Aspectos básicos da terapia nutricional no paciente grave - haroldo falcão - outubro 2014

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Apresentação na Jornada de Nutrição do Município de Duque de Caxias / Jornada de Nutrição do Hospital Municipal Moacyr do Carmo
Outubro, 2014

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Aspectos básicos da terapia nutricional no paciente grave - haroldo falcão - outubro 2014

  1. 1. VIII JORNADA DE NUTRIÇÃO DO MUNICÍPIO DE DUQUE DE CAXIAS III JORNADA DE NUTRIÇÃO DO HMMRC ASPECTOS GERAIS DA TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE: HAROLDO FALCÃO R. CUNHA Outubro, 2014
  2. 2. 1. POR QUÊ SE PREOCUPAR ? PREVALENTE DEPENDENDO DA METODOLOGIA 0,5 – 100%
  3. 3. 1. POR QUÊ SE PREOCUPAR ? Morbidade Infecções Cicatrização Tempo de Vent. Mecânica / TQT Tempo de Internação (UTI e hospital) Mortalidade (UTI, hosp. e 6m) IMPACTO NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA E CUSTO
  4. 4. 2. QUAIS MECANISMOS? Barreira epitelial Sistema Imune Bacteria Clark JA et al. Shock 2007; 28:384-393.
  5. 5. 2. QUAIS MECANISMOS? Resposta Endócrino-Metabólica INSULINA & HORM. ESTRESSORES Resistência Insulínica Gliconeogênese Wolfe RR et al. Metabolism 1979; 28:1031-9.
  6. 6. 2. QUAIS MECANISMOS? 300g glicose / d GLICEROL AA, LACTATO Wolfe RR et al. Metabolism 1979; 28:1031-9.
  7. 7. 3. COMO IDENTIFICAR ? DITEN - Não há ferramenta ideal para avaliação e monitorização do estado nutricional do paciente grave. DEVE-SE UTILIZAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE AS DISTINTAS TÉCNICAS DISPONÍVEIS PARA MELHORAR A SENSIBILIDADE DOS MÉTODOS.
  8. 8. 3. COMO IDENTIFICAR ? Estado Nutricional 0-3 perda ponderal 3m baixa ingesta 7d IMC <20.5 Idade > 70: +1 Gravidade 0-3 SE UTI OU APACHE II > 10 >3 = risco
  9. 9. 3. COMO IDENTIFICAR ? Estado Nutricional Heyland et al. Critical Care 2011 15:R268. Jejum crônico Jejum agudo Idade APACHE II SOFA Inflamação Crônica Inflamação Aguda Desfechos: Morte (28d) T. Livre de VM (28d)
  10. 10. >10 2 Number of Co-morbidities 0-1 0 >2 1 3. COMO IDENTIFICAR ? Days from hospital to ICU admission 0 - <1 0 NUTRIC Score1 >1 1 IL-6 0 - <400 0 The NUTRIC Score is designed to quantify the risk of critically ill patients developing adverse events that may be modified by aggressive > 400 nutrition therapy. The score, 1 of 1-10, is based on 6 variables that are explained below. The scoring system is shown in Tables 1 and 2. Category Explanation 6-10 High Score ¾ Associated with worse clinical outcomes (mortality, ventilation). ¾ These patients are the most likely to benefit from aggressive 0-5 Low Score ¾ These patients have a low malnutrition risk. Table 3. NUTRIC Score scoring system: If no IL-6 available* Sum of points Category Explanation 5-9 High Score ¾ Associated with worse clinical outcomes (mortality, ventilation). ¾ These patients are the most likely to benefit from aggressive 0-4 Low Score ¾ These patients have a low malnutrition risk. *It is acceptable to not include IL-6 data when it is not routinely available; it was shown to contribute very little to the overall prediction of the NUTRIC score. 1 Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268. Heyland et al.: Critical Care 2011 15:R268. Table 2: NUTRIC Score scoring system: if IL-6 available Sum Table of 1: NUTRIC Score variables points Variable Range Points Age <50 0 50 - <75 1 >75 2 nutrition therapy. APACHE II <15 0 15 - <20 1 20-28 2 >28 3 SOFA <6 0 6 - <10 1 >10 2 Number of Co-morbidities 0-1 0 >2 1 Days from hospital to ICU admission 0 - <1 0 nutrition therapy. >1 1 IL-6 0 - <400 0 > 400 1 Table 2: NUTRIC Score scoring system: if IL-6 available Sum of points Category Explanation 6-10 High Score ¾ Associated with worse clinical outcomes (mortality, ventilation). ¾ These patients are the most likely to benefit from aggressive nutrition therapy. March 19th 2013 0-5 Low Score ¾ These patients have a low malnutrition risk.
  11. 11. 4. QUAL O OBJETIVO ? Atendimento das Necessidades diárias ENERGIA, NITROGÊNIO E MICRONUTRIENTES Estrutura e Função do T.G.I. PRIMEIROS 3 A 5 DIAS Preservação da Composição Corporal MASSA MAGRA
  12. 12. 5. COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES ? ÁGUA DUPLAMENTE MARCADA CALORIMETRIA INDIRETA FÓRMULAS Harris-Benedict, Frankenfield Swinamer, Fusco, Ireton-Jones, etc. PRAGMÁTICO 25 Kcal.kg-1.g-1
  13. 13. 5. COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES ? Plank et al. Ann Surg 1998;228:146-158. 2100 1900 1700 1500 1300 1100 0 5 10 15 20 25
  14. 14. 5. COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES ? Underfeeding DÉFICIT CALÓRICO & PROTEICO Overfeeding CALS. ENDÓGENAS, HIPERGLICEMIA, ESTEATOSE, ACIDOSE Realimentação GREVE DE FOME, ANOREXIA, IDOSO DEPENDENTE
  15. 15. 5. COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES ? 1 0,75 0,5 0,25 0 Sem controle E Ptn + E Morte na UTI Morte em 28 d Morte no hospital Weijs JPEN 2012:36-60 e ss.
  16. 16. 6. QUAL PACIENTE DEVE RECEBER T.N.? Todo paciente sem perspectiva de via oral plena dentro de três dias deve receber terapia nutricional enteral. ESPEN Todo paciente hemodinamicamente estável com TGI funcionante deve receber NE em 24-48h da admissão na UTI. ESPEN , ASPEN/SCCM, CANADENSE, DITEN
  17. 17. 6. QUAL PACIENTE DEVE RECEBER T.N.? ESTABILIDADE HEMODINÂMICA O QUE É ?
  18. 18. 6. QUAL PACIENTE DEVE RECEBER T.N.? CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS ILEO PARALITICO OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISTULADE ALTO DEBITO ANASTOMOSE SUSPEITA
  19. 19. 6. QUAL PACIENTE DEVE RECEBER T.N.? CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS CHOQUE DESCOMPENSADO INTESTINO CURTO
  20. 20. 7. QUAL A MELHOR VIA PARA INICIO DE T.N.? A via enteral é preferida em relação à via parenteral em todo paciente candidato a terapia nutricional ASPEN
  21. 21. 7. QUAL A MELHOR VIA PARA INICIO DE T.N.? E quanto à NPT ? NPT se houver impossibilidade de TNE após 8 dias (ASPEN) x NPT em 24-48 se aceitação de NE ou VO <60% da meta por 3 dias consecutivos (ESPEN).
  22. 22. 7. QUAL A MELHOR VIA PARA INICIO DE T.N.? EPANIC VS. SPN
  23. 23. 7. QUAL A MELHOR VIA PARA INICIO DE T.N.? NPT no paciente grave NUNCA É UMA URGÊNCIA SEMPRE CONSIDERAR VIA ENTERAL ANTES 3 A 7 DIAS DE OBSERVAÇÃO ANTES DE DECIDIR. MENOR LIMIAR PARA INÍCIO SE RISCO ALTO
  24. 24. 8. QUAL O MELHOR MOMENTO PARA INÍCIO? Pacientes graves, mas estáveis do ponto de vista hemodinâmico e com TGI funcionante deverão receber NE nas primeiras 24h de admissão na UTI. ESPEN
  25. 25. 8. QUAL O MELHOR MOMENTO PARA INÍCIO? TARDIO (+) GASTROPARESIA - DÉFICIT CALORICO-PROTEICO ATROFIA & TRANSLOCAÇÃO <24h (Doig et al.) META-ANÁLISE 6RCT (N=234) REDUÇÃO PNM (OR=0.31) E MORTES (OR=0,34) Precoce vs. 48h (Artinian et al.) (n=4049) REDUÇÃO MORTE CTI (18% VS. 21%) E NO HOSPITAL (29% VS. 34%)
  26. 26. 9. COMO AVALIAR INTOLERÂNCIA? REGURGITAÇÃO – VOMITOS & BRONCOASPIRAÇÃO VRG – PROCINÉTICOS - CABECEIRA DIARRÉIA E CONSTIPAÇÃO FIBRAS SOLÚVEIS – PROBIÓTICOS - LOPERAMIDA NECROSE NÃO-OCLUSIVA RARA – INTERROMPER N.E.
  27. 27. 9. COMO AVALIAR INTOLERÂNCIA? PAPEL PARA V.R.G. ? NÃO REDUZ INCIDÊNCIA DE PAVM SEM DIFERENÇAS EM TERMOS DE DÉFICIT CALÓRICO USO SISTEMÁTICO VS. USO ESPECIAL REIGNIER ET AL. JAMA 309(3), 2013
  28. 28. 9. COMO AVALIAR INTOLERÂNCIA? ACESSO PÓS-PILÓRICO Sem evidência de superioridade. Casos selecionados. DITEN
  29. 29. 10. QUAIS AS METAS A SEREM ALCANÇADAS ? 25 kcal/kg/d 1.5g ptn/kg/d
  30. 30. 10. QUAIS METAS A SEREM ALCANÇADAS ? Quanto à caloria 1KCAL/ML OU 1,2-1,5KCAL/ML Quanto ao N NORMO (15 – 18% VCT) OU HIPER (>20% VCT) Presença de fibras Osmolaridade (300-700 mOsm/L)
  31. 31. 10. EXISTEM SITUAÇÕES ESPECIAIS ? Nefrosubstituição 1.8 – 2.0g ptn/kg/d, Vit. B e C Cir. Abdominal Precocemente sempre que possível Obesidade Peso ajustado, Hiperproteico, hipocalórico? DIVERSOS Extubação - Exames Transporte SDRA Prona não contra-indica Restrição Hídrica Hipercalórica
  32. 32. 11. CITE 3 ASPECTOS PARA MELHORAR A IMPLEMENTAÇÃO DA T.N. ABORDAGEM SISTEMÁTICA MULTIDISCIPLINAR PROBLEMAS FREQUENTES
  33. 33. Dia 1 - 4 >50% GEB V.O. em 3 dias ? SIM NÃO Não há problema Contra-indic. NE ? NÃO SIM Reavaliar diariamente Iniciar NE & acréscimo gradual da vazão
  34. 34. Procurar complicações Fórmula com fibra Descartar colite Probiótico loperamida < 250mL (= ou 2x) > 250mL (1/2) Diarréia e constipação VRG a cada 6h VRG > 250mL (1/2 + procinético) < 250mL (= ou 2x)
  35. 35. Dia 1 - 4 >50% GEB V.O. em 3 dias ? Não há problema Iniciar NE & acréscimo gradual da vazão Reavaliar diariamente SIM NÃO Contra-indic. NE ? SIM NÃO
  36. 36. <80% VET = considerar SPN Dia 5 - 7 Contra-indic. NE mantida ? NPT Tolerou = progredir
  37. 37. 12. O QUE APRENDEMOS Inicie precocemente a N.E. Use fórmula polimérica Meta calórica (25 kcal/kg/d) Meta proteica (1.5g ptn/kg/d) Prefira via enteral, gástrica Considerar NPT suplementar Se diarréia: rever prescrição.
  38. 38. 12. O QUE APRENDEMOS ?
  39. 39. EMAIL: haroldofalcao@gmail.com LINKEDIN: http://br.linkedin.com/in/haroldofalcao/

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