medecine

1. La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
PSYCHIATRIE
GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE
Dr Teddy LINET
Chef de Clinique
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-
bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème
cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.
Question mise à jour le 11 février 2005
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I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R AT E
Troubles psychiques de
la grossesse et du post-partum
1-2-19

2. 1-2-19
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Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier
Troubles psychiques
de la grossesse
et du post-partum
Objectifs :
– Dépister les facteurs de risque prédisposant à un trouble
psychique de la grossesse ou du post-partum.
– Reconnaître les signes précoces d’un trouble psychique en période
anténatale et postnatale.
● La grossesse et le post-partum sont les moments les plus violents sur les plans psychologique
et émotionnel de la vie d’une femme.
● C’est donc le moment le plus à risque d’apparition de troubles psychiques qu’il faudra savoir
dépister le plus précocement possible.
ANGOISSE ET GROSSESSE
● L’angoisse est sûrement la symptomatologie prédominante pendant la grossesse.
● Elle est importante au premier trimestre (crainte d’un arrêt de grossesse, d’une malforma-
tion…), diminue au 2e
pour laisser place à un sentiment de plénitude. Elle réapparaît ensui-
te au 3e trimestre (angoisse de l’accouchement).
A/ Au premier trimestre
● L’angoisse peut prendre plusieurs aspects somatiques.
● On observe ainsi des conduites boulimiques (« envies de femme enceinte »), des cauchemars
et des troubles du caractère (crises de larmes, découragement…).
● Les vomissements gravidiques, dont l’étiopathogénie est discutée, sont particulièrement
dépendants de l’état psychique.
● L’angoisse peut être majeure, et la symptomatologie peut alors évoluer vers une dépression
secondaire.
B/ Au deuxième trimestre
● Le regard que la femme porte sur elle-même tout comme celui des autres (entourage,
conjoint) change avec la transformation du corps de la femme « amante » en celui de femme
« mère ».
● Cette transformation peut troubler la femme d’autant plus profondément que si son entou-
rage la lui fait ressentir.
● On peut observer ainsi une auto-dépréciation du corps à des degrés variables. Certaines vont
jusqu’au délire (« tumeur poussant dans le ventre »).

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C/ Au troisième trimestre
● L’angoisse sur l’accouchement et la capacité de la femme à être mère vont croissant avec le
terme. La primiparité (l’inconnu) est un des facteurs de cette angoisse.
● Certaines femmes multipares ayant eu un accouchement difficile lors de leur précédente
grossesse peuvent développer une véritable névrose post-traumatique qu’il faudra savoir
dépister.
● Les cours de préparation à l’accouchement ont ici un rôle important. En plus de leur voca-
tion éducative, ils permettent à la future mère de mieux se représenter le déroulement des
différentes phases, de partager ses émotions avec d’autres futures mères et ainsi de dédrama-
tiser les événements futurs.
DÉNI DE GROSSESSE
● Il s’agit habituellement de femmes pour qui la grossesse ne peut être conçue comme réelle
pour des raisons culturelles (tabous sexuels), personnelles (grossesse non désirée, illégitime)
ou socio-économique (conditions très défavorables…).
● Il se développe alors, face à une « situation impossible », des mécanismes de défense incons-
cients amenant la femme à nier sa grossesse.
● La découverte de la grossesse se fait à des stades parfois très avancés. La situation caricatu-
rale en est l’accouchement à terme aux urgences d’une femme qui, en ayant tous les signes,
consultera pour des symptômes différents (métrorragie, douleur abdominale).
● L’évolution est habituellement favorable, mais le « réveil » et la prise de conscience peuvent
se faire parfois un peu à distance de l’accouchement.
● Les rapports mère-enfant sont habituellement bons, mais un suivi psychologique ou psy-
chiatrique prolongé est nécessaire.
TROUBLES PSYCHIQUES DU POST-PARTUM
● Les troubles psychiques du post-partum sont de loin les plus fréquents.
A/ « Baby blues »
1. Symptomatologie
● On l’appelle aussi blues du 3e
jour. Il s’agit d’un émoussement affectif présent entre le 3e
et le
5e
jour du post-partum. Il est probablement lié à la grande fatigue de la mère et à des senti-
ments paradoxaux entre, d’une part, le bonheur d’être mère et, d’autre part, le déplacement
de l’affection de l’entourage vers l’enfant, alors que jusque-là toutes les attentions étaient
tournées vers elle.
● C’est un trouble très fréquent qui peut atteindre jusqu’à 80 % des patientes en fonction des
définitions adoptées.
● On observe donc une symptomatologie habituellement résolutive rapidement (2-3 jours)
jouant sur deux registres :
– une labilité émotionnelle, des pleurs non motivés, une irritabilité ;
– un sentiment de découragement, d’anxiété, d’incapacité.
2. Conduite à tenir
● L’évolution dépend du soutien de l’équipe soignante et de l’entourage de la mère.
● Il faudra se méfier d’un « baby blues » persistant après dix jours qui pourrait être un des pre-
miers signes d’une dépression du post-partum.

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B/ Dépression du post-partum
● La dépression du post-partum est à la fois tardive (du 2e
au 5e
mois) et larvée, ce qui rend son
dépistage difficile car échappant habituellement à la surveillance médicale.
● Elle est entretenue par l’inconscient collectif (mythe de l’« instinct maternel ») compliquant
la symptomatologie d’un sentiment de culpabilité, d’une part, et d’incompréhension de l’en-
tourage, d’autre part.
● Elle touche plus d’une mère sur dix à des degrés variables.
● Cela est d’autant plus dommageable qu’elle intervient lors de l’instauration de la relation
mère-enfant et peut ainsi l’altérer et la rendre « insécure ».
1. Symptomatologie
● Il s’agit habituellement d’un syndrome dépressif névrotico-réactionnel centré sur l’enfant
avec un émoussement affectif, une irritabilité, une incapacité, un découragement.
● On peut retrouver des phobies d’impulsion.
● Les principaux dangers sont la maltraitance et une altération du développement psychomo-
teur de l’enfant.
2. Thérapeutique
● Le traitement sera identique aux dépressions du même type (QS). L’hospitalisation, si elle est
nécessaire, se fera préférentiellement dans une unité mère-enfant.
3. Évolution
● L’évolution est cependant très variable et mérite un suivi prolongé, tant pour la mère que
pour l’enfant.
C/ Psychose puerpérale
● On devrait plutôt dire psychoses puerpérales, puisque sous ce terme se distinguent plusieurs
pathologies.
1. Forme « classique »
a) Symptomatologie
– Elle prend la forme d’une bouffée délirante aiguë (BDA) à la deuxième semaine du post-partum.
– Les prodromes sont banals dans le contexte : insomnie intense, cauchemars et anxiété.
– Se développe par la suite une symptomatologie de BDA (QS) avec des thèmes habituelle-
ment centrés sur l’enfant et sa filiation.
b) Évolution
– Elle semble plus favorable que les autres BDA. Le risque de syndrome dissociatif ultérieur
ou de pathologie thymique étant beaucoup plus faible (moins de 20 %)
2. « Décompensation » de pathologies psychiatriques
● Le post-partum peut aussi être le terrain d’apparition de premiers épisodes de pathologies
psychiatriques indépendantes et ayant leur évolution propre.
● Tout comme la dépression, les rapports mère-enfant et l’adéquation entre les besoins et les
soins prodigués donnent des signes indirects qui permettent de les dépister.

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a) Syndrome schizophrénique
– Il devra être recherché devant la présence d’un syndrome dissociatif persistant. Il est habi-
tuellement précoce.
b) Troubles thymiques
– Une dépression de type mélancolique peut s’observer, elle est plus précoce que la dépression
postnatale et volontiers délirante. Les risques de suicide et d’infanticide conduisent à une
grande prudence et donc à un traitement hospitalier.
– Les accès maniaques s’observent habituellement à la 2e
semaine et sont volontiers de type
mixte. ■
Facteurs de risques ou d’aggravation
● L’entretien permet de prendre en compte ces facteurs qui pourront éventuelle-
ment être des bras de levier dans la conduite thérapeutique à tenir :
– la motivation : quels sont les éléments ayant motivé la grossesse, est-elle illé-
gitime, non désirée ?
– l’entourage : comment la grossesse est-elle perçue par la famille, par le
conjoint ? Les réactions par rapport à celle-ci sont-elles adaptées ? ;
– les antécédents obstétricaux : histoires personnelles ou familiales de fausses
couches, de mort in utero, d’accouchements difficiles ;
– le post-partum renvoie en plus à la mère les images de sa propre mère et les
images de son enfance pouvant être parfois « insupportables ».
Troubles du sommeil du post-partum
● L’insomnie est habituelle dans le post-partum immédiat.
● Elle est plurifactorielle, intrinsèque (hormonale, excitation…) et extrinsèque
(pleurs et soins de l’enfant, visites de l’entourage).
● Elle peut être à la fois signe précurseur et facteur de risque dans les troubles
psychiques du post-partum.
● Il semble donc essentiel de s’enquérir de la qualité du sommeil dans le post-
partum et de prendre les mesures adaptées le plus précocement possible (limi-
tation des visites, mise du bébé en pouponnière pendant une durée minimale
de sommeil…).
● Il n’est pas rare de voir d’authentiques symptomatologies délirantes ou confu-
sionnelles involuer de manière spectaculaire une fois le sommeil retrouvé.