Cuidados Pós-operatórios

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Apresentação sobre cuidados pós-operatórios, Curso de Medicina Intensiva para Estudantes de Medicina, Hospital Quinta D´Or, Rio de Janeiro, 2010.

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Cuidados Pós-operatórios

  1. 1. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS Haroldo Falcão Ramos da Cunha Médico Intensivista (TE-AMIB) Espec. Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (SBNPE) Novembro, 2010
  2. 2. PLANO DA APRESENTAÇÃO 50’ • Princípios Gerais • Abordagem Inicial • Monitorização & Sequência dos Cuidados • Casos clínicos HFRC, 2010
  3. 3. PLANO DA APRESENTAÇÃO 50’ • Princípios Gerais • Abordagem Inicial • Monitorização & Sequência dos Cuidados • Casos clínicos HFRC, 2010
  4. 4. PRINCÍPIOS GERAIS • Cuidados pós-operatórios se iniciam no pré-operatório. • A cirurgia é um trauma “com hora marcada”. • Metas vs. tipo cirúrgico – Artroscopia vs. laparotomia exploradora • Modificadores da resposta individual – Idade, desnutrição,obesidade, infecção, neoplasia, etc. • Identificação e abordagem do declínio fisiológico pós-op mas... – ...mantenha os olhos nos drenos !!! HFRC, 2010 Curso de Medicina Intensiva para estudantes de Medicina Hospital Quinta D’Or – Rede Labs D’Or
  5. 5. PLANO DA APRESENTAÇÃO 50’ • Princípios Gerais • Abordagem Inicial • Monitorização & Sequência dos Cuidados • Casos clínicos HFRC, 2010
  6. 6. •Antecedentes mórbidos •Estratificação de risco •Medicações •Alergias •Complicações intra-op •Instruções pós-op •Tratamentos, profilaxias e retorno de dieta. Avaliação pós-operatória (1 de 5) HFRC, 2010
  7. 7. Cirurgia de alto risco Fatores de risco 1) Doença cardio-pulmonar atual ou prévia 2) Abdome agudo com instabilidade hemodinâmica 3) Insuficiência renal aguda 4) Insuficiência respiratória aguda 5) Politrauma 6) Idade > 70 anos OU reserva funcional reduzida 7) Sepse 8) Cirurgias de urgência 9) Hemorragias maciças (>2,5 L de perdas estimadas ou > 8 CHA transfundidos) 10) Doença arterial periférica Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on Mortality of high-risk surgical patients JAMA 1993:270:2699-2707 HFRC, 2010
  8. 8. Auckland, Curr Opin Crit Care 16:339-346. HFRC, 2010
  9. 9. ESTRATIFICAÇÃO DO PACIENTE • ASA • GOLDMAN • APACHE II • SAPS III • POSSUM • Tipo de cirurgia (NCEPOD) – Imediato – Urgente – Expedited (Antigo `Emergencia`) – Eletivo
  10. 10. ABORDAGEM INICIAL • A • B • C • D • E Consciência, delirium, VAS, condições da ventilação mecânica Drive ventilatório, FR, amplitude, hipoxemia Pressão arterial, Freq. Cardíaca, diurese, Hb, SvO2 Hipotermia, dor, náuseas e vômitos, shivering Estado dos drenos, curativos, recomendações de posição, imobilizações HFRC, 2010
  11. 11. •Responsividade •Alert •Verbal •Pain •Unresponsive •Se anormal, determinar •Focal •Difuso Avaliação pós-operatória (2 de 5) HFRC, 2010
  12. 12. •SpO2 •Mm acessórios & esforço •FR •Simetria, ausculta •Percussão •Radiologia •GSA Avaliação pós-operatória (3 de 5) HFRC, 2010
  13. 13. Via Aérea Superior
  14. 14. HFRC, 2010 Via Aérea Inferior
  15. 15. •Extremidades quentes, frias, pálidas, etc. •Perfusão capilar <2s. •FC, ECG, PA, PAM •Mucosas •PVC, diurese, drenos •SvO2, lactato, ECO HFRC, 2010 Avaliação pós-operatória (4 de 5)
  16. 16. Disfunção circulatória: padrões e exemplos Distributivo Hipovolêmico Cardiogênico Obstrutivo SIRS SEPSE BLOQUEIO SCA ARRITMIA HEMORR. PREPARO JEJUM PTX TEP TAMPON. HFRC, 2010
  17. 17. • Registrar sintomas relevantes •Controle sintomático •Dados e informações relativos ao procedimento. Avaliação pós-operatória (5 de 5) HFRC, 2010
  18. 18. Organização de informações HFRC, 2010
  19. 19. PLANO DA APRESENTAÇÃO 50’ • Princípios Gerais • Abordagem Inicial • Monitorização & Sequência dos Cuidados • Casos clínicos HFRC, 2010
  20. 20. Próximo passo... MONITORIZAÇÃO
  21. 21. HFRC, 2010
  22. 22. Delinear tendências
  23. 23. SUGESTÕES... • Se > 1 f (x)  unidade fechada; • Tendências  declínio fisiológico; • ↑ gravidade = ↓intervalo HFRC, 2010
  24. 24. Sequência do atendimento • Avaliação diária visando: – Identificação de repercussão sistêmica – Identificação de complicação local – Controle sintomático • Oportunidade – De desinvasão – De rehabilitação • Objetivo  alta com segurança. HFRC, 2010
  25. 25. Dùvidas ?
  26. 26. Interlúdio
  27. 27. PLANO DA APRESENTAÇÃO 50’ • Princípios Gerais • Abordagem Inicial • Monitorização & Sequência dos Cuidados • Casos clínicos HFRC, 2010
  28. 28. CASO CLÍNICO 1 P.O. ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO ELETIVA
  29. 29. Caso clínico 1 • PO ATJ, mulher, 68 anos • HAS, DM2, DAC (βbloq), obesa, não-tabagista, snd. do pânico. Antecedentes de náuseas em PO. • Cirurgia sem intercorrências. Admitida na UPO para observação. Pernoite na unidade, com possível alta em 12-24h. • Quais as prioridades para esta cliente ? • Como proceder ? HFRC, 2010
  30. 30. Comentários • Controle sintomático – analgesia, sedação. – Dexmedetomidina • Vigilância: hemorragia vs. coronariopatia • PONV • Retorno da dieta • Profilaxias no PO – retorno de beta bloq – reconciliação medicamentosa HFRC, 2010
  31. 31. Dor após procedimentos cirúrgicos Apfelbaum J L et al. Anesth Analg 2003;97:534-540 Dor pós-operatória = manuseio sub-ótimo
  32. 32. EVA • Uso sistemático da escala analógica visual. • Aferição regular: o quinto “sinal vital”. HFRC, 2010
  33. 33. Escada analgésica para pacientes oncológicos World Health Organization, 1986.
  34. 34. Escada analgesica modificada (WHO, 2008) HFRC, 2010
  35. 35. PONV Paciente: Cinetose, Hx PONV Fem., Ñ tabagista Cirurgia: Tempo, abdominal, GO, estrabismo Cuidados gerais: Jejum pré-op, deambulação, Analgesia pós, Anestesia: Voláteis, opióides, Hipovolemia, neostigmina PONV • Incidência: 25 - 30% se anestesia geral (80% se alto risco + (desflurano, opióides); • Subnotificada e subtratada. • Consequências: uso de antieméticos, internações prolongadas, re-intervenções (hematomas, deiscências), desconforto, aspiração, desidratação, sobrecarga à Eq Enfermagem.
  36. 36. Predição & abordagem • Rastrear sistematicamente: prevenir é melhor que remediar. • Ondansetron (anti 5-HT3), dexametasone e droperidol: eficácia semelhante (25- 30%). • Redução de RR: cumulativa e independente entre as drogas. • Risco individual = maior elemento prognóstico. HFRC, 2010
  37. 37. CASO CLÍNICO 2 P.O. LAPAROTOMIA EXPLORADORA (ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO)
  38. 38. Caso clínico 2 • Homem, 70ª • Eutrófico, sadio. • Dor e distensão abdominal há 4d, vômitos fecalóídes há 24h. • P.O.L.E. Colectomia D (TU TV) + enterorrafia (lesão de delgado) • Quais as prioridades neste caso ? • O que programar a curto e médio prazo ? HFRC, 2010
  39. 39. Comentários • Mapear disfunções orgânicas • EGDT & ressuscitação • Acessos adequados para tratamento • Nutrição HFRC, 2010
  40. 40. CASO CLÍNICO 3 P.O. COLECTOMIA ELETIVA
  41. 41. Caso 3 • Mulher, 56ª • HAS leve, hipotiroidismo • PO colectomia eletiva • Fez preparo de cólon, HV – 4000mL SF, presença de SNG, jejum a >24h • Qual a prioridade • Como contribuir na recuperação pós-op. HFRC, 2010
  42. 42. Comentários • Protocolo ERAS (Early Recovery After Surgery) ( = Projeto ACERTO) – Triagem nutricional – Informação pré-operatória – Jejum pré-operatório – Íleo adinâmico – HV – Preparo de cólon – Uso racional de sonda e drenos – Uso racional de ATB – Dor e PONV – Nutrição pós-operatória – Mobilização ultra-precoce. HFRC, 2010
  43. 43. Como hidratamos no PO
  44. 44. HIDRATAÇÃO Paradigmas atuais “O paciente em jejum pré-op é hipovolêmico devido a perspiração e perdas urinárias.” “As perdas aumentam no momento da primeira incisão cirúrgica”. “Há perdas imprevisíveis para o terceiro espaço, o que demanda generosa reposição”. “A hipervolemia não é danosa dada a capacidade dos rins regular a sobrecarga hídrica”. HFRC, 2010
  45. 45. Polissilogismo clássico Se... reduziu a diurese Então... está hipovolêmico Logo... devo repor volume ! Nova patologia cognitiva • SARC –Síndrome –Da Angústia –De reposição –De cristalóide HFRC, 2010
  46. 46. Efeitos da hiperhidratação Lowell JA et al. Crit Care Med 1990; 18:728-33.
  47. 47. Efeitos da hiperhidratação Brandstrup B, Ann Surg. 2003 Nov;238(5):641-8. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial.
  48. 48. ↑SALINA ↑ Cl- Ileo PO ↓FSR e TFG ↑ osm↓ pH mucoso Dextro- desvio Sat Hb. Disf. cardíaca Cotton et al. Shock 2006, Lobo Lancet 2002, Ho et al J Trauma 2001, Veech Am J Clin Nutr 1986. EFEITOS FISIOLÓGICOS DA SOBRECARGA SALINA
  49. 49. GIFTASUP In the absence of complications, oliguria occurring soon after operation is usually a normal physiological response to surgery. However, at the bedside a falling urine output is commonly interpreted as indicating hypovolaemia and prompts infusion of yet more sodium-containing fluids. This not only expands the blood volume (often unnecessarily) but also over-expands the interstitial fluid volume, causing oedema and weight gain, as well as causing haemodilution , resulting in reduced serum albumin concentration and reduced haematocrit. www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf
  50. 50. Retenção hidrossalina no PO • PO  anti-diurese & retencao salina  vasopressina, catecolaminas • Hipercloremia  vasoconstricção renal e redução da TFG  retenção hídrica. • Na+ e Cl- competem com nitrogênio mobilizado no trauma cirúrgico. Redução da excreção renal. Referências: 1) Br J Hosp Med 1974;11:860-871; 2) Clin Med 2004;4:573-578; 3) Clin Nutr 2002, 21 (S1):9-10. 4) J Clin Invest 1983;71:726-735; 5) J Lab Clin Med 1987;109:724-730.
  51. 51. 2L: Salina 0,9% vs. Ringer Lactato Reid F et al. Clin Sci 2003:104, 17-24.
  52. 52. 2L: Salina 0,9% vs. Ringer Lactato Reid F et al. Clin Sci 2003:104, 17-24.
  53. 53. Reid F et al. Clin Sci 2003:104, 17-24. Salina 0,9% vs. Ringer Lactato
  54. 54. Liberal vs. restritiva Lobo. Proc Nutr Soc 2004, 63:453-466.
  55. 55. Uma hipótese interessante... Hilton AK et al. MJA 2008;189:509-513
  56. 56. • Terapias guiadas por metas (extra-observador); • Não pressupor hipovolemia: aguardá-la ? • Uso liberal de aminas • Interromper infusões em 24h & usar tubo digestivo (2º órgão regulador de volume) ? • Reduzir aporte de cloretos, evitar hipercloremia • “Dar um tempo ao rim”? (Possíveis) novos paradigmas... GIFTASUP - www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf
  57. 57. CASO CLÍNICO 4 MUDANÇA DE CULTURA
  58. 58. Caso 4 • Homem 48a, PO artrodese lombar L4-S1. • FC = 165, assintomático em decúbito dorsal. • Esposa – Doutor, o cirurgião me falou que mandou meu marido para cá só para passar a noite; e que hoje ele vai para o quarto porque a parte cirúrgica já está resolvida...Já tem o número do quarto ? Sou advogada e preciso ir para o fórum… HFRC, 2010
  59. 59. Paradigmas Vigentes “Resultados da assistência só dependem do cirurgião.” Resultados da assistência dependem de multi-fatores. Novos Paradigmas HFRC, 2010
  60. 60. Stress cirúrgico Fatores relacionados Kehlet & Wilmore. Ann Surg 248(2), Aug 2008 Stress Cirúrgico: dor, catabolismo, disfunção sistêmica, disfunção imune, PONV, íleo, ALI, ↑VO2, coagulação, alt. Homeostase hídrica, alt. sono Cirurgia Minimamente invasiva Interv. Diversas: CHO pré-op, prevenção da hipotermia peri-op., otimização hídrica pré e peri-op. Bloq. Neural: infiltr. Local, bloq. Regional, espinhal, anestesia. Interv. Farmacol.:Analg. Multimodal, restrição de opióide, anti-eméticos, corticóide (emese, inflam., analgesia), estatina, βbloq., α2 agonista, nutrição, anest. Local sistemico, anabol (GH, androg.), insulina.
  61. 61. Exemplo de bundle: cirurgia colo-retal HFRC, 2010
  62. 62. Fast-track surgery - Evidências • Cirurgia colo-retal – Kehlet H. Lancet 2008; 371:791–793. – Schwenk W et al. Int J Colorectal Dis 2008; 23:93–99. – Zargar-Shoshtari K et al. Dis Colon Rectum 2008; 51:1633–1640.21 – Muller S et al. Gastroenterology 2009; 136:842–847. – Hammer J et al. Colorectal Dis 2008; 10:593–598. – Sailhamer EA et al. Surgery 2007; 142:343–349. – Joh YG et al. Dis Colon Rectum 2008; 51:1786–1789. – Raue W et al. Zentralbl Chir 2008; 133:486–490. – Delaney CP. Dis Colon Rectum 2008; 51:181–185. • Duodenopancreatectomia – Chappell D et al. Anesthesiology 2008; 109:723–740. – Lassen K et al. Ann Surg 2008; 247:721–729 – Yang Z et al. Br J Surg 2008; 95:809–816. – Wald HL et al. Arch Surg 2008; 143:551–557. – Kehlet H. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008; 5:552–558. • Cirurgia esofagiana – Low DE. Br J Surg 2007; 94:655–656. – Jiang K et al. World J Gastroenterol 2009; 15:496–501. • Hepatectomia – MacKay G et al. Scott Med J 2008; 53:22–24. – Van Dam RM et al. Br J Surg 2008; 95:969–975. • Cir. Torácica (analgesia) – Gregor JI et al. Chirurg 2008; 79:657–664. – McKenna RJ Jr et al. Ann Thorac Surg 2007; 84:1663–1667. • Urologia – Chughtai B et al. Adv Urol 2008:507543. – Arumainayagam N et al. BJU Int 2008; 101:698–701. – Maffezzini M et al. Surg Oncol 2008; 17:41–48. – Gralla O et al. World J Urol 2007; 25:185–191. HFRC, 2010
  63. 63. Check-list • Podemos interromper ATB profilático? • Profilaxia antitrombotica? • Sedestação & deambulação ? • Já iniciou dieta ? Possível ↓HV e ↑VO ? • Podemos retirar cateteres e drenos ? • Retornamos beta-bloqueador ? • Controle sintomático (Dor, PONV) ? • Comunicação com cliente externo ? HFRC, 2010
  64. 64. PLANO DA APRESENTAÇÃO 50’ • Princípios Gerais • Abordagem Inicial • Monitorização & Sequência dos Cuidados • Casos clínicos HFRC, 2010
  65. 65. Obrigado. hcunha@quintador.com.br www.apontamentosemti.blogspot.com

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