRESENÇA DE SINTOMAS FÍSICOS SEM EXPLICAÇÃO MÉDICA
  24. 24. 32SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE 23. Que vantagens podem ser associadas à divisão da abordagem dos sintomas inexplicáveis em dois eixos? ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 24. Diferencie os dois eixos ou dimensões da abordagem dos sintomas inexplicáveis quanto ao(s) critério(s) empregado(s) e à(s) responsabilidade(s) do profissional. Respostas no final do capítulo 25. Explique os motivos que podem dificultar uma explanação convincente a respeito das teorias etiológicas da somatização. ............................................................................................................................................ .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. MANEJO DO PACIENTE SOMATIZADOR PELO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE O manejo dos pacientes com queixas somáticas inexplicáveis pelo médico de família deve ser diferente para os distintos tipos de pacientes que apresentam essas queixas. Os pacientes agudos, geralmente portadores de transtornos ansiosos e depressivos, irão responder de forma rápida e eficaz a uma abordagem diferenciada realizada ainda na atenção primária. Os somatizadores crônicos, aderidos ao papel de doentes e negando a associação das queixas com seu sofrimento psíquico, provavelmente irão necessitar de tratamento especializado em saúde mental. Porém, o seu encaminhamento, para ser eficaz, deve seguir passos semelhantes à abordagem dos pacientes agudos, pois, se não houver uma preparação cuidadosa, esses pacientes não só não irão aceitar tratamento em saúde mental como irão revoltar-se com o médico e continuar em seu caminho de busca incessante de diagnósticos orgânicos em novas consultas (“doctor shopping”), com cronificação dos quadros. Critério(s) empregado(s) Responsabilidade(s) do profissional Eixo 1 Eixo 2
  25. 25. 33 PROMEFSEMCAD Assim sendo, o cuidado destes pacientes se distribui em três diferentes níveis de ação: ■ abordagem das queixas médicas inexplicáveis; ■ tratamento do somatizador agudo; ■ tratamento do somatizador crônico. A ABORDAGEM DO PACIENTE A abordagem do paciente somatizador é o passo primordial para que uma estratégia terapêutica seja bem sucedida e requer uma atenção especial. Deve-se cuidar dos seguintes aspectos em sua trajetória. Manejo no diagnóstico: transcendendo o princípio de exclusão O principal problema para o diagnóstico adequado das queixas somáticas inexplicáveis localiza-se no modelo em que se baseia a prática tradicional dos profissionais de saúde. O modelo biomédico trabalha com pressupostos cartesianos e considera que existe doença onde verificamos uma presença concomitante de uma lesão anatomopatológica. Ou seja, nesses moldes, se não se comprovar a existência dessa alteração, não se pode falar em doença. Porém, a somatização tem como característica intrínseca a ausência de lesão física que explique as queixas apresentadas. A principal conseqüência negativa desse modelo, em termos da assistência a esses pacientes, reside no fato de que, dentro dessa perspectiva, só se pode considerar uma queixa como sendo provocada por causas psicogênicas se todas as possíveis causas orgânicas forem afastadas. Asuperaçãodesseprincípiodeexclusão,transformandoadetecçãoeotratamentodasomatização em um processo positivo de diagnóstico, é fundamental para uma correta abordagem desses pacientes. Só assim se poderá entender que o sofrimento psíquico do paciente deve ser sempre examinado detalhadamente, tanto em seus aspectos psicopatológicos quanto em seus determinantes psicossociais. Quando o médico de família consegue detectar que as queixas somáticas inexplicáveis representam uma manifestação de transtornos mentais, como, por exemplo, o cansaço do paciente deprimido ou a dor de cabeça causada por tensão de um paciente ansioso, podemos dizer que foi transcendido o modelo biomédico tradicional. Nesse momento, o médico está conseguindo trabalhar dentro de uma perspectiva integral, que lhe permite buscar construir, com o seu paciente, modelos explicativos para os sintomas físicos de seu sofrimento psíquico, que englobem também os aspectos psicossociais desse processo.12
  26. 26. 34SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE Evitar o poder somatizador da consulta médica A importância desta modificação no modelo e na forma de abordagem das queixas somáticas inexplicáveis tem sido reforçada por estudos que demonstram que o sistema de saúde e a relação médico-paciente são fatores determinantes na presença da somatização. As formas como os pacientes apresentam seu sofrimento emocional aos médicos durante a consulta decorrem, em larga escala, da maneira como esses profissionais lidam com esse sofrimento. Em estudos realizados por Salmon, Ring, Dowrick e colaboradores,4, 5, 6 foi constatado que os pacientes apresentavam, durante as consultas, inúmeras informações e comentários relativos ao seu sofrimento psíquico, porém, essas eram ignoradas pelos médicos, que se mantinham ligados nos aspectos físicos a eles relacionados. Interessantemente também não eram os pacientes que solicitavam exames e encaminhamentos, um comportamento que é tido como típico dos pacientes somatizadores no folclore médico. Na maior parte do tempo, as condutas que reforçavam a somatização eram sugeridas pelos próprios médicos. A estrutura do sistema de saúde, responsável pela organização da forma de atendimento e cuidado, também interfere. Simon e colaboradores,13 ao analisarem, no estudo multicêntrico da OMS, quais fatores estavam associados com apresentação da depressão na forma de queixas somáticas, verificaram que o tipo de sistema de saúde era um dos mais importantes determinantes. Se a relação médico-paciente era caracterizada por um vínculo estável, o acesso à consulta era fácil (tal como marcação de consulta por telefone, por exemplo) e a freqüência de queixas somáticas inexplicáveis como forma de apresentação do transtorno mental era menor. As dificuldades de conseguir atendimento e a impessoalidade na relação terapêutica se associam a uma maior presença de somatização. Nessa linha de raciocínio, os estudos do grupo de Liverpool4, 5, 6 demonstraram que, ao contrário do que se considerava tradicionalmente – que a existência de uma dificuldade de expressão do sofrimento emocional de forma mais psicológica por parte do paciente era a principal razão da gênese das queixas somáticas inexplicáveis –, os médicos é que tendiam a investigar as queixas somáticas desses pacientes, ignorando os indicadores de sofrimento psicossocial trazido por eles. Esse poder somatizador da consulta médica, quando o profissional não apresenta condições de lidar com o sofrimento emocional do paciente, representa o principal problema nos casos dos pacientes com somatizações agudas. A abertura ao sofrimento emocional pode ser demonstrada através de perguntas simples, mas que revelam interesse e disponibilidade para ouvir os problemas pelos quais o paciente está passando, como por exemplo: Está acontecendo alguma coisa que você relacione a esse seu sofrimento? O que você acha que está causando esse mal-estar? LEMBRAR LEMBRAR
  27. 27. 35 PROMEFSEMCAD Tratar o sofrimento psíquico associado: recodificar o sintoma Se a origem do sofrimento está nos problemas psicossociais e nos transtornos mentais apresentados pelo paciente, é fundamental conseguir que eles possam ser abordados no tratamento. Mas deve-se evitar entrar em um confronto com o paciente, tentando convencê- lo de que os sintomas são psicológicos e não físicos. Esse confronto, eminentemente biomédico e presente antes de tudo nos profissionais, obscurece nossa capacidade de entender corretamente o processo de adoecer presente nesses pacientes. No somatizador, os sintomas físicos são parte do adoecer psíquico, são reais e devem ser objeto da intervenção terapêutica. Importa apenas que essa não se restrinja a eles, abordando também o sofrimento psíquico associado. Não se trata de termos um ou outro tipo de sintoma, mas sim de entendermos que ambos os sintomas são indicadores da presença de sofrimento e da necessidade de cuidado. Essa visão permite inclusive que possamos lidar corretamente com uma das situações mais difíceis da ação médica que é a presença concomitante de somatização em pacientes portadores de lesão, como é muito comum em pacientes com dor crônica. Voltaremos a essa questão posteriormente. 26. Determine as relações possíveis entre o manejo de somatizadores crônicos e a cronificação dos quadros apresentados por eles. ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. LEMBRAR 27. O tratamento para pessoas com sintomas físicos inexplicáveis deve basear-se em qual princípio? A) Respeitar, acima de tudo, as preferências do paciente, não recusando suas deman- das por medicamentos e exames complementares. B) Reconhecer suas queixas, evitando a dissociação mente-corpo, a fim de que o paci- ente possa conviver melhor com seu sofrimento. C) Encaminhar a pessoa para psicoterapia, a fim de esclarecer a origem dos sintomas. D) Centrar o atendimento exclusivamente no médico, evitando o envolvimento da famí- lia e de outros profissionais da equipe de saúde. Resposta no final do capítulo 28. O modelo biomédico tradicional auxilia ou dificulta uma melhor abordagem da somatização e de suas implicações na saúde e na vida do paciente? Comente sua resposta. ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................
  28. 28. 36SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE 29. O seguimento de pessoas com sintomas físicos inexplicáveis tende a melhores resul- tados quando é observada qual das seguintes recomendações? A) Devem ser evitados contatos freqüentes com o serviço de saúde, pois isso estimula a formação de sintomas. B) O médico deve evitar uma comunicação direta com os pacientes, atribuindo aos ou- tros profissionais a tarefa de lidar com as suas freqüentes demandas. C) A facilidade de acesso ao serviço, através de um vínculo estável com o médico, tende a reduzir a apresentação de queixas somáticas inexplicáveis. D) As demandas psicológicas dos pacientes devem ser referidas para o atendimento pela equipe de saúde mental. 30. Uma das maiores dificuldades de tratar pacientes com transtornos físicos inexplicáveis é (são): A) o atual desconhecimento científico das bases orgânicas desses sintomas. B) os sentimentos de frustração gerados ao lidar com as dificuldades e complexidades desses casos. C) que esses pacientes são pobres e com baixo grau de instrução. D) que as medicações indicadas são caras. Resposta no final do capítulo 31. Que elementos podem contribuir para o obscurecimento da capacidade de entendimento do processo de adoecer dos pacientes por parte do médico? ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 32. Sobre o manejo que o MFC pode realizar nos casos com sintomas de somatização, está correta qual afirmação? A) O MFC não tem como evitar a cronificação dos casos agudos de somatização, pois a incapacidade de lidar com as emoções desses pacientes leva-os inevitavelmente aos quadros crônicos. B) É importante deixar claro, desde o início, para evitar manipulações, que o MFC não se submeterá a exigências indevidas de atendimento. O paciente deverá se restringir ao horário agendado. C) É necessário um equilíbrio nas condutas, buscando-se individualizar cada caso, pois só assim se saberá valorizar as questões psicossociais e "acertar a mão" no grau necessário de flexibilidade. D) É importante começar sempre o processo terapêutico com alguma medicação, pois, aliviandoossintomas,oMFCdeixaopacientemaispermeávelàabordagempsicossocial. Resposta no final do capítulo
  29. 29. 37 PROMEFSEMCAD 33. Você está diante de um paciente que apresenta queixas somáticas inexplicáveis representa- tivas de uma manifestação de transtorno mental. Organize, por meio de um fluxograma, a abor- dagem terapêutica mais adequada, considerando aspectos como o manejo no diagnóstico, poder somatizador da consulta e recodificação do sintoma. A ABORDAGEM TERAPÊUTICA Uma das primeiras linhas de abordagem terapêutica dos pacientes com queixas médicas inexplicáveis é a que foi delineada por Goldberg, Gask e Usherwood,14,15 e se centra na reatribuição, o que inclui a modificação do sentido dos sintomas dentro da relação terapêutica. Podem ser apontadas quatro fases desta intervenção: 1) sentir-se compreendido; 2) ampliar a agenda; 3) fazer novas associações; 4) negociar o tratamento. Cada uma dessas fases será descrita a seguir. Sentir-se compreendido O primeiro passo engloba que o paciente se sinta compreendido em seu sofrimento. Reconhecer a legitimidade da queixa física, que não é uma simulação ou uma criação consciente do paciente, é fundamental para que se possa compreender como ela está associada ao sofrimento psicológico. Sentindo-se compreendido e acolhido, o paciente aceita começar a discutir seus problemas psicossociais e a ligação desses com seus sintomas somáticos. É importante lembrar que encaminhamentos desses pacientes direto à saúde mental, sem que antes esse trajeto que estamos discutindo seja percorrido, resulta sistematicamente em fracasso, pois os pacientes os ignoram e se sentem até agredidos. Evita-se assim, que a rejeição por parte do paciente ocorra por se sentir ignorado em suas queixas físicas, sentindo-se taxado de mentiroso, simulador ou "maluco".
  30. 30. 38SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE No Quadro 4 são apresentadas formas de fazer o paciente sentir-se compreendido: Quadro 4 FORMAS DE COMPREENDER O PACIENTE E DE FAZÊ-LO SENTIR-SE COMPREENDIDO Fonte: Adaptado de Goldberg e colaboradores (2001); Gask e Usherwood (2002).14, 15 Ampliar a agenda Estabelecido o vínculo terapêutico de aceitação e confiança, podemos prosseguir na construção de uma agen- da que permita que o sofrimento psíquico seja tratado. Como está demonstrado no Quadro 5, essa agenda será refeita a partir dos seguintes passos nas consultas: Quadro 5 AMPLIANDO A AGENDA COM O PACIENTE SOMATIZADOR Fonte: Adaptado de Goldberg e colaboradores (2001); Gask e Usherwood (2002).14,15 ■ Dar o feedback dos resultados dos exames/investigações: ao discutir com o paciente os resultados dos exa- mes, incluindo o exame físico, é importante evitar-se uma abordagem simplista de que não há nada de errado com ele. Afinal, os sintomas são verdadeiros e, mesmo se determinados por transtornos mentais, como, por exemplo, fadiga na depressão ou taquicardia na ansiedade, necessitam ser tratados. ■ Reconhecer a realidade da dor/sintomas: essa aceitação da realidade do sintoma, superando o preconceito médico de que na ausência de lesão não existe doença, abre as portas para o passo seguinte de superação, que envolve a decodificação dos sintomas como indicativo de doença orgânica e a compreensão de que é um sinal de sofrimento psíquico importante. ■ Retomar as queixas: resuma todos os sintomas (físicos e psicológicos). Ao reavaliar com o paciente seus sintomas apresentados, é possível, nesse momento, se construir um modelo que explique o processo de ado- ecer presente. Esse modelo irá incluir a abordagem dos fatores psicossociais associados com as queixas. ■ Investigar a possibilidade de vínculo com eventos vitais/fatores psicossociais: esse é um momento crucial na abordagem desses pacientes. Trabalhar a associação do surgimento dos sintomas físicos com problemas sociais e de relacionamento interpessoal, com momentos pessoais difíceis. Essa associação nem sempre é fácil, e é importante observar cuidadosamente a reação dos pacientes quando essas associações são aponta- das. Pacientes somatizadores agudos, opcionais, tendem a imediatamente descortinar os problemas pelos quais estão passando, enquanto os somatizadores crônicos, mais graves, tendem a recusar qualquer associa- ção entre seu sofrimento psíquico ou até mesmo a negar a existência desse sofrimento. ■ Analisar a forma do surgimento e apresentação da queixa: analisando os sintomas associados, dentro de um ‘dia típico’, e avaliando alguns exemplos específicos da vida do paciente. ■ Responder a pistas emocionais: estar aberto a esses sinais, freqüentemente trazidos pelos pacientes, e que permitem o estabelecimento de um vínculo a partir do qual o sofrimento emocional pode ser abordado, elabo- rado e superado. ■ Investigar os antecedentes psicossociais e as suas conseqüências, principalmente em termos de sua associa- ção com o surgimento de transtornos mentais como ansiedade e depressão, e do desencadeamento das quei- xas somáticas inexplicáveis. ■ Pesquisar crenças sobre saúde/agenda do paciente. Entender como o paciente compreende seu processo de adoecer é vital para o manejo correto de suas patologias e problemas, e não só naqueles associados à somatização. Quando o médico e seu paciente conseguem construir um modelo explicativo do processo de saúde e doença em comum, a relação médico-paciente é sólida e duradoura. ■ Exame físico breve: fazer sempre, pois garante a confiança do paciente pelo fato de que suas queixas não estão sendo desconsideradas, de que se está atento a possíveis problemas físicos, e garante a tranqüilidade de não se negligenciar a percepção de possíveis novas alterações físicas que requeiram outra forma de cuida- do. Esse exame não deve ser substituído por exames complementares.
  31. 31. 39 PROMEFSEMCAD Fazer novas associações Existem diversas formas a partir das quais uma nova relação entre os sintomas físicos e o sofrimento psíquico pode ser desvelada e trabalhada. Uma delas é o uso de conceitos compreensíveis que integrem sofrimento psíquico e físico. Em nossa cultura, três conceitos se destacam e são úteis para a integração mente-corpo: estresse, nervoso e tensão; conforme mostra o Quadro 6. Quadro 6 CONCEITOS ÚTEIS PARA INTEGRAÇÃO MENTE-CORPO Associar eventos de vida aos sintomas também é um caminho para abordar os casos com sinto- mas físicos inexplicáveis. Construir essa ponte pode ser fácil, em especial no caso dos somatizadores agudos que, ao vislumbrarem um espaço de escuta de seus problemas, imedia- tamente estabelecem vínculos e se beneficiam de intervenções de caráter de apoio. Ou pode ser difícil, no caso de somatizadores crônicos, que costumam aderir às queixas somáticas e se recusam a discutir seus problemas pessoais. Nesse caso, duas formas de intervenção têm de- monstrado eficiência na prática clínica: fazer associações temporais e fazer associações por figuras de linguagem. ■ Estresse. O conceito de estresse (ou stress) é amplamente difundido e sabe-se que sintomas autonômicos ocor- rem na sua presença. A busca de estressores na vida do paciente também facilita que sejam identificados fatores desencadeantes de transtornos depressivos e ansiosos, e situações problemáticas na vida dos pacientes. ■ Nervos ou nervoso. Este conceito se apresenta de várias formas nas consultas, em geral como queixas físicas associadas a problemas psicossociais. Esse tipo de queixa, tradicional na cultura brasileira, embora inicialmente tenda a ser fonte de problemas para os médicos, pode ser muito útil na recodificação dos sintomas. A queixa de nervos é um tipo de sofrimento que integra componentes físicos e psíquicos. Utilizar esse conceito significa poder trabalhar dentro das representações culturais dos pacientes, o que em muito facilita para que eles possam abordar os sofrimentos psicológicos associados às queixas físicas. ■ Tensões musculares. Tensões musculares causam dor física e, como a depressão, podem abaixar o limiar da dor. Construir explicações que demonstrem que ansiedade e depressão causam alterações somáticas permite que o modelo cartesiano seja rompido e que se abra um espaço para que o sofrimento psíquico seja trabalhado, sem que as queixas somáticas sejam descartadas como simulações ou invenções.
  32. 32. 40SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE Quadro 7 MANEJANDO EVENTOS VITAIS SIGNIFICATIVOS EM SOMATIZAÇÃO Além de ser uma responsabilidade específica do MFC, a família é um fator importante para entender e poder tratar os pacientes com queixas médicas inexplicáveis. Esse tema foi por nós estudado de forma mais profunda no livro Doença e Família,16 mas é necessário que entendamos que a família deve ser incluída pelo médico no processo de abordagem, diagnóstico e tratamento. Freqüentemente, as queixas somáticas inexplicáveis representam um padrão de comunicação de origem na família nuclear que pode ser mantido e reforçado em núcleos familiares posteriores. Essa atitude familiar inicialmente reforça os ganhos secundários com o papel de doente, mas, geralmente, acaba por gerar conflitos quando os familiares se sentem manipulados pelas queixas e pela crescente incapacidade dos poliqueixosos quando esses cronificam. Essa alternância de reforço inicial e posterior rejeição da família é parte do quadro dos somatizadores crônicos e deve ser diretamente abordada, sob risco de fracasso das outras intervenções terapêuticas. Convocar a família, elucidar conflitos existentes, conversar e esclarecer sobre as queixas e o grau de sofrimento emocional de nosso paciente pode abrir novos caminhos de resolução dos problemas, levando à redução do estado depressivo-ansioso e das queixas somáticas. A elaboração de um genograma pode ser extremamente útil, por diversas razões. Do ponto de vista da relação médico-paciente, ele contribui, em sua elaboração, para o estreitamento do vínculo com o paciente, bem como demonstra um interesse na sua vida familiar. Este tipo de instrumento também auxilia a construir, ao longo do tempo, a história da sintomatologia, bem como associá-la a eventos significativos, além de mostrar as estruturas vinculares e conflitivas da família que podem contribuir para a existência dos sintomas. Negociando o tratamento Toda modalidade de tratamento bem sucedida se baseia em uma relação terapêutica centrada no conheci- mento das posições e opiniões do paciente acerca de sua doença, do reconhecimento das preocupações do paciente e da negociação do tratamento. ■ Vinculando no “aqui e agora”. As associações temporais consistem em buscar, junto com o paciente, analisar os eventos de sua vida que estão associados temporalmente ao surgimento das queixas médicas inexplicáveis e das queixas psicológicas, vinculando-os no 'aqui e agora'. Esses eventos, desencadeantes de transtornos depressivos e ansiosos, merecem ser analisados e discutidos com os pacientes. Muito freqüentemente serão os problemas que devem ser aportados nas intervenções terapêuticas, como veremos a seguir. ■ Associação por figuras de liguagem.Autilização das associações por figuras de linguagem é por vezes comple- xa, porém bastante útil, em especial no caso de pacientes com quadros crônicos, que negam a existência de problemas interpessoais em suas vidas. Colocando sempre a sua situação pessoal como "normal", esses paci- entes apresentam uma barreira à discussão de suas dificuldades pessoais, negando sua existência. Vencer essa resistência pode necessitar a utilização de figuras da linguagem do dia-a-dia que estabelecem uma ponte entre problemas psicossociais e os sintomas somáticos. ■ Expressões tais como "estou com fulano atravessado na garganta" (representando muito bem a sensação do globus histericus) ou "sicrano me dá náusea", em um paciente com problemas digestivos, são pontes a serem utilizadas na aproximação aos conflitos pessoais desses pacientes. Uma paciente certa vez referiu que "de tanto engolir sapo, meu estômago virou um brejo" para explicar seus sintomas gastrintestinais.
  33. 33. 41 PROMEFSEMCAD Compreender como nosso paciente está entendendo suas queixas somáticas é fundamental para podermos instituir os tratamentos necessários. Apenas quando ele puder entender que há um sofrimento psíquico que necessita ser cuidado, poderemos instituir as intervenções necessárias. Nesse sentido, é importante lembrar que uma série de atitudes pode piorar o tratamento dos pacientes somatizadores, como apresentado no Quadro 8: Quadro 8 ATITUDES QUE PIORAM O TRATAMENTO DOS PACIENTES SOMATIZADORES 34. Que tipo de atitude caracteriza a reatribuição na abordagem terapêutica dos pacientes com queixas médicas? .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 35. Descreva a importância do tratamento da somatização para a construção de um modelo explicativo do processo de saúde e doença pelo médico e pelo paciente. .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 36. Por que razão o exame físico não deve ser substituído pelos exames complementares? .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ■ Dizer "você não tem nada"; ■ Preocupar-se excessivamente com a remissão dos sintomas – os pacientes não querem necessariamente alívio do sintoma, mas certamente buscam compreensão; ■ Desafiar o paciente – concorde que há um problema; ■ Explicar prematuramente que os sintomas são emocionais – em especial nos somatizadores crônicos; ■ Diagnósticos orgânicos positivos não vão curar o paciente. LEMBRAR Fonte: Fortes e colaboradores (2005); Tófoli (2006); Tófoli (2006).17, 18, 19
  34. 34. 42SOMATIZAÇÃOESINTOMASFÍSICOSINEXPLICÁVEISPARAOMÉDICODEFAMÍLIAECOMUNIDADE A intervenção terapêutica, pelos profissionais da equipe de atenção primária, nos problemas emocionais desses pacientes deve ser considerada de forma diferenciada conforme se trate de pacientes com queixas agudas, recentes, pouco resistentes à abordagem de seus problemas psicológicos ou de pacientes crônicos, mais arraigados ao componente físico de seu sofrimento. CONDUTAS PARA SINTOMAS AGUDOS INEXPLICÁVEIS No caso de pacientes com queixas SEM agudas, o tratamento a ser instituído pelo médico de família e comunidade se apóia em quatro eixos: 1) tratar os transtornos depressivos e ansiosos associados; 2) reduzir o stress e a angústia dos pacientes; 3) ajudar os pacientes a lidar melhor com seus problemas pessoais através de técnicas terapêuticas; 4) manejo em grupos. Tratar transtornos depressivos e ansiosos associados A correta detecção dos transtornos mentais comuns é fundamental para o correto manejo desses pacientes. A grande maioria dos pacientes com queixas médicas inexplicáveis na APS de nosso país são portadores desses quadros, que apresentam seu sofrimento sob a forma de queixas físicas.20 Nesse caso, a medicação antidepressiva e ansiolítica apropriada são fundamentais. Porém, os pacientes somatizadores crônicos, uma percentagem pequena deste grupo – em torno de 7%20 – têm uma extrema sensibilidade a qualquer alteração somática, ampliando-a sistematicamente. Isso os torna particularmente sensíveis aos efeitos colaterais destas medicações, em especial os antidepressivos. É necessário paciência, esclarecimento e perseverança para que suas dúvidas sejam superadas e a ade- são ao tratamento ocorra. Muitas vezes, o paciente vai suportar certos efeitos colaterais apenas para "agradar" o médico que se preocupa com ele, o que reforça a importância do vínculo. Além da medicação, intervenções terapêuticas pela equipe do Programa de Saúde da Família podem ser realizadas. Três tipos de abordagem se destacam: técnicas de relaxamento/exercício físico; intervenções terapêuticas de cunho psicológico; manejo em grupos. 37. Indique as funções desempenhadas pelas associações temporais e pelas associações por figuras de linguagem no processo terapêutico do paciente somatizador. .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... TRATAMENTO DA SOMATIZAÇÃO Uma vez que o processo de abordagem, de estabelecimento do vínculo terapêutico e de recodificação das queixas físicas tenha sido realizado, podemos, então, iniciar o tratamento adequado do sofrimento mental que esses pacientes apresentam e que motivam o surgimento das queixas.
  35. 35. 43 PROMEFSEMCAD Intervenções terapêuticas de cunho psicológico Os profissionais da atenção primária, em especial da Estratégia de Saúde da Família, desen- volvem fortes vínculos com seus pacientes. Esse tipo de vínculo, por si só, é terapêutico e, freqüentemente, os pacientes trazem seus problemas pessoais para serem conversados com seus médicos. Por isso, podemos dizer que intervenções psicoterapêuticas podem ser desenvolvidas por esses profissionais, porém dentro da especificidade e dos limites de sua formação. Não cabe a esses profissionais assumirem o tratamento psicoterápico de transtornos mentais graves de seus pacientes (essa é uma atuação específica dos profissionais especializados), a não ser que tenham sido capacitados especificamente para isso, mas sim oferecer intervenções de apoio e abordagens que permitam a esses pacientes superar os diversos problemas psicossociais que se associam às queixas médicas inexplicáveis. Nesse ponto, a utilização da técnica de resolução de problemas, associada a algumas intervenções de cunho cognitivo-comportamental, tem revelado-se extremamente útil no manejo destes pacientes.21 A técnica de resolução de problemas22 se caracteriza por permitir ao paciente, com o apoio do médico, um espaço de análise de seus problemas e de construções de formas alternativas de lidar com eles. Ao profissional não cabe dar soluções ao paciente. Ao contrário, permitindo-se abandonar essa dolorosa posição de ter que resolver os problemas psicossociais de seus pacientes, o médico de família vai deparar-se com um novo papel, que pode servir de apoio para que seus pacientes reflitam e repensem suas vidas, relações e formas de lidar com os seus problemas, ampliando seus horizontes e construindo novos caminhos para suas vidas. Grupos Nessa mesma linha, um espaço de tratamento privilegiado que pode ser desenvolvido em APS é o dos grupos terapêuticos. Muitas técnicas grupais têm sido aplicadas com sucesso na atenção primária, tais como a terapia comunitária, os grupos de convivência e as terapias breves baseadas nas técnicas cognitivas comportamentais e na técnica de resolução de problemas. Técnicas de relaxamento/exercício físico O relaxamento permite uma redução da ansiedade que é extremamente freqüente nesses pacientes. Essa redução se reflete diretamente na diminuição dos sintomas físicos relacionados a stress e tensão, tais como dores cervicais e lombares, cefaléias e dor torácica. São técnicas que não necessitam de profissionais de saúde mental especializados para serem realizadas e trazem bem-estar imediato aos pacientes. Outras atividades físicas como caminhada, ginástica e alongamento também são especialmente benéficas a esses pacientes, tanto pela redução da ansiedade e tensão como pela melhora direta do condicionamen- to físico, o que também reforça a sensação de bem-estar, reduzindo as queixas somáticas. LEMBRAR

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