3. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
3
Objectifs
• Discuter des meilleures pratiques
liées aux soins prénatals, intra-
partum et post-partum de la mère
séropositive pour réduire la
transmission de la mère à l’enfant
• Revoir les faits soutenant ces
pratiques
4. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
4
Plan
• Objectifs
• Epidémiologie
• Contenu du counseling
pendant la grossesse
• Effets de la grossesse
sur l’infection à VIH
• Dénouement négatif de
la grossesse en relation
avec l’infection à VIH
• Transmission de la mère
à l’enfant
• Facteurs de risque de
TME
• Interventions pour
réduire la TME
• Dépistage du VIH
pendant la grossesse
• Soins prénatals
• ARV
• Protocoles
• Procédures
obstétricales
• PI
• Nouveau-né
• Allaitement
5. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
5
Epidémiologie mondiale
• 42 M de PVVIH dans le monde en
2005;
• 30 M en Afrique subsaharienne;
• 3,2 M d’enfants < 15 ans infectés;
• 3 M en Afrique subsaharienne;
• 2,2 M de décès d’enfants de moins
de 15 ans en 2005
6. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
6
Epidémiologie nationale:
• Prévalence nationale: 5,5% (EDS
2004);
• Ratio F/H:environ 2/1;
• 15-49 ans: 6,8%;
• 7,4% chez les femmes enceintes;
• Si rien n’est fait, au moins 8000
naissances d’enfants infectés par an
7. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
7
Composantes de la PTME
• Prévention primaire de l’infection à VIH
• Prévention de grossesses non désirées
chez la femme infectée par le VIH
• Prévention de la transmission du VIH des
femmes infectées à leurs enfants
• Traitement, soins et soutien de la femme
infectée par le VIH et de sa famille
8. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
8
Prise en charge prénatale
• Réduit les risques de TME
• Établit des liens avec le traitement, les
soins et les services de soutien
• Permet à la femme infectée par le VIH de
rester longtemps en bonne santé
• Empêche la femme séronégative d’être
infectée
9. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
9
Contenu du counseling lié à l’infection
à VIH pendant la grossesse
• Éduquer/conseiller à propos du VIH et de la
grossesse:
– Impact du VIH sur la grossesse et de la
grossesse sur le VIH
– Santé maternelle
– Santé à long terme de la mère et soins aux
enfants
– Transmission périnatale
– Utilisation d’antirétroviraux et autres
médicaments lors de la grossesse
10. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
10
Effets de la grossesse sur l’infection à VIH
• la grossesse n’aggrave pas l’infection chez
la femme séropositive non malade;
• Chez toutes les femmes séropositives, le
compte de lymphocytes CD 4 ne devrait
pas changer, la charge virale ne devrait
pas changer
11. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
11
Dénouement négatif de la grossesse
et relation avec l’infection par le VIH
Dénouement de la
grossesse
Relation à l’infection par le VIH
Avortement
spontané
Données limitées, mais les faits indiquent
un risque accru possible
Mort-né Aucune association notée dans les pays
industrialisés ; risque accru prouvé dans
les pays en développement
Mortalité périnatale Aucune association notée dans les pays
industrialisés, mais données limitées ;
risque accru prouvé dans les pays en
développement
Mortalité infantile Données limitées dans les pays
industrialisés ; risque accru prouvé dans
les pays en développement
Retard de croissance
intra-utérin
Faits suggérant risque accru
Anderson 2001.
12. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
12
Dénouement négatif de la grossesse et relation
avec l’infection par le VIH (suite)
Dénouement de la
grossesse
Relation à l’infection par le VIH
Faible poids de naissance Faits suggérant un risque accru
Accouchement
prématuré
Faits suggérant un risque accru, surtout avec
maladie plus avancée
Prééclampsie Pas de données
Diabète lié à la
grossesse
Pas de données
Amniotite Données limitées; des études plus récentes
n’indiquent pas de risque plus grand;
certaines études précédentes constataient
une inflammation placentaire histologique
plus grave, surtout pour les naissances
prématurées
Oligoamnios Données minimes
Malformation du fœtus Pas de faits suggérant un risque plus grand
Anderson 2000.
13. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
13
• Quels sont les moments de la
grossesse les plus à risque de TME
14. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
14
Transmission de la mère à l’enfant
• 25%-35% des mères séropositives
transmettront le VIH à leur nouveau-né.
• En l’absence d’allaitement maternel:
– 30% de transmission in utero
– 70% de transmission au moment de
l'accouchement
– une méta-analyse indique une transmission
de 14% liée à l’allaitement maternel et une
transmission de 29% liée à une infection
sévère au VIH ou une séroconversion
récente
DeCock et al 2000; Dunn et al 1992; OMS/ONUSIDA 1999.
15. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
15
• Quels sont les facteurs favorisant la
TME
16. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
16
Facteurs de risque pour la
transmission de la mère à l’enfant
• Charge virale élevée
• Charge virale des voies
génitales
• Taux de lymphocytes CD 4
bas
• Stade clinique du VIH
• Rapports sexuels non
protégés avec des
partenaires multiples
• Tabagisme
• Usage de drogues
• Carence en vitamine A
• Séroconversion
• IST et autres co-
infections
• Accouchement prématuré
• Rupture placentaire
• Suivi foetal invasif
• Durée de la rupture des
membranes
• Accouchement par voie
basse versus césarienne
• Allaitement
Anderson 2001.
17. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
17
Interventions pour réduire la
transmission de la mère à l’enfant
• Dépistage de l’infection à VIH pendant la grossesse
• Soins prénatals
• Antirétroviraux
• Interventions obstétricales
– Éviter l’amniotomie
– Éviter certaines interventions: Forceps/ventouse
obstétricale, électrode sur le crâne, prélèvement
de sang sur le cuir chevelu
– Limiter l’épisiotomie
– Césarienne élective
– Se rappeler des pratiques de prévention des
infections
• Alimentation: Lait maternel versus lait maternisé
18. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
18
Dépistage de l’infection à VIH pendant la
grossesse
• Avantages:
– Traitement possible de la mère
– Réduit le risque de transmission de la mère
à l’enfant
– Problèmes futurs de planification familiale
– Précautions pour éviter toute autre
transmission
– Si le test est négatif, conseils à propos de
la prévention du VIH
Le counseling est important !
19. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
19
Soins prénatals
• La plupart des femmes infectées par le VIH
vues en CPN sont asymptomatiques
• Rechercher les signes/symptômes du SIDA et
des complications liées à la grossesse
• A moins qu’une complication ne se présente, il
n’est pas nécessaire d’accroître le nombre de
consultations (4 CPN)
• Traiter les IST et autres co-infections
• Vérifier le respect du TPI, la prise de
fer/folate et de vitamine A
• Administrer le VAT
20. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
20
Soins prénatals (suite)
• Conseiller d’éviter les rapports sexuels non protégés
• Éviter les procédures invasives et la version par
manœuvre externe
• Administrer les antirétroviraux
• Donner des conseils en matière de nutrition et
alimentation du nourrisson
• Référer vers des associations d’aide aux PVVIH
21. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
21
ARV prophylactiques - Protocoles
nationaux
Bithérapie
• Chez la mère: Zidovudine (300mgx2/j) à partir
de la 28eme sem jusqu’au début du travail,
puis donner 600mg en prise unique)+Névirapine
(200mg en prise unique) au début du travail
• Chez le bébé: Névirapine sirop 2mg/kg en dose
unique dans les 72h suivant la naissance
+Zidovudine sirop 4mg/kg m et s pendant 7j
Monothérapie:
• Névirapine 1cp de 200mg en dose unique chez la
mère en début de travail et chez le bébé 2mg/kg
en dose unique dans les 72h suivant la
naissance.
22. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
22
Procédures obstétricales
Vu l’exposition fœtale plus grande aux
sécrétions et sang maternels infectés, la
transmission accrue pourrait venir de:
– Amniotomie
– Electrodes/prélèvement sur le cuir chevelu du
fœtus
– Forceps/ventouse obstétricale
– Episiotomie
– Déchirures vaginales
23. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
23
Procédures obstétricales (suite)
• Réduire au minimum les touchers
vaginaux
• Utiliser le partogramme pour surveiller le
travail
Éviter
• La rupture artificielle des membranes
• Le travail prolongé
• Les traumatismes inutiles pendant
l’accouchement
• Prévenir les hémorragies postpartum
24. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
24
Accouchement: Césarienne versus
accouchement par voie vaginale
• Le risque de transmission de la mère à l’enfant
augmente de 2% par heure après que les
membranes aient été rompues
• La césarienne faite avant le travail et/ou la
rupture des membranes diminue le risque de
transmission de la mère à l’enfant de 50 à 80%
comparée à d’autres modes d’accouchement chez
les femmes ne recevant pas de thérapie
antirétrovirale ou recevant seulement de la
zidovudine
International Perinatal HIV Group 1999;
Semprini 1995.
25. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
25
Accouchement: Césarienne versus
accouchement par voie vaginale
• Aucun fait ne prouve l’avantage d’une césarienne
après que le travail ait débuté ou après la rupture
des membranes
• Cependant, la césarienne augmente la morbidité
et la mortalité possible pour la mère
• Donner une prophylaxie antibiotique pour les
césariennes chez les femmes séronégatives
26. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
26
Pratiques recommandées pour la
prévention des infections
• Aiguilles
– Faire attention! Utilisation minimale
– Sutures: Utiliser aiguille et porte-aiguille
appropriés
– Faire attention en remettant le capuchon et en
jetant
• Porter des gants, se laver les mains avec du
savon immédiatement après le contact avec du
sang et des liquides organiques
• Couvrir les plaies avec des pansements résistants
à l’eau pendant les premières 24 heures
27. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
27
Pratiques recommandées pour la
prévention des infections (suite)
• Utiliser:
– Tablier en plastique pour l’accouchement
– Lunettes de protection et gants pour
l’accouchement et l’intervention chirurgicale
– Des gants longs pour retirer le placenta
• Jeter avec les mesures de précaution nécessaires
le sang, le placenta et les produits contaminés
• SE PROTEGER SOI-MEME!
28. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
28
Nouveau-né
• Laver le nouveau-né avec une
solution d’antiseptique après la
naissance, surtout le visage
• Eviter l’hypothermie
• Administrer des antirétroviraux
29. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
29
Questions liées à l’allaitement
maternel
• Chaleur pour le nouveau-né
• Nutrition pour le nouveau-né
• Protection contre d’autres infections
• Sécurité – eau insalubre, maladies
diarrhéiques
• Risque de transmission du VIH
• Contraception pour la mère
• Coût
30. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
30
Allaitement maternel: Recommandations
Si la femme est:
– Séronégative ou qu’elle ne connaît pas son
statut concernant le VIH, encourager un
allaitement maternel exclusif pendant 6
mois
– Séropositive et qu’elle choisit d’utiliser un
allaitement de substitution, la conseiller sur
l’utilisation sûre et appropriée des substituts
du lait maternel
– Séropositive et qu’elle choisit d’allaiter au
sein, encourager l’allaitement exclusif
pendant 4 mois
31. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
31
Etude effectuée en Afrique du Sud sur
l’allaitement maternel: Objectif et
Conception
• Objectif: Évaluer si la formule de l’allaitement
maternel est un déterminant crucial de la
transmission précoce du VIH de la mère à l’enfant
• Étude de 549 femmes séropositives
• A comparé des nouveau-nés âgés de 3 mois qui:
– Avaient été allaités exclusivement au sein
– Avaient été allaités au sein et alimentés avec
des substituts du lait maternel
– N’avaient jamais été allaités
Coutsoudis et al 1999.
32. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
32
Etude effectuée en Afrique du Sud
sur l’allaitement maternel: Résultats
et Conclusion
• Risque de transmission chez:
– 103 nouveaux-nés qui avaient été allaités
exclusivement au sein: 14,6 % (95% IC 7,7–21,4)
– 288 nouveaux-nés qui avaient été allaités au sein
et substtuts du lait maternel: 24,1% (95% IC 19,0–
29,2)
– 156 nouveaux-nés qui n’avaient jamais été allaités
au sein: 18,8% (95% IC 12,6–24,9)
• Conclusion: Les nouveaux-nés qui avaient été allaités
exclusivement au sein pendant au moins 3 mois
n’avaient fait l’objet d'aucun risque supplémentaire
d’infection au VIH comparés aux nouveau-nés qui
n’avaient pas été allaités au sein
Coutsoudis et al 1999.
34. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
34
Récapitulatif
• Counseling et examens volontaires
• Les soins prénatals, intra-partum et post-
partum à la mère peuvent diminuer le
risque de transmission de la mère à
l’enfant
• ARV prophylactiques
• Bonnes pratiques obstétricales
• Soins au nouveau-né: Allaitement
maternel exclusif ou alimentation
artificielle
35. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
35
Références
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with HIV, 2nd ed. U.S. Department of Health and Human
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South Africa: A prospective cohort study. Lancet 354: 471–476.
DeCock K et al. 2000. Prevention of mother-to-child
transmission in resource-poor countries: Translating research
into policy and practice. J Am Med Assoc 283(9): 1175–1182.
Dunn D et al. 1992. Risk of HIV-1 transmission through
breastfeeding. Lancet 340(8819): 585–588.
Gray G. 2000. The PETRA study: Early and late efficacy of three
short ZDV/3TC combinations regimens to prevent mother-to-
child transmission of HIV-1. XIII International AIDS Conference,
Durban, South Africa.
36. DR. ROBINSON E. MBU ,
2006.
36
Références (suite)
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the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus
type 1. N Engl J Med 340(14): 977–987.
Mandelbrot L et al. 1996. Obstetric factors and mother-to-child
transmission of human immunodeficiency virus type 1: The French
perinatal cohorts. Amer J Obstet Gynecol 175(3 pt 1): 661–667.
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cesarean section in 156 women. AIDS 9:913–917.
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transmission in Bangkok, Thailand: A randomized controlled trial.
Lancet 353: 773–780.
Sperling RS et al. 1996. Maternal viral load, ZDV treatment, and
the risk of transmission of HIV type 1 from mother to infant. N
Engl J Med 335(22): 1621–1629.
UNICEF/UNAIDS/WHO Technical Consultation on HIV and Infant
Feeding. 1998. HIV and Infant Feeding: Implementation of
Guidelines. WHO: Geneva.
World Health Organization (WHO)/Joint United Nations Programme
on HIV/AIDS (UNAIDS). 1999. HIV In Pregnancy: A Review.
WHO/UNAIDS: Geneva.