Aula residencia 03 06-14

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Aula residencia 03 06-14

  1. 1. P R O G R A M A D E R E S I D Ê N C I A D E M E D I C I N A D E F A M Í L I A E C O M U N I D A D E – S M S - R J V I V I A N E J A C O B J U N H O 2 0 1 4 Problemas Comuns na Gestação
  2. 2. ITU NA GESTAÇÃO  Complicação clínica mais frequente da gestação – 17 a 20%  Está associada à rotura prematura de membranas, ao aborto, ao trabalho de parto prematuro, à corioamnionite, ao baixo peso ao nascer, à infecção neonatal, além de ser uma das principais causas de septicemia na gravidez
  3. 3. ITU NA GESTAÇÃO  A gestação ocasiona modificações, algumas mediadas por hormônios que favorecem a infecção do trato urinário (ITU): estase urinária pela redução do peristaltismo ureteral, aumento da produção de urina, glicosúria e aminoacidúria favorecendo o crescimento bacteriano e infecções
  4. 4. ITU NA GESTAÇÃO  Os micro-organismos envolvidos são aqueles da flora perineal normal, principalmente a Escherichia coli, que responde por 80% a 90% das infecções.  Outros gram-negativos (como Klebsiella, Enterobacter e Proteus) respondem pela maioria dos outros casos, além do enterococo e do estreptococo do grupo B.  A bacteriúria assintomática é a mais frequente, sendo que as infecções sintomáticas poderão acometer o trato urinário inferior (cistites) ou, ainda, o trato superior (pielonefrite).
  5. 5. Bacteriúria Assintomática  Critérios para bacteriúria assintomática segundo Infectious Diseases Society of America (IDSA)  Ausência de sintomas urinários  urocultura sem contaminação  2 amostras com a mesma bactéria com ≥ 100,000 UFC/mL  para homens assintomáticos apenas uma urocultura com ≥ 100,000 UFC/mL  Se homem ou mulher com cateter vesical uma bactéria isolada com ≥ 100 UFC/mL
  6. 6. Bacteriúria Assintomática  O rastreamento da bacteriúria assintomática deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, já que, em grande parte das vezes, o sedimento urinário é normal. Este exame deve ser oferecido de rotina no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez
  7. 7. ITU NA GESTAÇÃO Cistite Aguda  Se diferencia da bacteriúria assintomática pela presença de sintomas como disúria, polaciúria, urgência miccional, nictúria, estrangúria, dor retropúbica, suprapúbica ou abdominal.  Normalmente, é afebril e sem evidência de sintomas sistêmicos.  A análise do sedimento urinário pode evidenciar leucocitúria (acima de 10 leucócitos por campo) e hematúria.  A urocultura apresenta mais de 100 mil colônias por ml.
  8. 8. ITU NA GESTAÇÃO Cistite Aguda  O tratamento deve ser iniciado antes do resultado da cultura.  A escolha do antibiótico, como na bacteriúria assintomática, deve estar direcionada para cobertura de germes comuns e pode ser modificada após a identificação do agente e a determinação de sua susceptibilidade.
  9. 9. Tratamento ITU
  10. 10. Tratamento ITU  Nitrofurantoína é uma boa escolha, mas não se recomenda seu uso após a 36ª semana e durante a lactação, pois há o risco de o recém-nato desenvolver anemia hemolítica se tiver deficiência de glicose-6 fosfato.  Sulfonamidas ou associação entre sulfametoxazol e trimetoprima (co-trimoxazol) devem ser evitadas no primeiro trimestre (potencialidade teratogênica da trimetoprima) e no terceiro trimestre (pois pode causar kernicterus no bebê, especialmente nos prematuros).  Outros antibióticos comuns, como quinolonas e tetraciclinas, não devem ser prescritos na gravidez devido aos efeitos tóxicos no feto.
  11. 11. Tratamento ITU Bacteriúria Assintomática Cistite Aguda  Um curso de 7 a 10 dias de antibioticoterapia geralmente é suficiente para erradicar a infecção.
  12. 12. ITU NA GESTAÇÃO Pielonefrite  Pielonefrite aguda durante a gravidez é uma doença grave que pode cursar com sepse e trabalho de parto prematuro.  O diagnóstico é feito por bacteriúria acompanhada de sintomas sistêmicos como febre, taquicardia, calafrios, náuseas, vômitos e dor lombar, com sinal de Giordano positivo. De forma geral, é precedido por sintomas de infecção do trato urinário inferior
  13. 13. ITU NA GESTAÇÃO Pielonefrite  Tratamento precoce.  Geralmente, está indicada a hospitalização, mas nem sempre isso é necessário. A hospitalização é indicada sempre que estiverem presentes sinais de sepse e desidratação.  Após o tratamento de pielonefrite, a mulher deve ingerir nitrofurantoína (100mg/dia) até a 37ª ou a 38ª semana de gravidez (DUARTE, 2008).
  14. 14. ITU NA GESTAÇÃO Controle de cura: Em todos os casos de infecção urinária, deve-se realizar cultura de urina para controle de cura de uma a duas semanas após o término do tratamento, para confirmar erradicação da bacteriúria. Se a urina for estéril e não houver sintomas urinários presentes, esta deve ser repetida mensalmente até o parto.
  15. 15. ANEMIA A anemia é definida durante a gestação com os valores de hemoglobina (Hb) abaixo de 11g/dl. O rastreamento deve ser oferecido a toda gestante o mais precocemente na vinculação do pré-natal e novamente com aproximadamente 28 semanas. A anemia durante a gestação pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.
  16. 16. ANEMIA Apesar da alta incidência de anemia ferropriva durante a gestação, há poucos estudos bem delineados que avaliam efeitos neonatais e maternos da administração de ferro (REVEIZ; GYTE; CUERVO, 2009). A administração via oral melhora os índices hematológicos, mas frequentemente causa efeitos gastrointestinais. O tratamento das anemias deve seguir o fluxo sugerido a seguir.
  17. 17. Tratamento da anemia  >11 (1ª consulta) ou >10,5 (28 semanas): ausência de anemia, não é necessário realizar suplementação profilática  Entre 8 e 11 (10,5 com 28 semanas): anemia leve a moderada. Tratar com 120-240mg de Ferro elementar (1 a 2 comprimidos de Sulfato Ferroso 40mg, 1 hora antes das três principais refeições. - avaliar indicação de anti-helmíntico (Mebendazol) - repetir dosagem de Hemoglobina após 30 a 60 dias de tratamento  <8: anemia grave. Encaminhar ao pré-natal de alto risco para manejo.
  18. 18. SÍFILIS  A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência.  É causada pelo Treponema pallidum, uma espiroqueta de transmissão sexual ou vertical que pode causar respectivamente a forma adquirida ou congênita da doença.
  19. 19. SÍFILIS  Prevalência de sífilis em gestante no Brasil é de 1,6%.  36,22 casos de sífilis na gestação para cada 1000 NV no município do RJ no ano de 2013  9,2 casos de sífilis congênita para cada 1000 NV no município do RJ no ano de 2013
  20. 20. Sífilis na gestação Fonte: SUBPAV, 2013
  21. 21. Sífilis Congênita Fonte: SUBPAV, 2013
  22. 22. SÍFILIS  A sífilis na gestação requer intervenção imediata, para que se reduza ao máximo a possibilidade de transmissão vertical.  A sífilis congênita é um agravo de notificação compulsória, sendo considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assistência à saúde materno-fetal.
  23. 23. SÍFILIS  Toda gestante deve ter assegurada a testagem para sífilis no primeiro contato e no terceiro trimestre (28 semanas).  Há dois tipos de testes sorológicos disponíveis:  treponêmicos (detectam a presença de anticorpos que podem se manter presentes indefinidamente, portanto não distinguem doença ativa e tratada)  não treponêmicos (tendem à negativação após o tratamento e, por isso, são importantes para seguimento pós-terapêutico; há possibilidade de falso-positivo e de cicatriz sorológica, que é a persistência de positividade em pessoas adequadamente tratadas).
  24. 24. Diante dos resultados dos testes sorológicos para sífilis...  Ambos os resultados negativos, ou apenas um teste realizado com resultado negativo: repetir teste rápido e/ou VDRL com 28 semanas.  Ambos os resultados positivos, ou apenas um teste realizado com resultado positivo: instituir tratamento imediato, testar e tratar o(s) parceiro(s), garantir realização de VDRL da gestante e do(s) parceiro(s) para seguimento pós- tratamento (nos casos de diagnóstico por teste rápido).
  25. 25. Diante dos resultados dos testes sorológicos para sífilis...  Em caso de teste rápido positivo com posterior resultado de VDRL negativo, deve-se pesquisar história de tratamento anterior e, se comprovada, o tratamento pode ser descontinuado. Repetir VDRL após 30 dias para confirmar persistência da negatividade.  Em caso de baixos títulos de VDRL (<1/8), o teste rápido deve ser realizado imediatamente. Quando o teste treponêmico for negativo, considerar a possibilidade de reação cruzada com falso-positivo. Quando o teste rápido for positivo ou indisponível, qualquer titulação de VDRL deve ser considerada infecção e o tratamento deve ser instituído, a não ser que haja comprovação de tratamento prévio adequado.
  26. 26. Tratamento da sífilis  Sífilis primária: Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única.  Sífilis secundária ou latente recente (menos de 1 ano): Penicilina Benzatina 4,8 milhões UI, IM, 2 doses de 2,4 milhões, com intervalo de 7 dias.  Sífilis terciária ou latente tardia (> 1 ano ou tempo desconhecido): Penicilina Benzatina 7,2 milhões UI, IM, 3 doses de 2,4 milhões, com intervalo de 7 dias entre cada dose.
  27. 27. Tratamento da sífilis Tratamento do parceiro  O(s) parceiro(s) deve(m) receber tratamento concomitante à gestante, com Penicilina Benzatina 2,4 milhões UI, IM, em dose única, se a testagem for negativa. Em caso de sorologias positivas, o parceiro deve receber 3 doses da medicação.
  28. 28. Tratamento da sífilis  Repetir o VDRL mensalmente.  Os títulos devem cair de forma progressiva, permanecendo negativos ou inferiores a 1/8.  Se houver elevação de duas diluições no título, a gestante deve ser submetida a novo tratamento, sendo indicado revisar se o(s) parceiro(s) realizou(aram) tratamento adequado.  A repetição do tratamento também é indicada em casos de tratamento incompleto.
  29. 29. Tratamento da sífilis  Para gestantes alérgicas à Penicilina, é recomendada a dessensibilização, realizada em ambiente hospitalar (verificar fluxo junto à CAP), uma vez que a Penicilina é a única droga capaz de tratar adequadamente o feto.  Em caso de impossibilidade, tratar a gestante com Eritromicina (estearato) 500mg, VO, 6/6h, por 15 dias (sífilis recente) ou 30 dias (sífilis tardia), e considerar o feto como não tratado.
  30. 30. A sífilis é considerada inadequadamente tratada se:  O tratamento for feito de forma incompleta.  O tratamento for feito com outra droga que não a Penicilina Benzatina.  O parceiro não for tratado ou fizer tratamento incompleto.  O tratamento for instituído menos de 30 dias antes da ocorrência do parto.  Não houver registro do tratamento da gestante e do parceiro no cartão da gestante.
  31. 31. Referências  DUARTE, Geraldo et al. Infecção urinária na gravidez. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. [S.l.], v. 30, n.2, p. 93-100, mar. 2008.  REVEIZ, L.; GYTE, G. M. L.; CUERVO, L. G. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. The Cochrane Library, [S.l.], issue 3, art. no. CD003094. 2009.  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica. Atenção ao pré natal de baixo risco: Ministério da Saúde; 2012. Série A. Normas e Manuais Técnicos, Cadernos de Atenção Básica, n.32. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/caderno_atencao_pre_natal_baixo_risco. pdf. Acesso em: 02 nov. 2013.  SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO (SMS-RJ). Subsecretaria de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde. Rio de Janeiro: Superintendência de Atenção Primária; 2013. Disponível em: http://www.subpav.org/index.php. Acesso em: 28 nov. 2013.  NICOLLE et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases, 40: 643-654, 2005.

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