EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 93
Testes Diagnósticos
PERGUNTAS
AMOSTRA
(SORO OU PLASMA)
EIA 1
(–) (+)/(Ic)
Amostra negativa
pa...
94 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21
I. por meio de um segundo imunoensaio (p. ex., ELI-
SA) juntamente com o teste de Imunofluore...
EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 95
a) Construa a tabela 2x2 e calcule a sensibilidade, a
especificidade e os valores preditivos ...
96 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21
Baseado nessas informações, responda:
a) Por que neste desenho de estudo a comparação
entre P...
EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 97
GABARITO
HIV
Presente Ausente Total
Positivo 2.970 9.970 12.940
ELISA
Negativo 30 987.030 987...
98 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21
HIV
Presente Ausente Total
Positivo 2.970 9.970 12.940
ELISA
Negativo 30 987.030 987.060
Tota...
EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 99
HIV
Presente Ausente Total
Positiva 396.000 6.000 402.000
Testes combinados
Negativa 4.000 59...
100 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21
O valor preditivo positivo, embora tenha atingido um
valor próximo de 100%, aumentou pouco e...
EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 101
c) Para um mesmo teste, ou seja, com mesma sen-
sibilidade e especificidade, quanto maior a ...
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dos pelo vírus HIV. Já na segunda situação, ape-
nas quatro pacientes seriam classificados c...
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A curva ROC referente ao PSA é reiteradamente
mais elevada que a do ACP. Isso significa que ...
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  1. 1. EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 93 Testes Diagnósticos PERGUNTAS AMOSTRA (SORO OU PLASMA) EIA 1 (–) (+)/(Ic) Amostra negativa para HIV (+) Amostra positiva para o HIV - 1 Western Blot (–) Amostra negativa para o HIV -1 (I) Amostra indeterminada para o HIV -1 Amostra negativa para HIV -1 Coletar nova amostra e repetir etapa 1 EIA 2 (–) e IFI (–) ou IB (–) Etapa3 Etapa2 Etapa1 Fig. 21.1 — Fluxograma da rotina para execução de testes anti-HIV.. 1) O Ministério da Saúde, através da Portaria nº 59, de 28 de janeiro de 2003, padronizou o conjunto de procedimentos seqüenciados para detecção de an- ticorpos contra o vírus da imunodeficiência huma- na (anti-HIV) com o objetivo de realizar o diagníóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de dois anos (Fig. 21.1). Em uma primeira etapa, denominada triagem soro- lógica (etapa I), a amostra deve ser submetida a um imunoensaio, como por exemplo, o ELISA (en- saio imunoenzimático). Caso a amostra apresente resultado reagente, deverá ser submetida à etapa de confirmação sorológica. Esta etapa pode ser realizada de duas maneiras: Legenda: EIA = Ensino imunoenzimático EFI = Imunofluorescência indireta IB = Imunoblot Ic = Inconclusivo I = Indeterminado (–) = Não-reagente (+) = reagente * - De acordo com o ensaio realizado (IFI ou IB) Fluxograma para detecção e anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos EIA 2 e IFI ou IB EIA 2 (–) e IFI (–) ou IB (–) EIA 2 (–) e IFI (–) ou IB (–) EIA 2 (–) e IFI (–) ou IB (–) Amostra positiva para HIV -1/HIV(*) Coletar nova amostra Repetir a etapa 1 Investigar soroconversão e/ou pesquisar HIV -2 21EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:4593
  2. 2. 94 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 I. por meio de um segundo imunoensaio (p. ex., ELI- SA) juntamente com o teste de Imunofluorescência Indireta (IFI) para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot (IB) para o HIV (etapa 2). É importante ressaltar que o segundo imunoensaio deverá ter princípio me- todológico e/ou antígenos distintos do primeiro imu- noensaio utilizado. II. por meio do teste de Western Blot (WB) – etapa3. Se ao final da etapa 2 ou da etapa 3 todas as amos- tras resultarem positivas, o resultado é considerado como AMOSTRA POSITIVA PARA HIV, sendo obri- gatória a coleta de uma segunda amostra para con- firmar a positividade da primeira amostra, preferencialmente em um intervalo de até 30 dias após a emissão do resultado referente à primei- ra amostra. Supondo que você trabalhe em um hospital que dis- ponha de dois testes ELISA com princípio metodoló- gico distinto para detecção de anti-HIV, um teste de Imunofluorescência Indireta (IFI) e um teste confir- matório de Western Blot, e sabendo-se que os valo- res de sensibilidade e especificidade para os quatro exames são, respectivamente: • primeiro ELISA: 99% e 99%; • segundo ELISA: 99% e 99%; • IFI: 99,3% e 99,5%; • Western Blot: 99,6% e 99,9%. Responda: a) Tomando-se por base uma população de 1.000.000 doadores de sangue, com uma prevalência de so- ropositividade para HIV de 0,3%, descreva e in- terprete a evolução dos Valores Preditivo Positivo (VPP) e Negativo (VPN) para cada uma das duas situações determinadas pelo Ministério da Saúde para a confirmação da soropositividade para HIV, ou seja, para a etapa 1 + etapa 2 e para a etapa 1 + etapa 3. b) Descreva e interprete agora a evolução dos VPP e VPN, tomando-se por base uma população de 1.000.000 pacientes de uma Clínica de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), com sinto- matologia sugestiva de Síndrome de Imunodefi- ciência Adquirida e uma prevalência de soropositividade para HIV de 40%. 2) Um pesquisador, interessado em avaliar dois novos exames de glicemia de jejum para o diagnóstico de diabetes mellitus, realizou o seguinte estudo: cole- tou amostras de sangue de 50 pacientes com diabe- tes confirmado e 50 amostras de pacientes normais. Aplicou os dois exames nas 100 amostras e encon- trou os seguintes resultados de sensibilidade e espe- cificidade para diferentes pontos de corte, conforme a tabela abaixo: Exame A Exame B Ponto Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidade de corte (%) (%) (%) (%) 50 mg% 10 100 10 97,5 60 mg% 30 99 20 97 70 mg% 70 97,5 50 90 80 mg% 80 91 70 78 90 mg% 82 90 80 67 100 mg% 90 82 90 40 110 mg% 95 70 92,5 20 120 mg% 97 60 93 15 130 mg% 100 30 95 7,5 140 mg% 100 10 97,5 0,5 a) No gráfico abaixo, construa a curva ROC (re- ceiver operator curve) para cada exame: b) Qual dos exames é o melhor para o diagnóstico de diabetes mellitus ? Justifique: 3) Um inquérito soroepidemiológico para a detecção de anticorpos IgM contra o antígeno da rubéola foi rea- lizado em 100 pacientes. O médico assistente diag- nosticou clinicamente a doença em 60% dos pacientes. O exame sorológico resultou positivo em 90 pacientes. Dentre estes pacientes, contatou-se que, em 55, os médicos haviam diagnosticado a do- ença. Não houve erro no diagnóstico laboratorial da doença. Com base nestas informações: exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:4594
  3. 3. EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 95 a) Construa a tabela 2x2 e calcule a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos do diagnós- tico do médico assistente, considerando o exame sorológico como padrão-ouro: b) Comente os resultados: 4) Um estudo realizado com 200 pacientes portadores de Doença de Chagas revelou que 60% deles afirma- vam a existência de “barbeiros” nas suas respectivas habitações. Uma equipe de técnicos visitou as 200 moradias e encontrou os referidos insetos em 140 de- las. Dentre estas, contatou-se que em 112 moradias os insetos haviam sido vistos pelos doentes. a) Construa a tabela 2x2 e calcule a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos da infor- mação prestada pelos pacientes: b) Admitindo-se os mesmos valores de sensibilida- de e especificidade encontrados no estudo ante- rior, calcule os valores preditivos da informação prestada pelos pacientes, quando aplicados em uma situação na qual a proporção de casas infes- tadas é de 10%: c) Qual a relação dos valores preditivos positivo en- contrados com as respectivas prevalências de in- festação? d) Admita agora a adoção de uma estratégia de bor- rifação domiciliar em todos os domicílios onde os pacientes informavam a presença de “barbeiros”. Em qual situação ocorreria menor desperdício? Justifique: 5) Resultados do teste anti-HIV pelo método de ELISA mostraram que 72 de 88 pacientes com AIDS eram positivos, 14 entre 88 eram borderline (limítrofe) e dois eram negativos. Em contraste, entre 297 indiví- duos semAIDS, quatro foram positivos ao teste ELI- SA, 18 foram borderline e 275 foram negativos. a) Inicialmente os autores calcularam a sensibilida- de e a especificidade excluindo os resultados bor- derline. O que eles encontraram? b) Em seguida, os autores assumiram duas decisões. Na primeira, os resultados borderline foram con- siderados positivos e na segunda foram conside- rados negativos. Qual a sensibilidade e a especificidade para cada uma dessas situações? c) Comente os efeitos sobre a sensibilidade e a es- pecificidade do teste ELISA das três decisões relatadas acima: d) Qual delas você escolheria para realizar testes de screening em doadores de sangue? 6) Cooke et al. (1992)* realizaram um estudo para com- parar o valor do exame sorológico do antígeno prós- tatico específico (PSA) com o da fosfatase ácida prostática (ACP) no diagnóstico do câncer de prós- tata. Foram selecionados 349 homens que realiza- ram biópsia prostática ou prostatectomia entre maio de 1990 e abril de 1991. Foi feita uma comparação cega entre os resultados da dosagem sérica do PSA e do ACP com os achados histológicos de amostras de tecido prostático. A análise histológica foi feita por um patologista do aparelho genitourinário que não conhecia o resultado das dosagens séricas.As amos- tras séricas para a dosagem de PSA e ACP foram coletadas antes do toque retal. A partir dos dados do artigo, foram calculadas as propriedades dos testes de PSA e ACP para vários pontos de corte, que são apresentadas na Tabela 21.1. Tabela 21.1 Propriedades dos Testes de Antígeno Prostático Específico (PSA) e Fosfatase Ácida Prostática (ACP) no Diagnóstico de Câncer de Próstata Pontos de corte (ng/mL) Sensibilidade Especificidade RV+ a RV- b PSA = 1,0 93% 26% 1,27 0,27 PSA = 4,0 73% 73% 2,70 0,37 PSA = 10,0 61% 93% 8,71 0,42 PSA = 23,0 48% 98% 24,0 0,53 ACP = 0,2 95% 10% 1,06 0,5 ACP = 0,4 79% 44% 1,41 0,48 ACP = 0,8 48% 90% 4,8 0,58 ACP = 1,5 30% 98% 15,0 0,71 a RV+ = Razão de verossimilhança para o teste positivo b RV- = Razão de verossimilhança para o teste negativo *Cooke RR, Nacey JN, Beeston RE, Delahunt B. The efficacy of serum prostate specific antigen as a tumour marker in prosta- tic carcinoma: a comparison with serum acid phosphatase. N Z Med J. Sep 9;105:345-7, 1992. exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:4595
  4. 4. 96 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 Baseado nessas informações, responda: a) Por que neste desenho de estudo a comparação entre PSA e ACP séricas foi cega? b) Qual foi o padrão-ouro utilizado neste estudo? c) Poderia haver diferença entre o diagnóstico fir- mado por biópsia de próstata ou por prostatecto- mia? Justifique: d) No gráfico abaixo, construa a curva ROC para o PSA e para o ACP. Comente as diferenças en- contradas: 7) Joseph L. Lion, utilizando os relatos de sensibilidade e especificidade do PSA contidos no artigo de Cooke et al (1992) e a prevalência de câncer de próstata na população em geral dos EUA, constatou que, para níveis de PSA > 23 ng/mL, o valor preditivo positivo do exame nesta população era de 1,7%. Entretanto, Joseph L. Lion afirma que o valor preditivo positivo deste mesmo exame é alto para homens com evi- dência de doença prostática. Com base nessas in- forções, responda: a) Por que o valor preditivo positivo do PSA é tão baixo (1,7%) nesta população, mesmo para um ponto de corte elevado (especificidade = 98%): b) O que ocorreria caso o ponto de corte do PSA fosse diminuído nesta mesma simulação? c) Por que ambos os testes possuem alto valor pre- ditivo para detectar câncer de próstata em ho- mens com evidência da doença? exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:4596
  5. 5. EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 97 GABARITO HIV Presente Ausente Total Positivo 2.970 9.970 12.940 ELISA Negativo 30 987.030 987.060 Total 3.000 997.000 1.000.000 Sensibilidade = 99% Especificidade = 99% Valor Preditivo Positivo ≅ 22,95% Valor Preditivo Negativo ≅ 99,99% Total de falso positivo = 9.970 Total de falso-negativo = 30 1) a) O aluno deve calcular os valores solicitados para cada uma das duas situações determinadas pelo Mi- nistério da Saúde: etapa 1 + etapa 2 e etapa 1 + etapa 3 Etapa 1 + etapa 2: Neste caso, utiliza-se primeiramente um exame de ELISA e, caso ele seja reagente, utiliza-se outro exa- me de ELISA juntamente com um exame de IFI. As- sim, devem ser calculados os valores de VPP e VPN para a etapa 1. Aseguir, os indivíduos que resultaram positivo nesta etapa devem ser testados, utilizando-se a sensibilidade e a especificidade combinadas do ELI- SA com o IFI, pois eles serão aplicados na mesma amostra sorológica. Posteriormente, calculam-se os valores de VPP e VPN para a etapa 2: • Etapa 1 Considerando-se a população com uma preva- lência de 0,3%, a tabela 2x2 pode ser construída da seguinte forma: 1º. Calcula-se o número total de pessoas com HIV positivo (a+c): 1.000.000 x 0,3% = 3.000 Conseqüentemente, o número total de pessoas HIV negativa (b+d) será: 1.000.000 – 3.000 = 997.000 2º. Conhecendo-se a sensibilidade do primeiro ELI- SA (99%), é possível calcular o número de ver- dadeiros positivos (a) e de falsos negativos (c): S = ca a + ∴ 0,99 = ∴ a = 0,99 x 3.000 a = 2.970 Conseqüentemente, c = 30. 3º. Da mesma forma, conhecendo-se a especifici- dade do primeiro ELISA (99%), é possível calcu- lar o número de verdadeiros negativos (d) e de falsos positivos (b): E = ∴ 0,99 = ∴ d = 0,99 x 997.000 d = 987030 Conseqüentemente, b = 9970. 4º. Assim, é possível construir a tabela 2x2 e calcu- lar os valores preditivos: • Etapa 2 Tendo em vista que, neste caso, o resultado será con- siderado positivo somente se o ELISA e o IFI resul- tarempositivos,asensibilidadecombinadaécalculada da seguinte forma: Sc = SELISA x SIFI onde, Sc = sensibilidade combinada SELISA = sensibilidade do ELISA SIFI = sensibilidade do IFI Assim: Sc = 0,99 x 0,993 = 0,9831 ≅ 98,31% A especificidade é calculada da seguinte forma: Ec = EELISA + EIFI - EELISA x EIFI onde, Ec = especificidade combinada EELISA = especificidade do ELISA EIFI = especificidade do IFI Assim: Ec = 0,99 + 0,995 - 0,99 x 0,995 ≅ 99,995% O exame de ELISA, juntamente com o IFI, é realiza- do nos 12.940 doadores que tiveram o exame positivo (2.970 verdadeiros positivos e 9.970 falsos positivos). Assim, a tabela 2 x 2 é construída da seguinte forma: HIV Presente Ausente Total Positivo 2.920 0 2.920 Testes combinados Negativo 50 9.970 10.020 Total 2.970 9.970 12.940 Sensibilidade ≅ 98,31% Especificidade ≅ 99,995% Valor Preditivo Positivo = 100% Valor Preditivo Negativo ≅ 99,50% Total de falso positivo = 0 Total de falso negativo = 50 exercicio021.pmd 11/9/2008, 04:4897
  6. 6. 98 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 HIV Presente Ausente Total Positivo 2.970 9.970 12.940 ELISA Negativo 30 987.030 987.060 Total 3.000 997.000 1.000.000 Sensibilidade = 98,01% Especificidade = 99,99% Valor Preditivo Positivo ≅ 99,98% Valor Preditivo Negativo ≅ 98,69% Total de falso-positivo = 60 Total de falso-negativo = 7.960 O valor preditivo positivo aumentou substancialmen- te e o valor preditivo negativo diminuiu pouco. Esse fenômeno ocorreu em função do aumento da proba- bilidade pré-teste (ou “prevalência”) na etapa 2 da rotina proposta, já que a probabilidade pré-teste na etapa 1 foi de 0,3% e na etapa 2 aumentou para 22,95% (=2.970/12.940).Além disso, contribuiu para que o VPP fosse igual a 100%, a elevada especifici- dade combinada (99,995%) nesta etapa. Note que ao final dessa etapa, mesmo após a realização de todos esses exames, ainda existirão 50 doadores que, embora portadores do HIV, seus exames resultarão negativos. Esse é um dos motivos para que não se preconize exame de rastreamento para HIV para toda a população, além dos motivos éticos, de custo- efetividade etc. Etapa 1 + etapa 3: Neste caso, utiliza-se o exame de ELISA na etapa 1 e, caso ele seja reagente, utiliza-se o exame de Wes- tern Blot na etapa 3. Assim, os procedimentos para o cálculo dos valores de VPP e VPN da etapa 1 são idênticos, pois se trata da mesma etapa. A seguir, os indivíduos que resultaram positivo nesta etapa de- vem ser testados, utilizando-se o Western Blot. Pos- teriormente, calculam-se os valores de VPP e VPN para a etapa 3: • Etapa 1 Os procedimentos são os mesmos da etapa 1 ante- rior, assim a tabela 2x2 é exatamente a mesma: HIV Presente Ausente Total Positivo 2.958 10 2.968 Western Blot Negativo 12 9.960 9.972 Total 2.970 9.970 12.940 Sensibilidade = 99,6% Especificidade = 99,9% Valor Preditivo Positivo ≅ 99,66% Valor Preditivo Negativo ≅ 99,88% Total de falso positivo = 10 Total de falso negativo = 12 O valor preditivo positivo aumentou substancialmen- te e o valor preditivo negativo diminuiu muito pouco. Esse fenômeno ocorreu em função do aumento da probabilidade pré-teste (ou “prevalência”) na etapa 2 da rotina proposta, já que a probabilidade pré-teste na etapa 1 foi de 0,3% e na etapa 2 aumentou para 22,95% (=2.970/12.940). Note que utilizando esse procedimento (etapa 1 + 3 ), mesmo após a realiza- ção de todos esses exames, ainda existirão 10 doa- dores que, embora positivos, não são portadores do HIV (falso positivo) e 12 doadores portadores do HIV, cujos exames resultarão negativos (falso nega- tivo). Assim, mesmo após a realização de todos os exames dessa etapa serão classificados erroneamen- te 22 doadores. Ressalta-se que uma bolsa de sangue testada para HIV não garante totalmente que a mesma está livre do vírus. Assim, deve-se adotar sempre uma conduta mais conservadora em relação à transfusão sangüínea, reservando-a para casos em que houver risco de morte iminente para o paciente receptor. b) O aluno deve calcular os valores solicitados para cada uma das duas situações determinadas pelo Ministério da Saúde: etapa 1 + etapa 2 e etapa 1 + etapa 3 Etapa 1 + etapa 2: Neste caso, utiliza-se primeiramente um exame de ELISA e, caso ele seja reagente, utiliza-se outro exa- me de ELISA juntamente com um exame de IFI. Assim, devem ser calculados os valores de VPP e VPN para a etapa 1. A seguir, os indivíduos que re- sultaram positivo nesta etapa devem ser testados, utili- zando-seasensibilidadeeaespecificidadecombinadas do ELISA com o IFI, pois eles serão aplicados na mes- • Etapa 3 O teste de Western Blot é realizado nos 12.940 doa- dores que tiveram o exame positivo (2.970 verdadei- ros positivos e 9.970 falsos positivos).Assim, a tabela 2x2 é construída da seguinte forma: exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:4598
  7. 7. EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 99 HIV Presente Ausente Total Positiva 396.000 6.000 402.000 Testes combinados Negativa 4.000 594.000 598.000 Total 400.000 600.000 1.000.000 Sensibilidade = 99% Especificidade = 99% Valor Preditivo Positivo ≅ 98,51% Valor Preditivo Negativo ≅ 99,33% Total de falso positivo = 6.000 Total de falso negativo = 4.000 maamostrasorológica.Posteriormente,calculam-seos valores de VPP e VPN para a etapa 2: • Etapa 1 Considerando-se a população com uma prevalência de 40%, a tabela 2x2 pode ser construída da seguin- te forma: 1º. Calcula-se o número total de pessoas com HIV positivo (a+c): 1.000.000 x 40% = 400.000 Conseqüentemente, o número total de pessoas HIV negativa (b+d) será: 1.000.000 – 400.000 = 600.000 2º. Conhecendo-se a sensibilidade do primeiro ELI- SA (99%), é possível calcular o número de ver- dadeiros positivos (a) e de falsos negativos (c): S = ∴ 0,99 = ∴ a = 0,99 x 400.000 a = 396.000 Conseqüentemente, c = 4.000. 3º. Da mesma forma, conhecendo-se a especifici- dade do primeiro ELISA (99%), é possível calcu- lar o número de verdadeiros negativos (d) e de falsos positivos (b): E = ∴ 0,99 = ∴ d = 0,99 x 600.000 d = 594.000 Conseqüentemente, b = 6.000. 4º. Assim, é possível construir a tabela 2x2 e calcu- lar os valores preditivos: • Etapa 2 Tendo em vista que, neste caso, o resultado será con- siderado positivo somente se o ELISA e o IFI resul- tarempositivos,asensibilidadecombinadaécalculada da seguinte forma: Sc = SELISA x SIFI onde, Sc = sensibilidade combinada SELISA = sensibilidade do ELISA SIFI = sensibilidade do IFI Assim: Sc = 0,99 x 0,993 = 0,9831 ≅ 98,31% A especificidade é calculada da seguinte forma: Ec = EELISA + EIFI - EELISA x EIFI onde, Ec = especificidade combinada EELISA = especificidade do ELISA EIFI = especificidade do IFI Assim: Ec = 0,99 + 0,995 - 0,99 x 0,995 ≅ 99,995% O exame de ELISA juntamente com o IFI é realiza- do nos 402.000 doadores que tiveram o exame posi- tivo (396.000 verdadeiros positivos e 6.000 falsos positivos). Assim, a tabela 2x2 é construída da se- guinte forma: HIV Presença Ausência Total Presença 389.308 0 389.308 Testes combinados Ausência 6.692 6.000 12.692 Total 396.000 6.000 402.000 Sensibilidade ≅ 98,31% Especificidade ≅ 99,995% Valor Preditivo Positivo = 100% Valor Preditivo Negativo ≅ 47,27% Total de falso positivo = 0 Total de falso negativo = 6.692 O valor preditivo positivo, embora tenha atingido 100%, aumentou pouco e o valor preditivo negativo diminuiu drasticamente. Esse fenômeno ocorreu em função do aumento da probabilidade pré-teste (ou “prevalência”) na segunda etapa da rotina proposta, exercicio021.pmd 11/9/2008, 04:5399
  8. 8. 100 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 O valor preditivo positivo, embora tenha atingido um valor próximo de 100%, aumentou pouco e o valor preditivo negativo diminuiu, embora de maneira não tão drástica. Esse fenômeno ocorreu em função do aumento da probabilidade pré-teste (ou “prevalên- cia”) na segunda etapa da rotina proposta, já que a probabilidade pré-teste, que já era alta na primeira etapa (40%), aumentou mais ainda na segunda eta- pa (396.000/402.200 = 98,51%). Com uma probabi- lidade pré-teste próxima de 100%, a probabilidade de um teste negativo ser falso é relativamente alta (100% - VPN = 20,90%). Note também que, ao se analisar conjuntamente os resultados dos itens (a) e (b) verifica-se que: 1o com o aumento da prevalência da doença, o valor preditivo positivo aumenta e o valor preditivo negati- vodiminui; 2o o total de falso-positivo é proporcionalmente maior na situação de baixa prevalência e o inverso ocorre em relação ao falso-negativo; 3o comparando as etapas 1 + 2 nas duas situações (pre- valência igual a 0,3% e igual a 40%) percebe-se que a rotina proposta, praticamente, elimina a possibili- dade de um resultado final falso-positivo, entretanto, não elimina totalmente a possibilidade de um resulta- do falso-negativo, já que existem 50 indivíduos com esse resultado na primeira situação (prevalência de 0,3%) e 6.692 indivíduos falsos-negativos na segun- da situação (prevalência de 40%); 4o comparando as etapas 1 + 3 nas duas situações (prevalência igual a 0,3% e igual a 40%) percebe- se que a rotina proposta classifica 10 doadores como falsos-positivos e 12 doadores como falsos-negati- vos na primeira situação (prevalência = 0,3%). Ao se elevar a prevalência para 40% (segunda situa- ção), a rotina proposta classifica 6 doadores como falsos-positivos e 1.584 doadores como falsos-ne- gativos. 5o mais uma vez, deve-se destacar que não existe teste diagnóstico com acurácia igual a 100%. Todos os testes estão sujeitos a erro e a clínica deve sem- pre prevalecer nos casos de dúvida. 2) a) O aluno deve construir a curva ROC, plotando os valores de 1 – especificidade no eixo x e de sen- sibilidade no eixo y. Conforme gráfico a seguir: já que a probabilidade pré-teste, que já era alta na primeira etapa (40%), aumentou mais ainda na se- gunda etapa (396.000/402.200 = 98,51%). Com uma probabilidade pré-teste próxima de 100%, a probabi- lidade de um teste negativo ser falso é extremamen- te alta (100% - VPN = 52,73%). Etapa 1 + etapa 3: Neste caso, utiliza-se o exame de ELISA na etapa I e, caso ele seja reagente, utiliza-se o exame de Western Blot na etapa 3.Assim, os procedimentos para o cálcu- lo dos valores de VPP e VPN da etapa 1 são idênticos, pois se trata da mesma etapa. A seguir, os indivíduos que resultaram positivo nesta etapa devem ser testa- dos, utilizando-se o Western Blot. Posteriormente, cal- culam-se os valores de VPP e VPN para a etapa III: • Etapa 1 Os procedimentos são os mesmos da etapa 1 ante- rior, assim a tabela 2x2 é exatamente a mesma: HIV Presença Ausência Total Presença 396.000 6.000 402.000 Testes combinados Ausência 4.000 594.000 598.000 Total 400.000 600.000 1.000.000 Sensibilidade = 99% Especificidade = 99% Valor Preditivo Positivo ≅ 98,51% Valor Preditivo Negativo ≅ 99,33% Total de falso positivo = 6.000 Total de falso negativo = 4.000 HIV Presença Ausência Total Presença 394.416 6 394.422 Testes combinados Ausência 1.584 5.994 7.578 Total 396.000 6.000 402.000 Sensibilidade = 99,6% Especificidade = 99,9% Valor Preditivo Positivo ≅ 99,998% Valor Preditivo Negativo ≅ 79,10% Total de falso positivo = 6 Total de falso negativo = 1.584 • Etapa 3 O teste de Western Blot é realizado nos 402.000 do- adores que tiveram o exame positivo (396.000 ver- dadeiros positivos e 6.000 falsos positivos).Assim, a tabela 2x2 é construída da seguinte forma: exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:45100
  9. 9. EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 101 c) Para um mesmo teste, ou seja, com mesma sen- sibilidade e especificidade, quanto maior a preva- lência de infestação de “barbeiros”, maior o valor preditivo positivo da informação prestada pelo paciente. d) Haveria menor desperdício de inseticida na pri- meira situação, pois a informação prestada pelos pacientes teve um elevado valor preditivo positi- vo. Neste caso, estariam sendo borrifados des- necessariamente apenas oito domicílios (6,7% do total de domicílios relatados pelos pacientes como tendo “barbeiro”). Enquanto no segundo caso, seriam borrifados desnecessariamente 24 domi- cílios (60% do total de domicílios onde os pacien- tes relataram a presença de “barbeiro”). 5) a) Excluindo os resultados boderline: Sorologia Presente Ausente Total Positiva 55 5 60 Médico Negativa 35 5 40 Total 90 10 100 Sensibilidade = 90% Especificidade = 50% Valor Preditivo Positivo ≅ 91,7% Valor Preditivo Negativo = 10% Técnicos Presente Ausente Total Positiva 112 8 120 Pacientes Negativa 28 52 80 Total 140 60 200 Sensibilidade = 80% Especificidade ≅ 86,7% Valor Preditivo Positivo ≅93,3% Valor Preditivo Negativo = 65% Técnicos Presente Ausente Total Positiva 16 24 40 Pacientes Negativa 4 156 160 Total 20 180 200 Valor Preditivo Positivo = 40% Valor Preditivo Negativo = 97,5% 4) a) b) b) O exame A. Para todos os pontos de corte, o exame A apresenta sempre os maiores valores de sensibilidade e especificidade. Isto pode ser visualizado através da construção da curva ROC. Neste caso, a área sobre a curva do exame A é maior do que a do exame B. 3) a) b) Esses achados indicam que o médico possui uma boa habilidade para diagnosticar a doença (VPP alto), entretanto, sua habilidade para afastá-la é muito baixa (VPN baixíssimo). Uma hipótese plausível pode ser explicada devido ao amplo es- pectro clínico da doença, ou seja, quando o qua- dro clínico é muito exuberante, fica mais fácil encontrar uma concordância entre a sorologia e o diagnóstico clínico, entretanto, a rubéola pode se apresentar de maneira pouco específica (oli- gossintomática) em muitos casos, dificultando o diagnóstico clínico. Aids Presente Ausente Total Positiva 72 4 76 ELISA Negativa 2 275 277 Total 74 279 353 Sensibilidade ≅ 97,3% Especificidade ≅ 98,6% exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:45101
  10. 10. 102 EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 dos pelo vírus HIV. Já na segunda situação, ape- nas quatro pacientes seriam classificados como falsos-negativos, com um desperdício menor. En- tretanto, 16 pacientes seriam classificados como falsos-negativosesuasbolsasseriamliberadaspara transfusão, gerando um número de pacientes in- fectados pós-tranfusão absolutamente insustentá- vel. Finalmente, deve-se ressaltar que no mundo real, existe uma triagem clínica entre os potenciais doadores e afasta-se todo aquele que apresentar algum risco para HIV, HbsAg etc. Ou seja, pre- tende-se que a população de doadores tenha a menor prevalência possível de HIV (e de outras doenças selecionadas) de tal forma que após a realização da triagem laboratorial pelo ELISA, o número de falso negativo seja próximo de zero. Assim, não é verossímil que se utilize pacientes com suspeita de AIDS como potencial doador. 6) a) Para não ocorrer viés por parte do observador, ao classificar os casos de acordo com o resulta- do dos exames e vice-versa. b) Biópsia prostática e prostatectomia c) Sim. Na biópsia poderia ocorrer a retirada de parte do tecido sem a presença de células malignas, resultando em falso-negativo. Na prostatectomia, a retirada total do órgão permite uma melhor ex- ploração de todo o tecido e maior probabilidade de se detectar células malignas. d) O aluno deve construir a curva ROC, plotando os valores de 1 – especificidade no eixo x e de sen- sibilidade no eixo y. Conforme gráfico abaixo: Aids Presente Ausente Total Positiva 86 22 108 ELISA Negativa 2 275 277 Total 88 297 385 Sensibilidade ≅ 97,7% Especificidade ≅ 92,6% Aids Presente Ausente Total Positiva 72 4 76 ELISA Negativa 16 293 309 Total 88 297 385 Sensibilidade ≅ 81,8% Especificidade ≅ 98,7% b) Primeira situação – considerando os resultados boderline como positivos: Segunda situação – considerando os resultados boderline como negativos: c) Os melhores resultados conjuntos de sensibilida- de e especificidade ocorreram quando foram des- cartados os resultados boderline. Ao se considerar os resultados boderline como positi- vos, há uma perda na especificidade, pois aque- les resultados boderline que na verdade forem negativos, serão considerados como positivos, ou seja, serão falsos-positivos. Finalmente, ao se con- siderar os resultados boderline como negativos, há uma perda na sensibilidade, pois aqueles re- sultados boderline que na verdade forem positi- vos, serão considerados como negativos, ou seja, serão falsos-negativos. d) Um teste de screening deve se caracterizar pela altasensibilidade,assim,omelhortesteseriaaquele em que os resultados boderline são considerados como positivos (primeira situação), já que neste caso, o valor da sensibilidade é maior. Note que na primeira situação, 22 pacientes foram classifica- dos como falsos-negativos e suas bolsas de san- gue seriam descartadas, gerando desperdício. Entretanto, “apenas” 2 pacientes foram classifi- cados como falsos-negativos e a bolsa de sangue seria utilizada em doadores (lembre que essa situ- ação é teórica, pois no mundo real este risco deve ser minimizado ao máximo), que seriam infecta- exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:45102
  11. 11. EXERCÍCIOS DO CAPÍTULO 21 103 A curva ROC referente ao PSA é reiteradamente mais elevada que a do ACP. Isso significa que os valores de sensibilidade e especificidade são melho- res para o PSA em todos os pontos de corte. Os autores calcularam a área sob a curva ROC do PSA que foi de 0,81 e a do ACP que foi de 0,72, embora a significância estatística não tenha sido determinada, existe uma diferença entre elas.Assim, o melhor teste para o diagnóstico de câncer de próstata é o PSA. 7) a) Porque o valor preditivo positivo possui uma rela- ção direta com a prevalência da doença em ques- tão, mesmo para um teste com sensibilidade e especificidade elevadas. Assim, para um mesmo teste diagnóstico, quanto maior a prevalência da doença, maior o valor preditivo positivo do teste. Neste caso, a utilização de testes de triagem (screening) para doenças na população em ge- ral tenderia a classificar muitos indivíduos como falso-positivo, pois a prevalência da maioria das doenças (inclusive do câncer de próstata) na po- pulação em geral é muito baixa. b) Ao diminuirmos o ponto de corte, muitos pacien- tes com câncer de próstata seriam detectados pelo exame (aumentaria a sensibilidade do teste), en- tretanto, diversos indivíduos normais seriam clas- sificados como doentes (falso positivo), em função da queda na especificidade. c) Porque, como já foi dito anteriormente, quanto maior a prevalência da doença, maior será o va- lor preditivo positivo do teste. exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:45103
  12. 12. exercicio021.pmd 10/9/2008, 18:45104

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