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1. Dossiers de gynécologie obstétrique
DOSSIER N'9: Fièvre du post partum
Madame A., 34 ans, primigeste, a accouché il y a deux heures d'une fille de 3330 grammes (Apgar 10 à 1,5
et 10 minutes), au terme de 39 semaines et 3 jours d'aménorrhée. II s'agissait d'un accouchement dirigé,
sans épisiotomie avec délivrance naturelle et complète. Elle désire allaiter. Elle est hospitalisée avec son
bébé en suites de couches.
1. Quels sont les principaux éléments cliniques de surveillance dans les premiers jours?
2. L'évolution est normale jusqu'à la 48e heure, où l'on note une fièvre à.38,2 0 C. L'examen clinique est sans
particularité en dehors des seins qui sont durs, tendus, sensibles. Les mamelons sont normaux. Quel est le
diagnostic le plus probable?
3. Le lendemain, la température est à 38,5° C, elle se plaint de douleurs hypogastriques et de la fosse iliaque
droite. II existe une pollakiurie et des brûlures mictionnelles, ainsi qu'un tenesme rectal. Quel(s) diagnostic(s)
évoquez-vous?
4. Que recherchez-vous à l'examen clinique?
5. L'examen clinique vous oriente vers une complication infectieuse. Quel(s) examen(s) complémentaire(s)
demandez-vous?
6. La bandelette urinaire est normale. L'échographie pelvienne est normale. Quelle est votre principale hypo-
thèse diagnostique?
7. Quels sont les principes du traitement de première intention ?

2. DOSSIER N°9
Dossiers de gynécologie obstétrique
1. Quels sont les principaux éléments cliniques de surveillance dans les premiers jours? (15)
• Température (oubli = 0) ...............................................................................................................................2
• Pouls............................................................................................................................................................1
• Tension artérielle .........................................................................................................................................2
• Membres inférieurs = cedème, phlébite ......................................................................................................2
• Conjonctives (pâleur) ..................................................................................................................................1
• Lochies (abondance, aspect, odeur)...........................................................................................................2
• Globe utérin (involution) (oubli = 0).............................................................................................................2
• Seins (tension, douleur) et mammelons (crevasses)..................................................................................1
• Périnée ....................................................................................................................................................NC
• Mictions....................................................................................................................................................NC
• Douleurs (utérines, mammaires, pulmonaires, thoraciques).......................................................................1
• Hémorroïdes.............................................................................................................................................NC
• Signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie) ................................................ 1
• Cicatrice d'épisiotomie (pas ici) ...............................................................................................................NC
2 L'évolution est normale jusqu'à la 48e heure, où l'on note une fièvre à 38,2° C. L'examen clinique
est sans particularité en dehors des seins qui sont durs, tendus, sensibles. Les mamelons sont nor-
maux. Quel est le diagnostic le plus probable? (10)
• Engorgement mammaire.............................................................................................................................5
• Contemporain de la montée laiteuse ..........................................................................................................5
3. Le lendemain, la température est à 38,5° C, elle se plaint de douleurs hypogastriques et de la
fosse iliaque droite. 11 existe une pollakiurie et des brûlures mictionnelles, ainsi qu'un tenesme rec-
tal. Quels) diagnostic(s) évoquez-vous? (15)
• Pyélonéphrite droite ....................................................................................................................................5
• Endométrite .................................................................................................................................................5
• Thrombophlébite pelvienne .........................................................................................................................3
• Appendicite..................................................................................................................................................2
4. Que recherchez-vous à l'examen clinique? (15)
• Retentissement : tension artérielle, pouls, diurèse, conscience .................................................................2
• Pour une endométrite
- lochies (malodorantes, hémorragiques) .....................................................................................................1
- utérus mal involué, douloureux à la mobilisation .......................................................................................1
• Pour une phlébite pelvienne
- toucher vaginal : cordon induré douloureux le long des parois pelviennes ...............................................2
- phlébite des membres inférieurs ................................................................................................................2
- cedème vulvaire..........................................................................................................................................1
- crise hémorroïdaire.....................................................................................................................................1
• Pour une appendicite
- signes d'irritation péritonéale (défense, douleur au toucher rectal) ...........................................................2
- langue saburrale (absolument pas spécifique d'une pathologie en particulier) .........................................1
• Pour une pyélonéphrite
- douleurs lombaires spontanées ou provoquées.........................................................................................2

3. Dossiers de gynécologie obstétrique
5. L'examen clinique vous oriente vers une complication infectieuse. Quel(s) examen(s) coMplé-
mentaire(s) demandez-vous? (15)
• Échographie pelvienne (rétention placentaire infectée) ..............................................................................3
• ECBU...........................................................................................................................................................3
• PV et culture de lochies ..............................................................................................................................2
• Hémocultures ..............................................................................................................................................2
• NFSplaquettes.............................................................................................................................................2
• CRP (élément pour le suivi évolutif)............................................................................................................1
• Bandelette urinaire ......................................................................................................................................2
6. La bandelette urinaire est normale. L'échographie pelvienne est normale. Quelle est votre prin-
cipale hypothèse diagnostique? (15)
• Endométrite du post partum......................................................................................................................15
7. Quels sont les principes du traitement de première intention? (15)
• Antibiothérapie à large spectre....................................................................................................................2
- ex : amoxycilline + acide clavulanique/Augmenti n@ ..................................................................................2
- intraveineuse ..............................................................................................................................................2
- secondairement adaptée aux résultats du prélèvement vaginal.............................................................NC
f J • Lutter contre l'hypotonie utérine : ex : Methergin® .....................................................................................2
• Antalgiques .................................................................................................................................................2
• Certains associent des antiinflammatoires .............................................................................................NC
• Discuter l'anticoagulation préventive...........................................................................................................2
d • Tirer et jeter le lait (tant que la température est supérieure à 38° C) (oubli = 0)........................................2
• Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................1