1. Módulo Teórico sobre
Epidemiologia Clínica
Michael Schmidt Duncan
Adelson Guaraci Jantsch

2. Objetivos
 Desenvolver o raciocínio clínico-epidemiológico aplicado
à prática clínica da medicina de família e comunidade.
 Desenvolver a capacidade de avaliar criticamente
evidências de pesquisas clínico-epidemiológicas.
 Fornecer subsídios teóricos para o desenvolvimento do
trabalho de conclusão.

3. Metodologia
 Encontros mensais
 Discussões teóricas de tópicos da epidemiologia clínica
 Análise crítica, em pequenos grupos, de artigos publicados
recentemente que sejam relevantes para a prática clínica na
medicina de família e comunidade
 Acompanhamento em grande grupo da evolução dos trabalhos de
conclusão
 Desenvolvimento dos trabalhos de conclusão

4. Introdução
Michael Schmidt Duncan
Adelson Guaraci Jantsch

5. Plano da aula
1. Anatomia e fisiologia da pesquisa clínica
2. De onde surgem as ideias para um estudo clínico e diferenças
entre uma pesquisa clínica e o perfil esperado para os
trabalhos de conclusão
3. Conceitos básicos: prevalência, incidência, medidas de
associação
4. Delineamentos da pesquisa
5. Viés (discussão sobre acurácia): tipos de viés e como
minimizá-los
6. Acaso (discussão sobre precisão): erros tipo I e tipo II
7. Ferramentas da bioestatística para minimizar o papel do
acaso e estimar sua presença no estudo (cálculo do tamanho
de amostra, teste de hipóteses, estimativa ponto e intervalo
de confiança)
8. Proposta para o trabalho de conclusão

6. Para que serve a pesquisa
clínica?
 Orientar a prática clínica a respeito de:
 Etiologia
 Diagnóstico
 Tratamento
 Prognóstico
 Prevenção
 Custo-efetividade
 Traduzir achados de pesquisa laboratorial em achados
de relevância clínica
 Traduzir achados de grandes centros acadêmicos para
a realidade das comunidades

7. Duas Perspectivas Distintas
 Anatomia da pesquisa (de que ela é feita)
 Fisiologia da pesquisa (como ela funciona)

8. Anatomia da Pesquisa
Elemento Objetivo
Questões de pesquisa Que questões o estudo abordará?
Relevância (background) Por que essas questões são importantes?
Delineamento
Eixo temporal
Abordagem epidemiológica
Como o estudo é estruturado?
Sujeitos
Critérios de seleção
Desenho amostral
Quem são os sujeitos e como eles serão selecionados?
Variáveis
Variáveis preditoras
Variáveis confundidoras
Variáveis de desfecho
Que medições serão realizadas?
Aspectos estatísticos
Hipóteses
Tamanho de amostra
Abordagem analítica
Qual o tamanho do estudo e como ele será analisado?

9. Fisiologia da Pesquisa
Inferência Inferência
Formulando
conclusões
VERDADE NO
UNIVERSO
VERDADE NO
ESTUDO
ACHADOS
NO ESTUDO
Delineando e
implementando
Questão
de
pesquisa
Plano de
estudo
Estudo
realizado
Delineamento
Implementação
VALIDADE
EXTERNA
VALIDADE
INTERNA

10. De Onde Surgem as Ideias
para um Novo Estudo?
 De estudos anteriores realizados pelo investigador
 De conversas com mentores e colegas
 De apresentações em congressos ou leitura de outros
artigos
 Da necessidade de se encaixar em alguma linha de
pesquisa
 De inquietações e necessidades que surgem na prática
clínica

11. Da Saúde à Doença –
Um Processo Contínuo
Desfechos
Curso de vida

12. O Processo saúde doença
Desfechos
Epidemiologia:
Da Saúde à Doença –
Um Processo Contínuo
Frequência de
desfechos de
saúde/doença na
população.
Associações na
população

13. Epidemiologia clínica:
De um grupo para o indivíduo

14. Questões descritivas
1. Quantos casos de diabetes podemos encontrar no Rio
de Janeiro em 2013? Prevalência = Número
de casos em uma população
2. Quantos casos novos de diabetes foram
diagnosticados no Rio de Janeiro em 2012?
Incidência = Número de casos novos em
uma população/ano

15. Prevalência vs. Incidência
2010 2011 2012

16. Prevalência vs. Incidência
Característica Prevalência Incidência
Numerador Todos os casos contados
em um único inquérito
Novos casos durante um
período de tempo em um
grupo inicialmente livre
da doença
Denominador Todas as pessoas
examinadas, incluindo
casos e não casos
Todas as pessoas
suscetíveis sem a doença
no começo de cada
período
Tempo Um único ponto ou um
período
Duração do período
Como medir Estudo de prevalência (ou
transversal)
Estudo de coorte

17. Estudo de prevalência
População
em Risco
Amostra
População
Definida
Sim
Não
Amostra
Representativa
Doença/desfecho
presente?

18. Questões analíticas
Variável de desfechoVariável de exposição
(Fator)
Cintura Diabetes
F D

19. Fator em Estudo (fator de risco ou
prognóstico, tratamento, teste diagnóstico)
Desfecho de Doença (doença, óbito,
complicação, cura, melhora clínica)

20. Questões analíticas: Enfoques clínicos
Etiologia A cintura é fator de risco para o diabetes?
Diagnóstico A glicemia de jejum é um teste sensível para o
diagnóstico de diabetes?
Prognóstico A hiperglicemia é um bom preditor de complicações
crônicas?
Prevenção O controle glicêmico estrito previne complicações?
crônicas?

21. Delineamento de Pesquisa
O delineamento é a estratégia
para obter as informações sobre
o fator em estudo e o desfecho
clínico.
F D

22. Estudo transversal
População
geral
Amostra
FR+
FR-
Dx +
Dx -
Dx +
Dx -
a
b
c
d

23. Estudo de coorte

24. Estudo de caso-controle
EXPOSIÇÃO AO
FATOR DE RISCO
EXPOSTOS
CASOS
(Apresentam
a doença)
CONTROLES(N
ão
apresentam a
doença)
CASOS/CONTROLES POPULAÇÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Tempo
Pesquisa

25. Ensaio Clínico Randomizado

26. Medidas de associação
F D
• Qual a força da associação entre F e D?
• F aumenta em quantas vezes o risco de
desenvolver D ?
RISCO RELATIVO
RAZÃO DE PREVALÊNCIAS
ODDS RATIO

27. Medidas de associação
 Risco relativo (RR) é a razão de riscos. É quanto um determinado fator
aumenta o risco de um determinado desfecho.
 Na associação entre tabagismo e câncer de pulmão, o RR é de 14, ou
seja, o tabagismo aumenta em 14 vezes o risco de câncer de pulmão
 Para estudos de caso-controle, usa-se o odds ratio (OR), frequentemente
traduzido como razão de chances (chance de ocorrer um evento contra a
chance de ocorrer o evento contrário; p.ex., chance de o Grêmio vencer vs.
Chance de o Grêmio perder)
 Se a incidência da doença for baixa, RR ≈ OR

28. Medidas de associação
Casos
Não-
casos
Expostos a b
Não-
expostos
c d
a + b
c + d
a + c b + d
ESTUDO DE COORTE
ESTUDO DE
CASO-CONTROLE

29. Medidas de efeito

30. 5 possíveis explicações para
uma associação
Acaso
Viés
Confundimento
Efeito-Causa
Causa-efeito
Café Infarto

31. Ameaças à inferência
Erro aleatório (acaso, imprecisão)
Erro sistemático (viés, confundimento)

32. Erro aleatório vs. sistemático

33. Acaso
 Se atiro uma moeda para o alto, qual a probabilidade de ser
cara?
 Se jogarmos a moeda para o alto 10 vezes, obrigatoriamente
será cara em 5 vezes?
 O que acontece quando jogamos a moeda para o alto 100
vezes?
 E 1000 vezes?
No mundo real, a probabilidade de cara é de 50%. Entretanto,
pelo mero acaso, se eu jogar uma moeda para cima 10 vezes
poderei obter cara 2 vezes ou 7 vezes (ou qualquer outro
número entre 0 e 10). Quanto maior o número de jogadas
para cima, maior a chance de a probabilidade encontrada
pelo estudo ser de 50% (ou seja, a probabilidade real.

34. Acaso: Teste de hipótese
 Usa-se um teste estatístico para examinar a hipótese de
que um efeito (diferença) não está presente (hipótese
nula).
 Caso o teste estatístico rejeite a hipótese nula, supõe-
se que a hipótese alternativa é verdadeira, ou seja, que
há efeito, ou diferença.
 Exemplos de testes estatísticos: teste t, teste do qui-
quadrado.

35. Cruzando as conclusões dos
testes com a realidade

36. Estimativas-ponto e
intervalos de confiança

37. Tipos de viés

38. Confundimento
C
F D
?
Idade Avançada
Cabelo
Grisalho Morte
?
Questão de viés
Questão de causalidade

39. Confundimento

40. Validades interna e externa

41. Raciocínio Bayesiano
Conhecimentos
prévios sobre o
fenômeno (crença
prévia)
Achados dos estudos
Nova concepção
sobre o fenômeno

42. Proposta para o
Trabalho de
Conclusão da
Residência
Michael Schmidt Duncan
Adelson Guaraci Jantsch

43. Em que consistirá o trabalho?
 Proposta de intervenção a ser desenvolvida
em duplas ou trios na unidade de saúde onde
fazem a residência e/ou em outras unidades
da região.
 A intervenção deve envolver alguma
tecnologia que a equipe ainda não domina e
que possa melhorar a resolutividade e ser
difundida para outras unidades.

44. Que tipo de intervenção?
 Técnica de aconselhamento para mudança de estilo de vida
individual ou em grupo
 Técnicas psicoterápicas adequadas à APS
 Consultas coletivas ou grupos terapêuticos
 Estratégias para ensino de alguma habilidade aos residentes
(p.ex., ECG, interpretação de RX, habilidades de comunicação)
 Uso de algum equipamento geralmente não utilizado na atenção
primária (p.ex., refratômetro automático, retinógrafo digital)
 Uso dos agentes comunitários para fins inovadores
 Intervenção em processos de trabalho (p.ex., prevenção e
mediação de conflitos, planos de segurança para áreas
violentas, etc)
 Estratégia sistemática para melhorar um indicador
(p.ex., tratamento da sífilis na gestação, cobertura do exame
colpocitológico)

45. Etapas do trabalho
a) Revisão da literatura a respeito do tema
b) Proposta de intervenção, definindo
claramente a metodologia, com a população
alvo, os materiais necessários, os parâmetros
para monitorar os resultados e o cronograma
c) Descrição dos resultados
d) Avaliação crítica da experiência e do
potencial para ser reproduzida em outros
cenários

46. Grau de rigor metodológico
 Não é objetivo do trabalho produzir artigos científicos
de elevado rigor metodológico para publicação.
 Os resultados poderão ser apresentados no formato de
relato de experiência ou descrição da casuística, sem
preocupação com cálculo de tamanho de amostra,
avaliação cega dos desfechos, entre outros elementos
importantes de um estudo clínico-epidemiológico.
 Os grupos que quiserem maior rigor metodológico para
submeter os trabalhos para publicação devem estar
atentos à necessidade de aprovação dos projetos pelo
comitê de ética em pesquisa e aos prazos para isso.

47. Supervisão
 Um ou mais supervisores (um deles deve ser o principal)
 Podem ser preceptores, integrantes da coordenação da
residência ou profissionais externos ao programa (devem
assinar termo de concordância)
 Se o grupo não conseguir um supervisor, a coordenação
irá designar um

48. Portfolio
 Os grupos devem registrar a evolução dos trabalhos
em um portfolio eletrônico no Google Drive
 Portfolio será avaliado mensalmente, sendo
instrumento para monitorar a evolução
 Registrar: encontros com supervisores, relato de
trabalho de campo, conteúdo que foi
escrito, participação de cada integrante do grupo

49. Apresentações
1. Revisão da literatura (10% da nota final)
2. Proposta de intervenção e de avaliação
dessa intervenção (10% da nota final)
3. Apresentação dos resultados (30% da
nota final)

50. Outros componentes da
avaliação
 Trabalho escrito (40% da nota final)
 Portfolio (10% da nota final)

51. Tarefa:
Elemento Objetivo
Questões de pesquisa Que questões o estudo abordará?
Relevância (background) Por que essas questões são importantes?
Delineamento
Eixo temporal
Abordagem epidemiológica
Como o estudo é estruturado?
Sujeitos
Critérios de seleção
Desenho amostral
Quem são os sujeitos e como eles serão
selecionados?
Variáveis
Variáveis preditoras
Variáveis confundidoras
Variáveis de desfecho
Que medições serão realizadas?
Aspectos estatísticos
Hipóteses
Tamanho de amostra
Abordagem analítica
Qual o tamanho do estudo e como ele será
analisado?