1. O documento discute os acertos e erros da cirurgia metabólica para o tratamento da obesidade e diabetes, incluindo mecanismos de ação e estudos clínicos. 2. Também aborda a importância de entender a fisiopatologia da diabetes e trabalhar em equipe multidisciplinar com endocrinologistas. 3. Argumenta que o IMC não deve ser o único critério para indicação cirúrgica, já que não prediz o risco metabólico individual nem garante sucesso da cirurgia.

4. Insulin Resistance Defective Insulin Secretion Glucotoxcity Meglitides Sulfonylureas And nonsulfonylurea secretagogues Increase insulin secretion Inzucchi S. JAMA 2002 Opções clínicas TZDs Decrease Lipolysis Biguanides Decrease Hepatic glucose production Glitazones Thaizolidinediones (TZDs) Increase glucose uptake Alpha-glucosidase Inhibitors Delay intestinal Carbohydrate absorbtion GLP-1 Agonists +/- DPP-IV Inhibitors Pancreatic Beta Cell Decreased insulin Secretion Adipose Tissue Increased Liposysis Skeletal Muscle Decreased Glucose Uptake Liver Increased Glucose Production Increased FFA Small Intestine Carbohydrate Absorption Hyperglycemia

10. O que temos que aprender? Estudar e acompanhar os grandes “trials”clínicos UKPDS, DREAM,ACCORD,VADT, ADVANCE,LOOKAHEAD, STENO, etc...

13. Effect of Bariatric Surgery on Metabolic Syndrome (n=70) Schauer et al

14. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis Henry Buchwald, MD, PhD, a Rhonda Estok, RN, BSN, b Kyle Fahrbach, PhD, b Deirdre Banel, BA, b Michael D. Jensen, MD, c Walter J. Pories, MD, d John P. Bantle, MD, e Isabella Sledge, MD, MPH b 1990-2006; 19 studies, 4, 070 diabetic patients The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009

15. Durabilidade e Recidiva?

18. N= 42 pac com > 3 anos seguimento

20. Recidivas tinham doença mais grave, maior tempo de evolução e eram mais velhos Resoluções tiveram A1c de 6,7%, ??real DM?? A maioria deles com IMCs mais altos= resistentes a insulina sómente Autores concluiram que IMCs mais bxos tiveram piores resultados 47,9 x 52,9????

22. Somos cirurgiões “metabólicos”? Diabéticos obesos tem um “viés”fisiopatológico RESISTENCIA INSULINICA disfunção de cél beta x Por isso a perda ponderal é fundamental

23. Somos cirurgiões “metabólicos”? Média do IMC do DM varia de 24 (Asia) a 31.7 (EUA) =(28,1 no Brasil) Pacientes tem maior disfunção da célula beta. Difícil controle! Mesmo nome, doenças diferentes

24. Reforçamos conceitos IMC não é o único marcador que norteia corretamente o tratamento da obesidade. NÃO DEVE SER O ÚNICO PARAMETRO PARA INDICAÇÃO OPERATÓRIA

28. Quem é OBESO?

33. O Paradoxo da Obesidade: Qto mais baixo o IMC maior o risco e mortalidade CV

34. Diabetologia 1996

36. R.F. Preop 3 mo po 6 mo po Preop IMC: 38; Preop Peptideo C: normal A1c 9.5% 6.1% 9.5% Existem não responsivos em qquer IMC

37. IMC Existem doenças diferentes que chamamos DMT2? Respondem a cirurgia GI Resistentes a cirurgia GI A 30 18 40 B 50

40. Mencionados em recomendações da ADA

41. O que mais conseguimos?

42. Somos Cirurgiões “metabólicos” ? Cientistas Básicos

43. Bariatric Surgical and Procedural Interventionsin the Treatment of Obese Patientswith Type 2 Diabetes A position statement from theInternational Diabetes Federation Taskforceon Epidemiology and Prevention 2011