Bioética e gripe suína

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Sessão clínica da SOTIERJ (Maio, 2009). Proposições realizadas à época da pandemia de H1N1, passíveis de alguma transposição diante do risco de epidemia pelo vírus Ebola.

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  • Existem várias maneiras, em Bioética, de abordar os problemas morais que surgem na condução de problemas com os nossos pacientes. Dos pontos de vista prático e didático parece-me mais adequado utilizar a estratégia de partir dos conceitos dos princípios, conforme definições inicialmente propostas por Beauchamp e Childress, e utilizá-los para discutir os problemas que surgem no nosso cotidiano no manejo dos enfermos tanto portadores do vírus HIV como doentes com AIDS. Como premissa deve ficar claro que nenhum deles é absoluto no sentido de ter precedência sistemática sobre os demais. Eles deverão ser vistos como instrumentos que facilitem uma discussão quando dilemas de ordem moral surgirem no manejo de nossos pacientes. Para fins desta discussão dilemas morais são definidos como aquela situação em que pelo menos dois caminhos moralmente aceitáveis, mas excludentes entre si, podem ser seguidos em um determinado momento.
  • A) Autonomia  O paciente deve ter sua vontade respeitada, desde que bem informado e capaz do ponto de vista psicológico.
    B) Beneficência  Usar a competência para o bem do paciente. O problema operacional que eventualmente poderá surgir será quando o bem visto pelo paciente não coincidir com a visão de bem da equipe de saúde. Dentro deste princípio deveremos avaliar: a) relação risco-custo/ benefício (utilidade) nas nossas ações diagnósticas e terapêuticas; b) se o efeito biomédico da nossa intervenção agrega um resultado satisfatório para o paciente. Por exemplo: ao tratarmos um paciente em fase terminal de doença que se apresenta com insuficiência respiratória aguda, o uso de respiradores poderá ter um efeito imediato bom, na medida em que mantém o paciente vivo, mas poderá ter um resultado ruim se o paciente não puder mais ser extubado, pois que esta medida implicará em afastá-lo de sua família, aumentar seu sofrimento físico, bloquear um leito de CTI que poderia ser utilizado para recuperar um paciente com intercorrência clínica reversível e por vezes curável, aumento do custo econômico do atendimento a um paciente sem perspectivas de vida etc...
    C) Não maleficência  Impedimento moral de infligir o mal ao paciente.
    D) Confidencialidade  Sigilo da informação em saúde.
    E) Privacidade  Responsabilidade institucional na manutenção do sigilo. A questão transcende aos profissionais de saúde, pois que na realidade pessoas de outra profissões também terão acesso a informações privilegiadas. Por exemplo: calcula-se que em um hospital de porte grande mais de 60 pessoas entrem em contato direto com o prontuário médico durante uma internação do paciente.
    F) Fidelidade  Pacto estabelecido com o paciente, norteando a relação- médico paciente.
    G) Justiça  O princípio da justiça diz respeito à coletividade, em contraste com os princípios acima que se referem aos indivíduos. No seu sentido original é este um princípio ético de ordem social, da estrutura moral básica da sociedade que condiciona a vida dos indivíduos. Aqui nos preocupamos com um aspecto da justiça denominada de distributiva, que regula as relações do estado com os cidadãos. Neste sentido, e dentro de uma corrente de pensamento de John Rawls, podemos definir este princípio como o compromisso de uma sociedade de distribuir igualitariamente o bom (ou o bem) e o mal entre os seu membros
  • Liberdade individual - Individual rights can be over-ridden for common good. Must be ethical, even handed so no one is unfairly harmed.
    Proteção pública - Authorities have duty to restrict certain rights to safeguard public health. Citizens must comply for common good.
    Proporcionalidade - Restrictions of liberty must be legitimate and necessary, exercised by people with authority using least restrictive methods available.
    Reciprocidade - Those quarantined receive adequate care, should not be kept in quarantine for excessively long periods, abandoned or psychosocially isolated. Economic barriers, such as loss of income, may have to be eliminated.
    Transparência - All stakeholders to be properly informed about issues, including risks and benefits of various options, and have input on issues that affect them.
  • Maximização – o maior bem para o maior número de pessoas possível
    Equidade – Pesos iguais para demandas semelhantes, evitar discriminação
    Transparência – Divulgação dos principios éticos, políticas e normatizações claras.
  • Bioética e gripe suína

    1. 1. Sociedade de Terapia Intensiva do Estado do Rio de Janeiro Sessão Clínica – Colégio Brasileiro de Cirurgiões Aspectos Bioéticos Relacionados ao Atendimento de Pacientes Sujeitos a Isolamento e Quarentena Haroldo Falcão Hospital Quinta D´Or ; HCPM-PMERJ Maio, 2009
    2. 2. 15’ • Bioética como ferramenta teórica • Abordagem dos dilemas bioéticos no contexto da gripe suína • Ressaltar complexidades relativas ao isolamento e quarentena (RJ)
    3. 3. 15’ • Bioética como ferramenta teórica • Abordagem dos dilemas bioéticos no contexto da gripe suína • Ressaltar complexidades relativas ao isolamento e quarentena (RJ)
    4. 4. Bioética como ferramenta • Ramo da Filosofia / Fil. Prática • Características – Multidisciplinariedade – Diferentes metodologias • Princípios (Beauchamp & Childress, 1999). – Prático e didático – Trabalho em cima de dilemas bioéticos – Abordagem casuística
    5. 5. Princípios “tradicionais” • Autonomia • Beneficência • Não-maleficência • Confidencialidade • Fidelidade • Privacidade • Justiça
    6. 6. 15’ • Bioética como ferramenta teórica • Abordagem dos dilemas bioéticos no contexto da gripe suína • Ressaltar complexidades relativas ao isolamento e quarentena (RJ)
    7. 7. SARS, 2003
    8. 8. • Um paciente com quadro compatível com Influenza interna-se em um hospital particular. Horas depois, recebe a notificação de agentes da vigilância sanitária orientando sua transferência para um dos hospitais de referência de seu estado.
    9. 9. • Uma enfermeira intensivista teme contrair Gripe Suína no trabalho e infectar seu esposo e três filhos pequenos. Ela se sente dividida entre a ameaça potencial aos seus e suas obrigações profissionais.
    10. 10. ?
    11. 11. Ethical framework
    12. 12. 5 questões éticas • Ética da quarentena • Privacidade da informação pessoal vs. necessidade de conhecimento público • Dever de cuidar • Danos colaterais • Globalização & fronteiras 10 valores morais • Liberdade individual, • Proteção do público contra o dano, • Proportionalidade • Reciprocidade • Transparência • Privacidade • Proteção contra estigmatização • Dever de cuidar • Equidade • Solidariedade
    13. 13. Caso 1: Ética da quarentena • Um médico é solicitado por agentes de saúde pública a guardar quarentena, devido a uma possível exposição à gripe suína. Ele quer aderir, mas teme pela perda do emprego. Liberdade individual Proteção pública Proporcionalidade Reciprocidade Transparência
    14. 14. WHO-Europe, 2007
    15. 15. WHO-Europe, 2007 Questões éticas • Distribuição de antivirais • Uso de ventilação mecânica • Cobertura vacinal Valores morais – Maximização – Equidade e justiça – Transparência WHO-Europe, 2007
    16. 16. WHO-Europe, 2007
    17. 17. • Ética da quarentena • Dever de cuidar • Danos colaterais • Globalização & fronteiras • Distribuição de antiretrovirais • Uso de ventiladores mecânicos • Etc...
    18. 18. • Ética da quarentena • Dever de cuidar • Danos colaterais • Globalização & fronteiras • Distribuição de antiretrovirais • Uso de ventiladores mecânicos • Etc...
    19. 19. 15’ • Bioética como ferramenta teórica • Abordagem dos dilemas bioéticos no contexto da GS • Ressaltar complexidades relativas à quarentena (RJ)
    20. 20. Quarentena • Método antigo. Não é o único • Dever moral de proteger os demais se isto puder ser feito. • Caráter diretivo É eficaz ? Ataca o foco do problema ?
    21. 21. Blendon RJ et al. Attitudes toward the use of quarantine in a public health emergency in four countries. Health Affairs, 2006, 25(2):w15– 25. • Survey via telefônica • China/ Hong Kong; China / Taiwan; Singapura; EUA • Input: surto de doença infecciosa, Output: atitudes ante a política publica
    22. 22. Blendon RJ et al. Attitudes toward the use of quarantine in a public health emergency in four countries. Health Affairs, 2006, 25(2):w15– 25.
    23. 23. Blendon RJ et al. Attitudes toward the use of quarantine in a public health emergency in four countries. Health Affairs, 2006, 25(2):w15– 25. • Variações da atitude conforme política de monitorização. – EUA: menos a favor de estratégias restritivas – Monitorização periódica via fone ou visita diária. Vídeo não. – braceletes, guarda pessoal, quarentena domiciliar: EUA vs. outros • Preocupação com quarentena – Exposição, Superlotação, Comunicação • Conclusão: necessários planos específicos.
    24. 24. Recomendações OMS: isolamento de sintomáticos & quarentena de contactantes • Voluntário o máximo possível • Medidas adequadas para cada contexto de confinamento (hospitais, abrigos, domicílios, etc.) • Condições seguras habitáveis, necessidades básicas, e suporte psicossocial. • Considerar mecanismos para contornar as repercussões econômicas e financeiras da crise. • Considerar interesses de membros vulneráveis dentro da própria família. • Procedimentos legais na tomada de decisões; previsão de exceções aos mecanismos legais inclusive de enfrentamento aos estados de quarentena. WHO, 2007 (= Princípios)
    25. 25. 4 princípios (Upshur, 2002) • Princípio do tipo de dano – depende do mecanismo de disseminação. Ex: antrax x influenza • Proporcionalidade – do menos (voluntariedade) para o mais restritivo (coerção). Ex: SARS, Toronto 2003, 30.000 vs. 22 • Reciprocidade – benefícios para quem aceita a limitação. Sociedade tb libera de obrigações. • Transparência – a agencia deve justificar-se e expor os princípios de decisão, permitindo processos de recurso e apelação
    26. 26. Questões adicionais • As análises médicas impõem a quarentena em ampla escala ? • É factível a implementar e manter quarentena a longo prazo ? • Ultrapassam os benefícios as possíveis complicações ?
    27. 27. Um dilema bioético... • Indivíduo com suspeita de Influenza interna-se em hospital privado e recebe a ordem de transferência para unidade do estado.
    28. 28. //portal.saude.gov.br
    29. 29. Rio de Janeiro, 2009 – Setor público vs. privado ? – Pró-forma ? – Framework ? – Implementação da quarentena é factível a longo prazo ? – Contemplam suportes em caso de complicação ? – Benefícios > complicações ? – Contrapartida do Estado ? – Efetividade em cenários mais adversos ? – Etc...
    30. 30. 15’ • Bioética como ferramenta teórica • Abordagem dos dilemas bioéticos no contexto da GS • Ressaltar complexidades relativas à quarentena (RJ)
    31. 31. Obrigado haroldofalcao@gmail.com

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