Cour Orthopédie EHS BEN AKNOUN

1. Spondylarthropathies
A.Abdessemed

2. Introduction
Groupe d’affections inflammatoires qui partagent :
•Des caractéristiques cliniques et radiologiques :
Syndrome axial rachidien et/ou sacroiliaque
Syndrome périphérique articulaire et/ou enthésitique
Syndrome extra articulaire
•Un terrain génétique commun
Association à l’antigène HLAB27
Antécédents familiaux (spondylarthropathies, psoriasis, entérocolopathie, uvéite)

3. •Spondylarthrite ankylosante : chef de file
•Rhumatisme psoriasique
•Rhumatisme des entérocolopathies inflammatoire (RCH et
maladie de Crohn)
•Arthrites réactionnelles ( syndrome oculo-urètro-synovial =
syndrome de Feissinger Leroy et Reiter )(après contage
vénérien par chlamydia ou contage digestif)
•Formes indifférenciées

4. Spondylarthrite ankylosante

5. Epidémiologie
Cette affection touche les deux sexes,
Elle est plus fréquente chez l’homme.
Se voit à tout âge(forme à début juvénile, forme du
sujet âgé)
++++adulte jeune , moyenne d’âge : 27ans

6. Physiopathologie
Facteurs d’environnement
microorganismes
Facteurs génétiques
HLA B27Rôle de l’intestin
Réponse immunitaire anormale

7. Manifestations rhumatologiques
Syndrome pelvirachidien
Clinique
-Douleur inflammatoire, reveille le malade dans la 2ème
partie de la nuit, diminue dans
la journée avec l’activité
Dérouillage matinal long > 30mn
Douleur lombaire et/ou fessiere haute (lombofessalgie)+++
Parfois dorsale ou cervicale
Thoracique antérieure (chondrocostale, sternoclaviculaire, manubriosternale)
-Fatigue
Examen clinique :
Raideur rachidiennne
Douleur à l’examen des sacroiliaques ( examen direct, manoeuvre de trépied,
abduction/flexion de la cuisse)
Douleur thoraciques antérieure

8. Evolution
Continue ou par poussées/rémissions
Evolution variable vers l’ankylose :
Limitation rachidienne globale
Limitation de l’ampliation thoracique
►► antéprojection cervicocéphalique, cyphose dorsale, effacement de la lordose
lombaire
Syndrome enthésitique périphérique
Atteinte inflammatoire de l’enthèse
+++Talalgies : postérieure = enthèse achilléocalcanéénne
inférieure = insertion de l’aponévrose plantaire
Autres : tubérosité tibiale antérieure, rotule, bassin(crêtes iliaque, branches
ischiopubiennes, grand trochanters)

9. Syndrome articulaire périphérique
Oligoarthrite asymétrique surtout des membres inférieurs
Inaugurale dans 20%, s’observe au cours de l’évolution dans 35 à 50% des cas
Articulations les plus touchées : hanches, épaules, genoux, chevilles
La coxite est souvent précoce et bilatérale (met en jeu le pronostic fonctionnel)
Parfois monoarthrite ou polyarthrite
Aspect de doigts ou d’orteils en saucisse : tuméfaction de tout le doigt
(+++rhumatisme psoriasique et arthrite réactionnelle)

10. Manifestations
extrarhumatologiques
Signes généraux
Souvent modérés : asthénie, amaigrissement
Atteinte ophtalmologique
Uvéite antérieure aiguë non granulomateuse, ou iritis :
manifestation systémique la
plus fréquente
œil rouge, douloureux, avec vision floue et photophobie
Urgence thérapeutique = risque de séquelles et de perte de
l’œil

11. Atteinte cardiaque
Peut mettre en jeu le pronostic vital
-Valvulopathies : IAo
-Troubles de la conduction : BAV 1èr degrés
-Troubles du rythme : rares : extrasystoles, fibrillation auriculaire
-Péricardite, myocardite : rares, asymptomatiques
Atteinte pulmonaire
-Maladie fibrobulleuse biapicale : toux, dyspnée, hémoptysie
-Syndrome restrictif par atteinte thoraco-rachidienne (EFR)
-Rarement : pleurésie, pneumopathie interstitielle

12. Atteinte rénale
-Iatrogène
-Amylose++ : proteïnurie, syndrome néphrotique, insuffisance
rénale
-Néphropathie à IgA ou maladie de Berger : hématurie
Atteinte neurologique
Compression médullaire : fracture rachidienne, luxation
C1/C2, sténose osseuse
Radiculalgie L5, névralgie cervicobrachiale et intercostales
Syndrome de la queue de cheval
Atteinte osseuse
Ostéoporose, tassement vertébral
Fracture trans discale ou trans corporéale

13. Biologie
Le syndrome inflammatoire est modéré et inconstant
Antigène HLA-B27
Sa présence peut aider au diagnostic dans certaines
situations
10%des patients atteints d’une SPA ne sont pas porteurs de
l’antigène HLA-B27
Peut être présent chez des sujets sains

14. Examens d’imagerie
Radiographies standards
Incidences :
Radiographie du bassin de face
Incidence des articulations sacroiliaques
Charnière dorsolombaire (face+profil)
Radiographie des talons de profil
Radiographie du thorax

15. Modification des sacro-iliaques
Classification de New York de l’atteinte sacroiliaque
Stade 0 : normal
Stade 1 : modification des sacroiliaques
Stade 2 : pseudoelargissement de l’interligne
Stade 3 : flou, irrégularité de l’interligne prédominant sur le
versant iliaque avec condensation marginales des berges
Stade 4 : ankylose avec disparition de l’interligne

16. Articulations sacroiliaques normales

17. Sacroiliite stade 3

18. Sacroiliite stade 4

19. Rachis :
•Spondylite antérieure érosive de Romanus ►► mise au carré
de la vertèbre(squaring)

20. •Ossification fine
d’orientation verticale
réalisant un pont entre
deux vertèbres :
syndesmophyte
•Aspect de colonne
bambou

21. Spondylodiscite
inflammatoire

22. Arthrite érosive et ankylose des
articulations interapophysaires
postérieure

23. Calcifications des ligaments
jaunes et du ligament inter-
épineux : image en rails de
tramway

24. Enthésite
Epine calcanéenne inférieure
Enthésite Achilléenne

25. Coxite
Coxite érosive
Enthésite de l’ischion

26. Coxite synostosante

27. Scanner des sacroiliaques
Dans les atteintes infra-radiographiques ou si doute sur l’atteinte
sacroiliaque
Sacroiliite stade 1 Sacroiliite stade 3

28. Imagerie par résonance magnétique
Met en évidence des modifications précoces au niveau de la
sacroiliaque
Echographie-doppler
Met en évidence des lésions de synovites, de ténosynovite,
l’épanchement intra articulaire, les érosions ostéo-
cartilagineuses et les lésions d’enthèse

29. Diagnostic positif
Peut être difficile dans les formes débutante(radiographie
normale) et repose sur un faisceaux d’arguments
Plus facile dans les formes évoluées devant les signes
radiographiques évocateurs

30. Critères de diagnostic

33. Diagnostic différentiel
•Devant une atteinte sacroiliaque
Unilatérale : sacroiliite infectieuse
Bilatérale : arthrose sacroiliaque
Hyperostose vertébrale ankylosante
Ostéose condensante iliaque
•Devant une atteinte rachidienne
Sujet jeune : dystrophies rachidiennes de croissance (maladie de
Scheuermann)
Sujet âgé : hyperostose vertébrale ankylosante
Spondylodiscite : spondylodiscite infectieuse
•Arthrites périphériques : polyarthrite rhumatoïde, autres rhumatismes
inflammatoires

34. Suivi de la maladie
•Evaluer l’activité : BASDAI(Bath ankylosing spondylitis
disease activity index)
•Suivi lésionnel :
Taille
Indice de Schober
Inclinaisons latérales
Distance occiput-mur
Distance C7-mur
Ampliation thoracique
Mobilité des différentes articulations : +++hanches
•Retentissement fonctionnel : BASFI (Bath ankylosing
spondylitis functional index)

35. Pronostic
•Fonctionnel :
Rachidien : limitation
Articulaire : +++coxite
Visuel : uvéite
•Vital : mortalité > population générale
Causes : amylose, complications cardiovasculaires,
rachidiennes, digestives et rénales

36. Traitement
Information et éducation du patient
Kinésithérapie
Permet de lutter contre l’enraidissement et la douleur
Postures (décubitus ventral)
Gymnastique vertébrothoracique
Appareillage
Corset (cyphose)
Semelles (talagies)

37. Médicaments
•AINS classiques et coxibs : traitement de 1ère
intention
Adapter à chaque patient (susceptibilité individuelle des
AINS)
Adapter la dose à la douleur
•Antalgiques : traitement d’appoint, associé aux AINS
•Corticoïdes moins efficace que dans la PR
Surtout utilisés en traitement local (arthrite, enthésite)

38. •« Traitements de fond »
ou « immunomodulateurs conventionnels »
Sulfasalazyne
Efficace sur les atteintes articulaires périphériques
Salazosulfapyridine ou salazopyrine® est constituée de la
conjugaison d’un salicylé, l’acide 5-aminosalicylique et d’un
sulfamide la sulfapyridine
Mecanisme d’action : ↓IgA secrétoires au niveau du tube
digestif
inhibe les cellules NK
↓chimiotactisme des PN
Effet en 3 à 4 mois
2 à 3g/j
Maintient possible pendant la grossesse

39. Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence
sulfasalazyne ++++Nausées, vomissements,
douleurs abdominales,
Céphalées, vertiges, prurit,
éruption cutanée
Leucopénie, thrombopénie
Hémolyse si déficit en G6PD
cytolyse hépatique ou
cholestase
Oligospermie
hypersensibilité
NFS,
TGO,TGP,PAL
Urée, créatinine
15 jours(3mois)
→
1 mois(3mois)

40. Méthotrexate
Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de la
sulfasalazyne
Le méthotrexate (MTX) est un antimétabolite. C’est un analogue de l’acide folique
Mécanisme d’action : anti inflammatoire et immunosuppresseur
Agit sur le métabolisme de l’acide folique, inhibe la dihydrofolate réductase=inhibe
la synthèse des purines
++++synthèse de l’adénosine : puissant anti inflammatoire
↓ synthèse de IL1 et IL6
7,5 à 25 mg par semaine
L’efficacité du produit est « rapide », apparaissant en 4 à 6 semaines,
►►Ralentissement de la progression radiographique
Associer l’acide folique
Contraception efficace+++
Pas de risque de stérilité chez la femme

41. Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence
Méthotréxate Digestifs : nausées,
vomissements, diarrhée,
stomatite
Cytolyse hépatique
Hématologiques : leucopénie,
thrombopénie, pancytopénie
Respiratoires :+++++
pneumopathie
immunoallergique
Infections
Tératogénicité +++
Oncogénicité=lymphomes
NFS,
TGO,TGP,PAL
Urée, créatinine
Albuminémie
Rx thorax
Séroogies
hépatite B C
vaccinations
8 jours
→1mois

42. léflunomide (Arava®)
Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de la
sulfasalazyne
Immunomodulatrice
Mécanisme d’action :immunomodulateur
inhibition compétitive de la dihydrorotate-déshydrogénase,
Une enzyme clé de la voie de la synthèse de novo des
bases pyrimidiques.
ralentit la prolifération des lymphocytes T impliqués dans
la réaction autoimmune de la PR
persiste pendant environ 2 ans
10 à 20mg/j
Contraception efficace

43. Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence
leflunomide Diarrhée, perte de poids, HTA
Infections, cytolyse hépatique,
pancytopénie, tératogénicité
NFS,
TGO,TGP,PAL
Sérologies
hépatite B C
vaccinations
15 jours(6mois)
→ 2 mois

44. •Pamidronate de sodium
Bisphosphonate
Utilisé en perfusion IV
Efficacité symptomatique
Préconisé dans les formes axiales
•Anti-TNF-alpha
Infliximab
Etanercept
Adalimumab
Indication des anti-TNF-alpha :
SPA confirmée
Atteinte axiale après échec de 3 AINS
Atteinte périphérique après échec de la sulfasalazyne, du methotrexate et des
traitements locaux

45. Traitements locaux
-Ponction évacuatrice
-Infiltration cortisonique intra articulaire, asepsie rigoureuse++++
3 infiltrations/articulation/année
-Synoviorthèse :destruction de la synoviale malade par l’injection intra
articulaire d’un radio isotope (yttrium 90,rhénium 196, erbium 169), ou
d’un produit chimique (l’acide osmique)
À un stade précoce
Chirurgie
Correction rachidienne
Prothèse totale de hanche
Psychothérapie

46. Atteinte axiale Atteinte périphérique
AINS
Antalgiques
Rééducation
3mois
AINS
Antalgiques
Traitement local
Sulfasalazyne→methotrexate/léflunomide
Réeducation
4mois
SA confirmée, active
Anti-TNF-alpha
Echec

47. Le psoriasis est le plus souvent inaugural, il peut être concomittant ou
plus rarement survenir après l’atteinte rhumatismale
Formes cliniques :
-Atteinte interphalangienne distale aux doigts et aux orteils
-Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques
-Mono ou oligoarthrites asymétriques
-Formes axiales ou spondylarthropathie psoriasique (caractérisée par
l’asymétrie de la sacroiliite (souvent condesante), et par l’existence de
syndesmophytes grossiers et asymétriques, de localisation
préférentielle cervicodorsale)
-Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds
Rhumatisme psoriasique

48. Les arthrites réactionnelles sont des arthrites aseptiques
Surviennent quelques semaines après une infection
génitale(urétrite, cervicite) ou digestive(diarrhée).
Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est la forme la plus
complète et est défini par la triade urétrite-conjonctivite-arthrite.
Les germes en cause dans l’urétrite ou la diarrhée sont le plus
fréquemment : Chlamydia trachomatis, Shigella flexnerii,
Yersinia enterolitica et Pseudotuberculosis, Salmonella
enteritidis et Typhimurium, Campylobacter jejuni.
L’association au HLA-B27 concerne 50 à 95 % des cas.
L’évolution de l’atteinte articulaire se fait sur un mode chronique
dans 10 à 20 % des cas.(spondylarthropathie)
Arthrites réactionnelles

49. Dans 10 à 20 % :surviennent des arthrites périphériques ou une
saccroiliite radiologique le plus souvent asymptomatique.
Dans 5 % : tableau complet de spondylarthropathie
L’atteinte périphérique évolue parallèlement à l’atteinte digestive,
contrairement à l’atteinte axiale qui évolue pour son propre
compte.
Entérocolopathies inflammatoires
chroniques

50. Les spondylarthropathies indifférenciées répondent aux
critères de l’ESSG ou de B. Amor.
L’enthésite périphérique est la manifestation clinique la
plus fréquente, présente chez 92 % des patients.
Il s’agit habituellement de formes plus bénignes
L’évolution peut se faire vers une forme différenciée.
Spondylarthropathies
indifférenciées