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Aula 1

  1. 1. Módulo Teórico sobre Epidemiologia Clínica Michael Schmidt Duncan Adelson Guaraci Jantsch
  2. 2. Objetivos  Desenvolver o raciocínio clínico-epidemiológico aplicado à prática clínica da medicina de família e comunidade.  Desenvolver a capacidade de avaliar criticamente evidências de pesquisas clínico-epidemiológicas.  Fornecer subsídios teóricos para o desenvolvimento do trabalho de conclusão.
  3. 3. Metodologia  Encontros mensais  Discussões teóricas de tópicos da epidemiologia clínica  Análise crítica, em pequenos grupos, de artigos publicados recentemente que sejam relevantes para a prática clínica na medicina de família e comunidade  Acompanhamento em grande grupo da evolução dos trabalhos de conclusão  Desenvolvimento dos trabalhos de conclusão
  4. 4. Introdução Michael Schmidt Duncan Adelson Guaraci Jantsch
  5. 5. Plano da aula 1. Anatomia e fisiologia da pesquisa clínica 2. De onde surgem as ideias para um estudo clínico e diferenças entre uma pesquisa clínica e o perfil esperado para os trabalhos de conclusão 3. Conceitos básicos: prevalência, incidência, medidas de associação 4. Delineamentos da pesquisa 5. Viés (discussão sobre acurácia): tipos de viés e como minimizá-los 6. Acaso (discussão sobre precisão): erros tipo I e tipo II 7. Ferramentas da bioestatística para minimizar o papel do acaso e estimar sua presença no estudo (cálculo do tamanho de amostra, teste de hipóteses, estimativa ponto e intervalo de confiança) 8. Proposta para o trabalho de conclusão
  6. 6. Para que serve a pesquisa clínica?  Orientar a prática clínica a respeito de:  Etiologia  Diagnóstico  Tratamento  Prognóstico  Prevenção  Custo-efetividade  Traduzir achados de pesquisa laboratorial em achados de relevância clínica  Traduzir achados de grandes centros acadêmicos para a realidade das comunidades
  7. 7. Duas Perspectivas Distintas  Anatomia da pesquisa (de que ela é feita)  Fisiologia da pesquisa (como ela funciona)
  8. 8. Anatomia da Pesquisa Elemento Objetivo Questões de pesquisa Que questões o estudo abordará? Relevância (background) Por que essas questões são importantes? Delineamento Eixo temporal Abordagem epidemiológica Como o estudo é estruturado? Sujeitos Critérios de seleção Desenho amostral Quem são os sujeitos e como eles serão selecionados? Variáveis Variáveis preditoras Variáveis confundidoras Variáveis de desfecho Que medições serão realizadas? Aspectos estatísticos Hipóteses Tamanho de amostra Abordagem analítica Qual o tamanho do estudo e como ele será analisado?
  9. 9. Fisiologia da Pesquisa Inferência Inferência Formulando conclusões VERDADE NO UNIVERSO VERDADE NO ESTUDO ACHADOS NO ESTUDO Delineando e implementando Questão de pesquisa Plano de estudo Estudo realizado Delineamento Implementação VALIDADE EXTERNA VALIDADE INTERNA
  10. 10. De Onde Surgem as Ideias para um Novo Estudo?  De estudos anteriores realizados pelo investigador  De conversas com mentores e colegas  De apresentações em congressos ou leitura de outros artigos  Da necessidade de se encaixar em alguma linha de pesquisa  De inquietações e necessidades que surgem na prática clínica
  11. 11. Da Saúde à Doença – Um Processo Contínuo Desfechos Curso de vida
  12. 12. O Processo saúde doença Desfechos Epidemiologia: Da Saúde à Doença – Um Processo Contínuo Frequência de desfechos de saúde/doença na população. Associações na população
  13. 13. Epidemiologia clínica: De um grupo para o indivíduo
  14. 14. Questões descritivas 1. Quantos casos de diabetes podemos encontrar no Rio de Janeiro em 2013? Prevalência = Número de casos em uma população 2. Quantos casos novos de diabetes foram diagnosticados no Rio de Janeiro em 2012? Incidência = Número de casos novos em uma população/ano
  15. 15. Prevalência vs. Incidência 2010 2011 2012
  16. 16. Prevalência vs. Incidência Característica Prevalência Incidência Numerador Todos os casos contados em um único inquérito Novos casos durante um período de tempo em um grupo inicialmente livre da doença Denominador Todas as pessoas examinadas, incluindo casos e não casos Todas as pessoas suscetíveis sem a doença no começo de cada período Tempo Um único ponto ou um período Duração do período Como medir Estudo de prevalência (ou transversal) Estudo de coorte
  17. 17. Estudo de prevalência População em Risco Amostra População Definida Sim Não Amostra Representativa Doença/desfecho presente?
  18. 18. Questões analíticas Variável de desfechoVariável de exposição (Fator) Cintura Diabetes F D
  19. 19. Fator em Estudo (fator de risco ou prognóstico, tratamento, teste diagnóstico) Desfecho de Doença (doença, óbito, complicação, cura, melhora clínica)
  20. 20. Questões analíticas: Enfoques clínicos Etiologia A cintura é fator de risco para o diabetes? Diagnóstico A glicemia de jejum é um teste sensível para o diagnóstico de diabetes? Prognóstico A hiperglicemia é um bom preditor de complicações crônicas? Prevenção O controle glicêmico estrito previne complicações? crônicas?
  21. 21. Delineamento de Pesquisa O delineamento é a estratégia para obter as informações sobre o fator em estudo e o desfecho clínico. F D
  22. 22. Estudo transversal População geral Amostra FR+ FR- Dx + Dx - Dx + Dx - a b c d
  23. 23. Estudo de coorte
  24. 24. Estudo de caso-controle EXPOSIÇÃO AO FATOR DE RISCO EXPOSTOS CASOS (Apresentam a doença) CONTROLES(N ão apresentam a doença) CASOS/CONTROLES POPULAÇÃO SIM SIM NÃO NÃO Tempo Pesquisa
  25. 25. Ensaio Clínico Randomizado
  26. 26. Medidas de associação F D • Qual a força da associação entre F e D? • F aumenta em quantas vezes o risco de desenvolver D ? RISCO RELATIVO RAZÃO DE PREVALÊNCIAS ODDS RATIO
  27. 27. Medidas de associação  Risco relativo (RR) é a razão de riscos. É quanto um determinado fator aumenta o risco de um determinado desfecho.  Na associação entre tabagismo e câncer de pulmão, o RR é de 14, ou seja, o tabagismo aumenta em 14 vezes o risco de câncer de pulmão  Para estudos de caso-controle, usa-se o odds ratio (OR), frequentemente traduzido como razão de chances (chance de ocorrer um evento contra a chance de ocorrer o evento contrário; p.ex., chance de o Grêmio vencer vs. Chance de o Grêmio perder)  Se a incidência da doença for baixa, RR ≈ OR
  28. 28. Medidas de associação Casos Não- casos Expostos a b Não- expostos c d a + b c + d a + c b + d ESTUDO DE COORTE ESTUDO DE CASO-CONTROLE
  29. 29. Medidas de efeito
  30. 30. 5 possíveis explicações para uma associação Acaso Viés Confundimento Efeito-Causa Causa-efeito Café Infarto
  31. 31. Ameaças à inferência Erro aleatório (acaso, imprecisão) Erro sistemático (viés, confundimento)
  32. 32. Erro aleatório vs. sistemático
  33. 33. Acaso  Se atiro uma moeda para o alto, qual a probabilidade de ser cara?  Se jogarmos a moeda para o alto 10 vezes, obrigatoriamente será cara em 5 vezes?  O que acontece quando jogamos a moeda para o alto 100 vezes?  E 1000 vezes? No mundo real, a probabilidade de cara é de 50%. Entretanto, pelo mero acaso, se eu jogar uma moeda para cima 10 vezes poderei obter cara 2 vezes ou 7 vezes (ou qualquer outro número entre 0 e 10). Quanto maior o número de jogadas para cima, maior a chance de a probabilidade encontrada pelo estudo ser de 50% (ou seja, a probabilidade real.
  34. 34. Acaso: Teste de hipótese  Usa-se um teste estatístico para examinar a hipótese de que um efeito (diferença) não está presente (hipótese nula).  Caso o teste estatístico rejeite a hipótese nula, supõe- se que a hipótese alternativa é verdadeira, ou seja, que há efeito, ou diferença.  Exemplos de testes estatísticos: teste t, teste do qui- quadrado.
  35. 35. Cruzando as conclusões dos testes com a realidade
  36. 36. Estimativas-ponto e intervalos de confiança
  37. 37. Tipos de viés
  38. 38. Confundimento C F D ? Idade Avançada Cabelo Grisalho Morte ? Questão de viés Questão de causalidade
  39. 39. Confundimento
  40. 40. Validades interna e externa
  41. 41. Raciocínio Bayesiano Conhecimentos prévios sobre o fenômeno (crença prévia) Achados dos estudos Nova concepção sobre o fenômeno
  42. 42. Proposta para o Trabalho de Conclusão da Residência Michael Schmidt Duncan Adelson Guaraci Jantsch
  43. 43. Em que consistirá o trabalho?  Proposta de intervenção a ser desenvolvida em duplas ou trios na unidade de saúde onde fazem a residência e/ou em outras unidades da região.  A intervenção deve envolver alguma tecnologia que a equipe ainda não domina e que possa melhorar a resolutividade e ser difundida para outras unidades.
  44. 44. Que tipo de intervenção?  Técnica de aconselhamento para mudança de estilo de vida individual ou em grupo  Técnicas psicoterápicas adequadas à APS  Consultas coletivas ou grupos terapêuticos  Estratégias para ensino de alguma habilidade aos residentes (p.ex., ECG, interpretação de RX, habilidades de comunicação)  Uso de algum equipamento geralmente não utilizado na atenção primária (p.ex., refratômetro automático, retinógrafo digital)  Uso dos agentes comunitários para fins inovadores  Intervenção em processos de trabalho (p.ex., prevenção e mediação de conflitos, planos de segurança para áreas violentas, etc)  Estratégia sistemática para melhorar um indicador (p.ex., tratamento da sífilis na gestação, cobertura do exame colpocitológico)
  45. 45. Etapas do trabalho a) Revisão da literatura a respeito do tema b) Proposta de intervenção, definindo claramente a metodologia, com a população alvo, os materiais necessários, os parâmetros para monitorar os resultados e o cronograma c) Descrição dos resultados d) Avaliação crítica da experiência e do potencial para ser reproduzida em outros cenários
  46. 46. Grau de rigor metodológico  Não é objetivo do trabalho produzir artigos científicos de elevado rigor metodológico para publicação.  Os resultados poderão ser apresentados no formato de relato de experiência ou descrição da casuística, sem preocupação com cálculo de tamanho de amostra, avaliação cega dos desfechos, entre outros elementos importantes de um estudo clínico-epidemiológico.  Os grupos que quiserem maior rigor metodológico para submeter os trabalhos para publicação devem estar atentos à necessidade de aprovação dos projetos pelo comitê de ética em pesquisa e aos prazos para isso.
  47. 47. Supervisão  Um ou mais supervisores (um deles deve ser o principal)  Podem ser preceptores, integrantes da coordenação da residência ou profissionais externos ao programa (devem assinar termo de concordância)  Se o grupo não conseguir um supervisor, a coordenação irá designar um
  48. 48. Portfolio  Os grupos devem registrar a evolução dos trabalhos em um portfolio eletrônico no Google Drive  Portfolio será avaliado mensalmente, sendo instrumento para monitorar a evolução  Registrar: encontros com supervisores, relato de trabalho de campo, conteúdo que foi escrito, participação de cada integrante do grupo
  49. 49. Apresentações 1. Revisão da literatura (10% da nota final) 2. Proposta de intervenção e de avaliação dessa intervenção (10% da nota final) 3. Apresentação dos resultados (30% da nota final)
  50. 50. Outros componentes da avaliação  Trabalho escrito (40% da nota final)  Portfolio (10% da nota final)
  51. 51. Tarefa: Elemento Objetivo Questões de pesquisa Que questões o estudo abordará? Relevância (background) Por que essas questões são importantes? Delineamento Eixo temporal Abordagem epidemiológica Como o estudo é estruturado? Sujeitos Critérios de seleção Desenho amostral Quem são os sujeitos e como eles serão selecionados? Variáveis Variáveis preditoras Variáveis confundidoras Variáveis de desfecho Que medições serão realizadas? Aspectos estatísticos Hipóteses Tamanho de amostra Abordagem analítica Qual o tamanho do estudo e como ele será analisado?

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