reporte de caso clínico de TUBERCULOSIS asociado a VIH.

1. García Sierra, Guissele Edith 100100202007
Gómez Ruiz, Jaime Alexis 100100022011
Universidad del Tolima, 7º Semestre
ENFERMERIA

2. UNIDAD DE SALUD DE IBAGUÉ
SEDE “LA FRANCIA”
TOLIMA 2014

3.  Nombre: M.I.P. mujer
 C.c.: 65’812.347
 Edad: 41 años
 Procedencia: Casabiana (Tolima)
 Escolaridad: Primero de primaria
 Ocupación: ama de casa y oficios varios
 Tipo de afiliación: Subsidiado
 EPS: CAPRECOM

4. SIGNOS VITALES MEDIDAS ANTROPOMETRICA
 Frecuencia cardiaca:
 75 lpm
 Frecuencia respiratoria:
 18 rpm
Tensión arterial:
 110/80 mmHg
Tensión arterial media:
 90 mmHg
 Peso: 63 Kg
Talla: 156 cm
 IMC: 25,8
 Perímetro abdominal:
88 cm

5.  Padre: fallecido, causa desconocida (no lo conoció)
 Madre: hipertensión, cardiomegalia e ICC. Falleció por cáncer de
estomago a los 71 años (2001)
 G: 6 ; P: 4 ; A: 2 ; NV: 3 ; NM: 1; V: 2
 NIC III por VPH (2013), tratamiento: conización de la lesión
(03/2014)

6.  FUM: 22 septiembre del 2014
 PLANIFICACIÓN: preservativo
 VIDA SEXUAL: actualmente activa (pareja
conoce sus antecedentes, es VIH negativo)
 NUMERO DE PAREJAS SEXUALES: 5
(incluyendo la actual)

7.  18 años (1991): SIFILIS y Gonorrea
VDRL (+) y FTA (+) / por síntomas y flujo.
Recibió tratamiento y se considero curada según
criterios médicos.
 40 años (2013-2014)
(27/diciembre/13) durante la citología vaginal,
identifican lesiones por VPH, se realiza
conizacion de las lesiones y se recomienda
histerectomía vaginal.

8. (27/marzo/14): Cáncer de cuello uterino, durante
el procedimiento de histerectomía que tenia
programada se detectan papilomas, se toma
biopsia. Se confirma NIC III
(28/marzo/14): sospechosa de TBC por placa de
tórax, se toma biopsia.
(29/marzo/14): se solicitan pruebas ELISA para
VIH = 1(+)
(Abril /2014) Western blot (+), histopatología
TBC (+), se inicia tratamiento.
Actualmente se encuentra en tratamiento por
TBC 2da fase, VIH estadio II.

9.  No practica ningún deporte, pero realiza caminatas diarias con
su hija de alrededor de 60 minutos diarios.
 Su alimentación se basa en almidones (papa y yuca) y
legumbres (frijol, la alverja y lentejas), dos o tres veces a la
semana consumen proteínas animales (huevo, res o pollo), y
nunca les puede faltar las ensaladas.
 Vive con su hija de 13 años en la misma habitación.
 Viven en casa propia, el novio actual es quien brinda apoyo
económico.

10. PATRONES DE GORDON

11. 1. PERCEPCIÓN / CONTROL DE LA
SALUD:
 Considera que su estado general de salud ha sido
regular, aunque cuando siente molestias asiste al
médico, además asiste a controles periódicos y
recibe y toma con seriedad los tratamientos
médicos indicados. Conoce y entiende su
diagnóstico actual y los potenciales riesgos a los
que se enfrenta.

12. 2. NUTRICIONAL / METABÓLICO:
 Usuaria con sobrepeso, quien lleva una dieta rica en
almidones (papa y yuca) y legumbres (frijol, alverja y
lentejas), dos o tres veces a la semana consumen
proteínas animales (huevo, res o pollo), y nunca les
puede faltar las ensaladas.
 Al examen físico se detecta lesión maculo papulosa en
labio superior en comisura labial izquierda, cavidad oral
con regulares condiciones de higiene, mucosas limpias
e hidratadas, arco dental con 27 piezas dentales, 4
amalgamas en molares superiores (2 de cada lado),
masticación, deglución y gusto adecuados. Se palpa
abdomen blando depresible, sin megalias palpables,
borborigmos presentes, refiere dolor intermitente en
cadera izquierda con reporte de imágenes sin
alteraciones. Niega alergia o intolerancia a algún
alimento.

13. 3. ELIMINACIÓN:
 Diuresis espontánea de características normales,
color ámbar claro, ruidos intestinales presentes y
normales abdomen blando, no dolor a la palpación.
Refiere periodos de estreñimiento, de tres
deposiciones duras en 7 días.

14. 4. ACTIVIDAD / EJERCICIO:
 Fc :75 lpm - Fr 18 rpm- T.A. 110/80mmHg - Tº 36.5
ºC. Ruidos cardiacos aórtico y pulmonar regulares
y rítmicos, mitral y tricúspide normales, ruidos
cardiacos presentes sin sobre agregados, mamas
simétricas, sin alteraciones morfológicas. Pulsos
carotideo, radial normales. No presenta
ingurgitación yugular. Piel pálida, llenado capilar de
2 segundos. Tórax de forma normal y expansión
simétrica al respirar, murmullos vesiculares
presentes sin sobre agregados, respiración rítmica.
No practica ningún deporte, pero realiza caminatas
diarias con su hija de alrededor de 60 minutos
diarios.

15. 5. REPOSO / SUEÑO:
 Duerme aproximadamente 6-8 horas durante la
noche, se despierta descansada y lista para las
actividades diarias, no utiliza prácticas especiales
para dormir. No presenta signos de alteración del
sueño como ojeras o fascias de cansancio.

16. 6. COGNOSCITIVO / PERCEPTUAL:
 Paciente consiente, orientada en sus tres esferas,
con un estado de ánimo emotivo, con facies de
temor y ansiedad al iniciar la entrevista, luego, más
relajada y con confianza. Lenguaje verbal
coherente y comprensible, memoria retrograda y
reciente presentes y adecuadas. Manifiesta.

17. 7. AUTOPERCEPCIÓN /
AUTOCONCEPTO:
 Paciente manifiesta sentirse angustiada y triste.
Poco útil para la sociedad y para su familia por el
potencial rechazo, por lo cual se ha aislado de
ellos. Se observa bajo nivel de autoestima y
autoconcepto. Considera que puede mantener a
sus actividades diarias después de la los
tratamientos médicos recuperación aunque sin
contarle a nadie de ninguno de sus diagnósticos
médicos ya que cree que le generara una
incapacidad social permanente.

18. 8. ROL / RELACIONES:
 Vive en casa propia con su hija menor de edad (13
años, quien ya conoce el diagnostico de su madre),
su hija mayor (25 años) es casados y vive en otro
domicilio (desconoce la situación actual). Siente
que sus relaciones son débiles y distantes con
otros miembros de su familia. Se observa que su
hija cuida y respeta.

19. 9. SEXUALIDAD / REPRODUCCIÓN:
 Inicio de vida sexual a muy temprana edad, con
antecedentes de múltiples parejas sexuales y
enfermedades de transmisión sexual. Al examen
físico se observan mamas simétricas sin
alteraciones morfológicas, genitales externos de
apariencia normal, no presenta masas, secreciones
ni lesiones. Usuaria refiere vida sexual activa, con
uso de preservativo. (su pareja conoce sus
antecedentes, y quien dice ser VIH negativo)

20. 10. AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA
AL ESTRÉS:
 La usuaria reconoce, conoce y acepta sus
patologías de base, reconoce que es un proceso
difícil, la enfrenta con paciencia y temor ya que
anteriormente se ha visto enfrentada a
señalamientos y estigmatización por su diagnostico
en un pequeño grupo de amigos.

21. 11. VALORES / CREENCIAS:
 La paciente es católica creyente, manifiesta que en
las situaciones difíciles como esta, siempre está
Dios acompañándola.

23.  VDRL: “positivo”
 FTA: “positivo”.
ELISA-VIH: “positivo” (cualitativa)
 WESTENR BLOT: “Positivo” (6/9 bandas +)
CD3: 1535 582-1992mm3
CD4: 381 401-1532mm3
CD8: 979 152-838mm3
CD4/CD8: 0.39 ≥1

24.  CITOLOGIA: “papilomas” ()
 PATOLOGIA: “NIC III” = CONIZACIÓN
ULTIMA CITOLOGIA:
 Calidad de la Muestra : Satisfactoria
 Categorización: Negativa para lesión
intraepitelial
BACILOSCOPIA: No
CULTIVO: No
HISTOPATOLOGIA: inflamación crónica
granulomatosa con necrosis, sugestiva de
tuberculosis miliar antigua organizada.

28. FUNCIÓN NUNCA CASI
NUNCA
ALGUNAS
VECES
CASI
SIEMPRE
SIEMPRE
Me satisface la ayuda que recibo
de mi familia cuando tengo algún
problema y/o necesidad.
Me satisface la participación que
mi familia me brinda y permite.
Me satisface como mi familia
acepta y apoya mis deseos de
emprender nuevas actividades.
Me satisface como mi familia
expresa afectos y responde a mis
emociones como rabia, tristeza,
amor y otros.
Me satisface como compartimos
en mi familia:
-Tiempo para estar juntos
- Espacios de la casa
-Dinero
X

29. FUNCIÓN NUNCA CASI
NUNCA
ALGUNAS
VECES
CASI
SIEMPRE
SIEMPRE
Estoy satisfecha con el soporte que
recibo de mis amigos X
¿tiene usted algún(a) amigo(a)
cercano(a) a quien pueda buscar
X
cuando necesite ayuda?
NO SE LOGRO COMPLETAR POR GENERAR
INESTABILIDAD EMOCIONAL EL GRUPO DE
PREGUNTAS.

30. RESUMEN BASICO

31.  Agente causal: Treponema Pallidum (bacteria)
Transmisión: contacto sexual, vertical,
transfusiones, inoculacion, canal del parto.
 Clínica: síntomas gripales, chancro y/o
condilomas en el sitio infección.
 Diagnostico: pruebas no treponemicas (VDRL) y
se confirma con pruebas treponemicas (FTA-ABS)
Tratamiento: Penicinicilina Benzatinica
2’400.000 UI o Eritromicina 2 Gr.

33.  Agente causal: Virus de la Inmunodeficiencia
Humana
 Transmisión: contacto sexual, vertical, transfusiones,
inoculacion, canal del parto, leche materna.
 Clínica: síntomas gripales, disminución de peso,
adenopatías simétricas persistentes, leucopenia.
 Diagnostico: ELISA-VIH y se confirma con Wetsrn Blot.
 Tratamiento: terapia retroviral y profilaxis ante
infecciones oportunistas.

35. Agente causal: bacilo de Koch (BAAR)
Transmisión: vía aérea por aerosol.
 Directa: tos, estornudos
 Indirecta: por partículas suspendidas en el aire
en un espacio cerrado o con poca ventilación.
Diagnostico: seria de BK o esputo, cultivo de
esputo, biopsia de la lesión.
Tratamiento: antituberculosos (rifampicina,
isoniazida, etambutol, prizainamida, entre otros.)

37. LABORATORIOS Y PROCESO FIOPATOLOGICO

39. SIFILIS VIH NIC III TBC MILIAR
NO
REPORTA
Lamivudina (3TC)
Tab 150mg,
1 tableta en ayunas.
Didanosina (DDI)
Tab 100mg,
200mg cada 12 h.
Raltegrevir
Tab 400mg
400mg cada 12 h.
NO
REPORTA
RH 150/150mg
“Rifampicina e
Isionacida”
4tab interdiario
**L-Mi-V**
*(56 dosis)*

40. NANDA NIC NOC

41. FACTORES
DETERMINATES
DATOS
OBJETIVOS Y
SUBJETIVOS
REQUISITO DE
AUTOCUIDADO
DIAGNOSTICO
NANDA
 Mala
interpretación
de la
información
 Seguimiento
inexacto de las
instrucciones.
 Comportamiento
s inapropiados
Déficit del requisito de
autocuidado universal,
prevención de peligros para la
vida.
Dominio 5: percepción y
cognición
Clase 4: cognición.
CONOCIMIENT
OS
DEFICIENTES
(00126)
Relacionado con
practicas sexuales
inseguras
manifestado por
enfermedades de
transmisión
sexual a
repeticion

42. INTERVENCIONES
NIC
RESULTADOS
NOC
MANEJO DE LA CONDUCTA SEXUAL (4356)
 Proporcionar educación sexual, correspondiente al nivel
de desarrollo.
 Animar la expresión adecuada de sentimientos sobre
situaciones del pasado o crisis traumáticas.
 Comentar el impacto negativo que puede tener sobre los
demás la conducta sexual socialmente inaceptable.
MANEJO DE LA CONDUCTA (4350)
 Hacer que el paciente se sienta responsable de su
comportamiento.
 Comunicar la esperanza de que el paciente mantendrá el
control.
 Aumentar la actividad física y otras actividades lúdicas.
CONSULTA POR TELEFONO (8180)
 Identificar las inquietudes sobre el estado de salud
 Identificar el grado de apoyo de la familia y de
implicación en los cuidados.
 Obtener datos relacionados con la eficacia del
tratamiento.
Domino: conocimiento y conducta en
salud
Clase: conocimiento sobre la salud
Escala: ninguna a extenso
CONOCIMIENTO
FUNCIONAMIENTO SEXUAL
(1815)
La paciente aumentara su
conocimiento acerca de practicas
sexuales seguras y técnicas para
prevenir ETS.
CONOCIMIENTO: FOMENTO DE
LA SALUD (1823)
La paciente mejorara su nivel de
conocimiento acerca de conductas
sanitarias, seguridad personal, de un
nivel 2 (escaso) a 4 (sustancial).
CONOCIMIENTO: RECURSOS
SANITARIOS (1806)
La paciente mejorara su conocimiento
acerca de como contactar a un
profesional sanitario.

43. FACTORES BASICOS
CONDICIONANTES
DATOS OBJETIVOS
Y SUBJETIVOS
REQUISITO DE
AUTOCUIDADO
DIAGNOSTICO
NANDA
ESTADO DE
SALUD:
 VIH positivo.
 Sífilis.
 Tuberculosis
miliar.
 Inmunocomprome
tido.
FACTORES DE
CUIDADO DE LA
SALUD
 Factores del
sistema familiar
 Disposición y
adecuación de
recursos.
 Deterioro del
sistema
inmunológico
Déficit del requisito de
autocuidado universal,
prevención de peligros
para la vida.
Dominio 11: Seguridad
y protección
Clase 1: Infección
RIESGO DE
INFECCIÓN
(00004)
Relacionado con
el deterioro del
sistema
inmunológico
secundario a un
proceso
infeccioso en
curso.

44. INTERVENCIONES
NIC
RESULTADOS
NOC
IDENTIFICACION DE RIESGOS (6610)
 Revisar historial médico y documentos del
pasado para determinar las evidencias de los
diagnósticos médicos y cuidados actuales o
anteriores.
 Determinar la presencia y calidad de apoyo
familiar, recursos económicos y nivel
educativo.
 Determinar los recursos institucionales para
ayudar a disminuir los factores de riesgo.
CONTROL DE INFECCIONES (6540)
 Enseñar el lavado de manos.
 Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
 Administrar terapias antibióticas y agentes
inmunización.
 Instruir a la paciente y familiares acerca de los
signos y síntomas de infección y cuando debe
informarse de ello.
CONTROL DEL RIESGO (1908) La paciente:
manifestara constantemente reconocer el riesgo.
Adaptara las estrategias de control según el riesgo
según es necesario.
Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo.
Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar
el riesgo.
CONOCIMIENTO: FOMENTO DE LA SALUD
(1823)
La paciente mejorara su nivel de conocimiento
acerca del control de la infección de un nivel 2
(escaso) a 4 (sustancial).
CONOCIMIENTO: RECURSOS SANITARIOS
La paciente mejorara su nivel de conocimiento
acerca de los recursos sociales de ayuda disponibles,
de como contactar los servicios sanitarios,
descripción de medidas de urgencia.
ORIENTACION SOBRE LA SALUD (1705)
Se central en la prevención y en el control de la
enfermedad en un grado fuerte.