EXAME FÍSICO BASEADO EM
EVIDÊNCIAS
RIO DE JANEIRO
26 ABRIL 2014
JOANA CONSULTA COM
DISPNÉIA PROGRESSIVA.
COM A POSSIBILIDADE DE
HIPERTENSÃO PULMONAR, O
MÉDICO DECIDE PESQUISAR
HIPERFONESE DE P2
FEZ BOA ESCOLHA?
HIPERFONESE DE P2 PARA
HIPERTENSÃO PULMONAR:
SENSIBILIDADE = 19%
MARIA ESTÁ HÁ 2 DIAS COM
DOR NO OMBRO ESQUERDO.
COM A POSSIBILIDADE DE
LACERAÇÃO DO TENDÃO
COMBINADO DO MANGUITO
ROTADOR, O MÉDICO
PESQUISA O ARCO DOLOROSO.
FEZ UMA BOA E...
ARCO DOLOROSO PARA
LACERAÇÃO DO MANGUITO
ROTADOR:
SENSIBILIDADE = 97%
SENSIBILIDADE = P(C/D)
MUITO SENSÍVEL É BOM PARA
QUÊ?
GERALDO TEM DISPNÉIA
PROGRESSIVA COM EDEMA DE
MMII, MOLE FRIO, INDOLOR.
NUMA TENTATIVA DE DEFINIR
FRAÇÃO DE EJEÇÃO DIMINUÍDA
(INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
SISTÓLICA), O MÉDICO FAZ
PERCUSSÃO NO QUINTO
...
O NORMAL É NÃO HAVER
MACICEZ ALÉM DA LINHA
HEMICLAVICULAR.
CENÁRIO 1:
NÃO EXISTE MACICEZ ALÉM DA
LINHA HEMICLAVICULAR.
O QUE O MÉDICO FAZ AGORA?
CENÁRIO 2:
EXISTE MACICEZ ALÉM DA
LINHA HEMICLAVICULAR.
O QUE O MÉDICO FAZ AGORA?
MACICEZ ALÉM DA LINHA
HEMICLAVICULAR PARA
FRAÇÃO DE EJEÇÃO DIMINUÍDA
(INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
SISTÓLICA):
ESPECIFICIDADE: 9...
ESPECIFICIDADE = P(NC/ND)
MUITO ESPECÍFICO É BOM
PARA QUÊ?
É BOM REVER:
SENS = P(C/D). CUIDADO COM
FALSO-POSITIVOS.
ESPEC = P(NC/ND). CUIDADO
COM FALSO-NEGATIVOS.
MAS ESSES CONCEITOS NÃO
ESTÃO NA CONTRA-MÃO DO
QUE PRECISAMOS?
SENS = P(C/D)
ESPEC = P (NC/ND)
O MÉDICO PRECISA DE OUTRA
INFORMAÇÃO:
QUAL A P(D/C)?
QUAL A P (ND/NC)?
VALORES PREDITIVOS:
VPpos = P(D/C)
VPneg = P(ND/NC)
MAS OS VALORES PREDITIVOS
SOFREM DE UM GRAVE MAL
(VOCÊ CONHECE MARAÃ E
ARGIRITA?)
VALORES PREDITIVOS
DEPENDEM DA POPULAÇÃO
COM QUE SE TRABALHA.
ESPECIALISTAS E
GENERALISTAS: NÃO SE
DIGLADIEM!
NOVO CONCEITO:
CHANCE PRÉ-TESTE.
PARA QUE APLICAMOS AS
FERRAMENTAS DO MÉTODO
CLÍNICO?
• PERGUNTAS
• MANOBRAS DE EXAME FÍSICO
• INVESTIGAÇÕES COMPLEMENTARES
PARA TRANSFORMAR
• CHANCE PRÉ-
TESTE
EM:
• CHANCE PÓS-
TESTE
E O FATOR QUE MULTIPLICA A
CHANCE PRÉ-TESTE É A:
RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA
= LR (LIKELIHOOD RATIO)
CHANCE PRÉ-TESTE X LR =
CHANCE PÓS-TESTE
MARINA TEM DOR NA BORDA
LATERAL DO BRAÇO DIREITO.
O MÉDICO PENSA EM
RADICULOPATIA C5 E RESOLVE
PESQUISAR O REFLEXO
BICIPITAL.
FEZ BOA ESCOLHA?
CENÁRIO 1:
O REFLEXO BICIPITAL ESTÁ
AUSENTE.
CENÁRIO 2:
O REFLEXO BICIPITAL ESTÁ
PRESENTE.
REFLEXO BICIPITAL PARA
RADICULOPATIA C5:
LR+ = 9,1
LR- = 1,0
VÍTIMA DE UM ACIDENTE DE
TRÂNSITO, O MOTOQUEIRO
BRUNO É ATENDIDO NA UPA. O
MÉDICO PESQUISA O TEMPO
DE RE-ENCHIMENTO CAPILA...
TEMPO DE RE-ENCHIMENTO
CAPILAR:
CONCORDÃNCIA
INTEROBSERVADOR = 0,29
NO MESMO PACIENTE,O
MÉDICO RESOLVE PESQUISAR
HEMORRAGIAS DE FUNDO DE
OLHO.
FEZ BOA ESCOLHA?
HEMORRAGIAS DE FUNDO DE
OLHO:
CONCORDÂNCIA INTER-
OBSERVADOR = 0,89
AO PARTIR PARA O EXAME
FÍSICO, CONSIDERE:
• AGRAVO
• TERRENO
• DESEMPENHO DAS MANOBRAS
(SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VAL...
ESCOLHA MANOBRAS COM:
• SENSIBILIDADE ADEQUADA PARA TRIAGEM
• ESPECIFICIDADE ADEQUADA PARA
CONFIRMAÇÃO
• VALORES PREDITIVO...
Para escolher as melhores manobras:
1.Série: Rational Clinical Examination (JAMA)
2. McGee S. Evidence-Based Physical Diag...
EXAME FÍSICO DE ABORDAGEM
• TRONCO PRINCIPAL
(PARA TODOS)
• GALHOS
(ESCOLHIDOS DE
ACORDO COM O
AGRAVO, TERRENO
E DESEMPENH...
“...E QUEM SABE SONHAVAS
MEUS SONHOS POR FIM.”
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Exame físico baseado em evidências26 07 2014

  1. 1. EXAME FÍSICO BASEADO EM EVIDÊNCIAS RIO DE JANEIRO 26 ABRIL 2014
  2. 2. JOANA CONSULTA COM DISPNÉIA PROGRESSIVA.
  3. 3. COM A POSSIBILIDADE DE HIPERTENSÃO PULMONAR, O MÉDICO DECIDE PESQUISAR HIPERFONESE DE P2 FEZ BOA ESCOLHA?
  4. 4. HIPERFONESE DE P2 PARA HIPERTENSÃO PULMONAR: SENSIBILIDADE = 19%
  5. 5. MARIA ESTÁ HÁ 2 DIAS COM DOR NO OMBRO ESQUERDO.
  6. 6. COM A POSSIBILIDADE DE LACERAÇÃO DO TENDÃO COMBINADO DO MANGUITO ROTADOR, O MÉDICO PESQUISA O ARCO DOLOROSO. FEZ UMA BOA ESCOLHA?
  7. 7. ARCO DOLOROSO PARA LACERAÇÃO DO MANGUITO ROTADOR: SENSIBILIDADE = 97%
  8. 8. SENSIBILIDADE = P(C/D) MUITO SENSÍVEL É BOM PARA QUÊ?
  9. 9. GERALDO TEM DISPNÉIA PROGRESSIVA COM EDEMA DE MMII, MOLE FRIO, INDOLOR.
  10. 10. NUMA TENTATIVA DE DEFINIR FRAÇÃO DE EJEÇÃO DIMINUÍDA (INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SISTÓLICA), O MÉDICO FAZ PERCUSSÃO NO QUINTO ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO. FEZ BOA ESCOLHA?
  11. 11. O NORMAL É NÃO HAVER MACICEZ ALÉM DA LINHA HEMICLAVICULAR.
  12. 12. CENÁRIO 1: NÃO EXISTE MACICEZ ALÉM DA LINHA HEMICLAVICULAR. O QUE O MÉDICO FAZ AGORA?
  13. 13. CENÁRIO 2: EXISTE MACICEZ ALÉM DA LINHA HEMICLAVICULAR. O QUE O MÉDICO FAZ AGORA?
  14. 14. MACICEZ ALÉM DA LINHA HEMICLAVICULAR PARA FRAÇÃO DE EJEÇÃO DIMINUÍDA (INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SISTÓLICA): ESPECIFICIDADE: 96%
  15. 15. ESPECIFICIDADE = P(NC/ND) MUITO ESPECÍFICO É BOM PARA QUÊ?
  16. 16. É BOM REVER: SENS = P(C/D). CUIDADO COM FALSO-POSITIVOS. ESPEC = P(NC/ND). CUIDADO COM FALSO-NEGATIVOS.
  17. 17. MAS ESSES CONCEITOS NÃO ESTÃO NA CONTRA-MÃO DO QUE PRECISAMOS? SENS = P(C/D) ESPEC = P (NC/ND)
  18. 18. O MÉDICO PRECISA DE OUTRA INFORMAÇÃO: QUAL A P(D/C)? QUAL A P (ND/NC)?
  19. 19. VALORES PREDITIVOS: VPpos = P(D/C) VPneg = P(ND/NC)
  20. 20. MAS OS VALORES PREDITIVOS SOFREM DE UM GRAVE MAL (VOCÊ CONHECE MARAÃ E ARGIRITA?)
  21. 21. VALORES PREDITIVOS DEPENDEM DA POPULAÇÃO COM QUE SE TRABALHA. ESPECIALISTAS E GENERALISTAS: NÃO SE DIGLADIEM!
  22. 22. NOVO CONCEITO: CHANCE PRÉ-TESTE.
  23. 23. PARA QUE APLICAMOS AS FERRAMENTAS DO MÉTODO CLÍNICO? • PERGUNTAS • MANOBRAS DE EXAME FÍSICO • INVESTIGAÇÕES COMPLEMENTARES
  24. 24. PARA TRANSFORMAR • CHANCE PRÉ- TESTE EM: • CHANCE PÓS- TESTE
  25. 25. E O FATOR QUE MULTIPLICA A CHANCE PRÉ-TESTE É A: RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA = LR (LIKELIHOOD RATIO)
  26. 26. CHANCE PRÉ-TESTE X LR = CHANCE PÓS-TESTE
  27. 27. MARINA TEM DOR NA BORDA LATERAL DO BRAÇO DIREITO.
  28. 28. O MÉDICO PENSA EM RADICULOPATIA C5 E RESOLVE PESQUISAR O REFLEXO BICIPITAL. FEZ BOA ESCOLHA?
  29. 29. CENÁRIO 1: O REFLEXO BICIPITAL ESTÁ AUSENTE.
  30. 30. CENÁRIO 2: O REFLEXO BICIPITAL ESTÁ PRESENTE.
  31. 31. REFLEXO BICIPITAL PARA RADICULOPATIA C5: LR+ = 9,1 LR- = 1,0
  32. 32. VÍTIMA DE UM ACIDENTE DE TRÂNSITO, O MOTOQUEIRO BRUNO É ATENDIDO NA UPA. O MÉDICO PESQUISA O TEMPO DE RE-ENCHIMENTO CAPILAR COMO MARCADOR DE CHOQUE CIRCULATÓRIO. FEZ BOA ESCOLHA?
  33. 33. TEMPO DE RE-ENCHIMENTO CAPILAR: CONCORDÃNCIA INTEROBSERVADOR = 0,29
  34. 34. NO MESMO PACIENTE,O MÉDICO RESOLVE PESQUISAR HEMORRAGIAS DE FUNDO DE OLHO. FEZ BOA ESCOLHA?
  35. 35. HEMORRAGIAS DE FUNDO DE OLHO: CONCORDÂNCIA INTER- OBSERVADOR = 0,89
  36. 36. AO PARTIR PARA O EXAME FÍSICO, CONSIDERE: • AGRAVO • TERRENO • DESEMPENHO DAS MANOBRAS (SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALORES PREDITIVOS, RAZÕES DE VEROSSIMILHANÇA, CONCORDÃNCIA INTER-OBSERVADOR)
  37. 37. ESCOLHA MANOBRAS COM: • SENSIBILIDADE ADEQUADA PARA TRIAGEM • ESPECIFICIDADE ADEQUADA PARA CONFIRMAÇÃO • VALORES PREDITIVOS ADEQUADOS À POPULAÇÃO COM QUE SE TRABALHA • RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA AFASTADA DE 1 • BOA CONCORDÃNCIA INTER-OBSERVADOR
  38. 38. Para escolher as melhores manobras: 1.Série: Rational Clinical Examination (JAMA) 2. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. Elsevier, 2012, 3rd edition.
  39. 39. EXAME FÍSICO DE ABORDAGEM • TRONCO PRINCIPAL (PARA TODOS) • GALHOS (ESCOLHIDOS DE ACORDO COM O AGRAVO, TERRENO E DESEMPENHO)
  40. 40. “...E QUEM SABE SONHAVAS MEUS SONHOS POR FIM.” (CARTOLA)

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