Amenorréia prmfc 2014

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Amenorréia prmfc 2014

  1. 1. Amenorréia Ana Neves Peixoto Cassia Kirsch Lanes Julho/2014 Residência MFC SMSDC-RJ
  2. 2. Definições  Primária:  Ausência de menstruação aos 16 anos  Secundária:  Ausência de menstruação pelo período mínimo de 3 ciclos em mulheres com pelo menos um ciclo menstrual anterior
  3. 3. Etiologias
  4. 4. Avaliação 1ária
  5. 5. Amenorréia secundária Definição: Ausência de sangramento vaginal por 3 meses 6 meses se ciclos irregulares  Gestação é a causa mais frequente  Após uso prolongado de contracepção hormonal  6m c/ combinado, 12m c/ medroxiprogesterona IM  Amenorréia secundária não-fisiológica: 3% a 4% na população geral  Excluída a gestação:  causas ovarianas (40%), disfunção hipotalâmica (35%), doença hipofisária (19%), causas uterinas (5%) e outras (1%)
  6. 6. Fluxograma: Investigação Amenorreia Secundária Fonte: Daut e Pinto. Amenorréia Secundária: Diagnóstico
  7. 7. Amenorréia secundária: investigação
  8. 8. Amenorréia secundária: investigação  Anamnese: sinais e sintomas de gestação inicial; antecedentes obstétricos; abortos, curetagens, endometrites, sangramento pós-parto; padrão de sangramento vaginal prévio; uso de medicações (causa mais comum de hiperprolactinemia); sinais de hipoestrogenismo; galactorréia; alterações visuais, cefaléia; alterações acentuadas de peso; acne, hirsutismo; história de QT ou RT; cirurgias ginecológicas prévias; doenças crônicas; idade de menopausa nos familiares  Exame físico: peso e altura; PA; distribuição de pelos, acne, acantose nigricans; distribuição de gordura; galactorréia; trofismo genital; toque bimanual
  9. 9. Amenorréia secundária: investigação Teste da progesterona Acetato de Medroxiprogesterona 5-10mg/diaVO, 5 a 10 dias. Se a paciente tem secreção estrogênica, há proliferação endometrial, com sangramento por supressão 3 a 10 dias após suspensão da medicação
  10. 10. Amenorréia secundária: investigação
  11. 11. Camila  Camila, 26 anos. Dr, eu queria duas coisas: Primeiro que o sr. renovasse a minha receita de metformina 500 mg, que eu tomo 1 no almoço todos os dias. Segundo, que o sr. me pedisse um ultrasom transvaginal prá saber se está tudo bem, sabe como é, desde que eu comecei o tratamento para síndrome dos ovários policísticos faz 6 meses e eu ainda não fiz o exame de novo. Então eu quero ver como é que tá. Quando perguntou para ela como que esse história começou ela conta que já não menstrua há mais de 1 ano e esperava que o tratamento com metformina ajudasse.  Tem FSH,TSH e prolactina normais.Glicose 102, que segundo ela foi o exame que dizia que ela tinha SOP. Ultrasom transvaginal com ovários micropolicísticos sem aumento do volume, útero em AVF, sem anormalidade  Se perguntarem sobre histórico obstétrico - G2P1A1 (Há 5 anos atrás fez uma curetagem para retirada de restos ovulares durante um aborto retido.Teve que ficar internada durante 7 dias). Fez tratamento para uma “infecção no útero que me causava muita dor” e teve que usar diversos medicamentos por várias vezes até “curar por completo, mas isso já faz mais de 3 anos, foi depois das minhas filhas nascerem”
  12. 12. Amenorréia secundária: investigação Teste do estrogênio + progestágeno: Estrogênios conjugados 1,25mg/diaVO, por 21 dias + Acetato de Medroxiprogesterona 5- 10mg/dia nos últimos 10 dias. Determina sangramento por supressão caso o endométrio seja responsivo e não haja obstrução do trato genital.
  13. 13. Amenorréia secundária: investigação
  14. 14. Amenorréia secundária: investigação
  15. 15. Amenorréia secundária: investigação
  16. 16. Amenorréia secundária: investigação
  17. 17. Hiperprolactinemia  < 50ng/ml: considerar causas fisiológicas (repetir!).  > 100ng/ml: sugere prolactinoma -TC ou RMN de sela túrcica e encaminhar p/ neuroendócrino/neurocirurgia  atenção para drogas: antipsicóticos, verapamil e metoclopramida (antidepressivos não costumam atingir esse valor)  Descartar hipotireoidismo e IR
  18. 18. Sandra que não menstrua  Sandra está com 31 anos e está preocupada com a sua menstruação que não vem. Já conta 4 meses sem menstruar e muitas idéias passaram pela sua cabeça, como doenças hormonais e até gravidez, a mais improvável das improváveis, afinal, ela fez uma laqueadura tubária aos 26 anos. É casada há 10 anos com Ricardo, com quem tem 3 filhos.
  19. 19.  1. O primeiro passo a ser dado é saber informações sobre o padrão menstrual de Sandra, afinal, dependendo de como for nem poderemos dizer que ela está em amenorréia.  2. Apesar de ser uma condição comum, muitas vezes não conseguimos determinar qual a origem dela. Contudo, gravidez e disfunções da tireóide estão entre as principais causas.  3. Uma boa forma de fazer uma primeira avaliação laboratorial seria pedindo um hemograma,TSH, LH, FSH e um exame de imagem. Com isso já teremos um bom conjunto de exames para distinguir entre hipogonadismo hipo, normo ou hipergonadotrófico.  4. Situações de hipogonadismo hipogonadotrófico levam a um aumento no risco cardiovascular, bem como no risco de osteoporose, sendo a síndrome de ovários policísticos seu principal representante.  5. Poucos medicamentos poderiam causar amenorréia, dentre eles os contraceptivos, antiepilépticos e antiarrítmicos são os principais.
  20. 20.  6. Medir a prolactina parece ser importante em alguns guidelines, mas como a prevalência de hiperprolactinemia como causadora de amenorréia secundária é tão baixa, nem chega a valer a pena o esforço de pedí-la.  7. A realização de um teste de progesterona que resulte normal pode nos indicar que não há problemas obstrutivos no trato genital e também que há adequada estrogenização do endométrio.  8. Síndrome do Ovários Policísticos é uma das causas mais comuns de amenorréia secundária e o melhor tratamento para essa condição são as biguanidas (metformina).  9. Para diferenciarmos entre a Síndrome dos Ovários Policísticos e Falência Ovariana Prematura as dosagem de FSH e LH podem nos ajudar, afinal, estarão elevadas na segunda e não na primeira.  10. Causas obstrutivas poderiam ser a causa da amenorréia de Sandra, afinal, com 31 anos, 3 filhos e uma laqueadura, temos que investigar sua história ginecológica mais a fundo para ver se não houve muita manipulação do seu útero que possa ter provocado uma síndrome de Ashermann.
  21. 21. Fontes:  Daudt, CVG e Pinto, MEB. AMENORRÉIA SECUNDÁRIA: DIAGNÓSTICO. Disponível em: http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340201848amenorreia_ diagnostico.pdf. Acessado em 19/07/2014  Duncan, BB et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências (4ª edição)  Gusso, G; Cerratti, JML.Tratado de Medicina de Família e Comunidade (1ª edição)

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