La Haute Autorité de Santé a organisé le 13 décembre 2012 au Grand Palais de Lille une rencontre interrégionale afin d'échanger avec les professionnels de santé et ses partenaires des régions Basse-Normandie, Haute-Normandie, Nord-Pas-de-Calais et Picardie sur des thèmes les mobilisant. Cette journée s'est articulée autour de deux séances plénières : - Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital, - Sécurité du patient, des défis à relever en région, et de trois tables rondes simultanées : - Certification des établissements de santé et nouvelles méthodes de visite, - Nouvelles modalités d’exercice : quels bénéfices pour le patient ? - Chirurgie ambulatoire, vecteur de qualité et de sécurité pour le patient.

1. Ensemble, améliorons la qualité en santé

2. Allocutions d’ouverture
Daniel Lenoir, Directeur général, ARS Nord-Pas-de-Calais
Yvonnic Morice, DG CHRU de Lille
Philippe Chazelle, Président, URPS ML Nord-Pas-de-Calais
Jean-Luc Harousseau, Président, Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 2

3. Ensemble, améliorons la qualité en santé

4. Plénière 1
Maladies chroniques, un enjeu de
transformation pour la ville et l’hôpital
Président de séance
Alain Murez, Président, FFAIR
Modérateur
Jean-François Thébaut, Membre
du Collège, Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 4

5. Les intervenants
Rémy Bataillon - Directeur adjoint, direction de l’amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé
Sylvie Desaleux - Présidente, URPS Masseurs Kinésithérapeutes
Picardie
Jean Gautier - Médecin généraliste, Président, Association ASALEE
Franck Laureyns - Directeur, Plateforme Santé Douaisis
Francis Pagnier - Pneumologue, URPS ML Nord-Pas-de-Calais
Vincent Van Bockstael - Médecin, Chargé de mission thématique,
direction de la stratégie, des études et de l’évaluation,
ARS Nord-Pas-de-Calais
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 5

6. Plénière 1
Maladies chroniques, un enjeu de
transformation pour la ville et l’hôpital
Président de séance
Alain Murez, Président, FFAIR
Modérateur
Jean-François Thébaut, Membre
du Collège, Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 6

7. Vincent VAN BOCKSTAEL
Médecin, Chargé de mission thématique,
direction de la stratégie, des études et de
l’évaluation, ARS Nord-Pas-de-Calais
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 7

8. Parcours des malades chroniques
L’exemple de la BPCO
(programme 2012 – 2016)
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 8

9. Créer les conditions d’un parcours
coordonné
• Amener le patient dans un parcours coordonné en articulant premier
recours, recours spécialisé et secteur médicosocial
• Favoriser la prise en charge du patient en s’appuyant sur le
développement d’organisations permettant une coordination
pluridisciplinaire (maisons de santé, pôles de santé, centres de santé,
réseaux de santé,…) et des alternatives à l’hospitalisation
• Proposer au patient une offre graduée d'éducation thérapeutique sur
l'ensemble du territoire la formation des professionnels de santé
• Développer la formation des professionnels de santé (et notamment des
médecins généralistes) au diagnostic et au suivi des maladies
chroniques
• Développer des expérimentations de dossier partagé et de télé
médecine autour de la prise en charge des patients atteints de
maladies chroniques
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 9

10. Programme BPCO :
Une mobilisation générale
• ARS Direction de la Stratégie + Directions métiers
• URPS généralistes, spécialistes, kinésithérapeutes, pharmaciens,...
• Pneumologues libéraux et salariés
• Réseaux de santé
• Associations de patients (CISS, ANFIR, FFAAIR…)
• Structures proposant une activité physique adaptée
• Laboratoire universitaire de médecine du travail
• Assurance maladie
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 10

11. Méthodologie reproductible
• Analyse du parcours de soins (théorique/observé)
en lien avec PS concernés et patients
• Identification des zones de rupture de parcours
• Compréhension de leurs causes
• Construction d’un plan d’actions
• Indicateurs de suivi
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 11

12. Ecarts parcours théorique / parcours
observé
• Recours tardif par méconnaissance totale de la pathologie
• Sous diagnostic majeur en premier recours
• Prescription de réhabilitation respiratoire faible et mal fléchée
• Pas d ’offre modulable selon besoins, contraintes et situation
géographique du patient
• Faible coordination entre PS
• Écarts par rapport aux recommandations de bonne pratique
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 12

13. Programme BPCO six axes, 19 actions
• Communiquer pour mieux prévenir
• Accentuer le dépistage de la BPCO
• Accentuer la formation des professionnels de santé
à la prise en charge de la BPCO
• Organiser l’offre de réhabilitation respiratoire
• Accompagner le patient
• Évaluer
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 13

14. La mobilisation des URPS
• action 5 : sensibiliser l’ensemble des professionnels de santé de
première intention à la problématique de la BPCO, notamment en
renforçant les pratiques de détection précoce/dépistage ciblé chez les
sujets à risque ou symptomatiques. (Pilote : URPS)
• action 8 : optimiser les pratiques des professionnels de santé en
matière de BPCO, du diagnostic à la prise en charge pour les stades
précoces 1 et 2 (Pilote : URPS)
 Mise en place de formations pluri professionnelles territorialisées
• action 11: développer une alternative à la réhabilitation respiratoire via
l ’ETP par les PS de 1ère intention (Pilote : URPS / FEMASNORD)
 En MSP : MSP de Steenvoorde
 En dehors des MSP
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 14

15. La mobilisation des centres de
réhabilitation
• action 10 : adapter l’offre de réhabilitation respiratoire délivrée en
établissement de santé (Pilote : centres de réhabilitation)
 Mutualiser les pratiques en ETP
 Mise en place des PPS
 Mise en place d’une organisation adaptée aux contraintes des patients
 Mise en place d’un système d’information commun (dossier ETP)
 Renforcement à la sortie du lien avec médecin traitant et si besoin avec réseau de
santé (pour patient complexe)
 Proposition d’une offre d’activité physique adaptée
• action 12 : étudier l’efficacité d’un programme de réhabilitation
respiratoire et d‘éducation thérapeutique au domicile du patient en
stade 3 ou 4 (Pilotes : CHU /ARS/ Centres)
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 15

16. La mobilisation des associations
de patients
• action 6 : expérimenter le repérage organisé des personnes à risque
de BPCO par les pharmaciens d’officine (Pilote : FFAAIR /ANFIR)
• action 13 : expérimenter l’intérêt de dispositifs de télésurveillance à
domicile pour mieux prévenir les exacerbations (Pilote : FFAAIR /
ANFIR)
• action 15 : expérimenter la mise en place d’un numéro vert pour les
patients et géré par les patients (Pilote : FFAAIR /ANFIR)
• action 18 : renforcer l’accompagnement du patient par les prestataires
d’O2 à domicile (Pilote : ARS en lien avec FFAAIR/ ANFIR)
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 16

17. http://ars.nordpasdecalais.sante.fr/fileadmin/NORD-PAS-DE-CALAIS/
PRS/MAJ_nov2012/PROG_BPCO_arrete_le_22-10-2012.pdf
Merci pour votre attention
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 17

18. Francis PAGNIER
Pneumologue,
URPS ML Nord-Pas-de-Calais
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 18

19. Jean GAUTIER
Médecin généraliste, Président,
Association ASALEE
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 19

20. ASALEE
Un protocole de
transformation en ville
Ensemble, améliorons la qualité en santé 20

21. Une prise en charge en équipe depuis 2004
Equipe médecin généraliste - infirmière déléguée
à la santé publique au sein du cabinet
• Repérage des patients
• Invitation par le médecin
• Consultations avec l’infirmière
• Evaluation – concertation en équipe
Maladies chroniques, un enjeu de transformation 21
pour la ville et l’hôpital

22. Protocole de coopération art. 51 en 2012
Au service de la personne malade chronique
• Dépistage et suivi du diabète de type 2
• Suivi du patient à facteur de risque cardio-vasculaire
• Repérage de la bpco du patient tabagique
• Repérage des troubles cognitifs des patients âgés
Maladies chroniques, un enjeu de transformation 22
pour la ville et l’hôpital

23. Un protocole de transformation
De la connaissance des patients
Prise en compte de la vulnérabilité
Maladies chroniques, un enjeu de transformation 23
pour la ville et l’hôpital

24. Un protocole de transformation
Des métiers
• Travail en équipe - remise en cause du travail de routine
• ce n’est plus un duel, c’est une relation triangulaire
• Arriver plus vite aux bonnes questions devant le patient
• approche plus enrichissante des demandes des patients
• Consultation médicale mieux orientée
• nouveaux métiers pour les infimières
• ASALEE projet concret pour les maisons/poles de santé en constitution
Maladies chroniques, un enjeu de transformation 24
pour la ville et l’hôpital

25. Un protocole de transformation
Vers une transformation de l’offre
• Intégration de la dimension ETP, collective et individuelle, à l’offre de
soins de premier recours
• Les services mis en œuvre pour les maladies chroniques comme
modèle de services d’une approche populationnelle ?
• Enrichissement vers des suivis ciblés à domicile – « pré-télémédecine »
par capteur servis par l’organisation locale ASALEE
Maladies chroniques, un enjeu de transformation 25
pour la ville et l’hôpital

26. Sylvie DESALEUX
Présidente, URPS Masseurs
Kinésithérapeutes Picardie
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 26

27. Franck LAUREYNS
Directeur, Plateforme Santé Douaisis
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 27

28. Articulation ville – hôpital
Contribution de la Plateforme Santé Douaisis
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 28

29. Gestion des inter-cures de chimiothérapie
chez le patient atteint d’un cancer
1. Problématiques identifiées par les oncologues et les
professionnels de 1er recours
• La difficulté de gestion des effets secondaires de la chimiothérapie
au domicile du patient :
 Entraîne des hospitalisations avec passage aux urgences entre les cures
 Décale la planification des cures de chimiothérapie
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 29

30. Gestion des inter-cures de chimiothérapie
chez le patient atteint d’un cancer
2. Moyens mis en œuvre pour essayer de résoudre cette
problématique
• Mise en place d’un protocole collaboratif de soins au niveau de la zone
de proximité du Douaisis
 2 experts-animateurs
– En amont : analyse de la littérature, préparation de l’animation des séances de
travail
– En aval : rédaction et mise en forme du protocole sous forme de plaquette
 25 professionnels de santé se sont réunis lors de 2 réunions de travail de 3H
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 30

33. Gestion des inter-cures de chimiothérapie
chez le patient atteint d’un cancer
Action mise en œuvre :
Protocole de coopération interprofessionnels
• Acteurs concernés : oncologues, médecins généralistes, infirmières
libérales
• Coordination de l’action : Coordinatrice de parcours de santé de la PSD
• Principes structurant et fixant l’action :
 Evaluation partagée (équipes de l’établissement de santé et de l’ambulatoire)
à l’issue de la 1ère cure de chimiothérapie
 Suivi journalier des différentes constantes et effets indésirables
par l’IDE libérale
 Alerte anticipée de l’IDE en cas de risque d’hospitalisation
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 33

34. Gestion du retour à domicile chez le
patient âgé fragile atteint d’un diabète
1. Problématiques identifiées par les diabétologues et
les PS de 1er recours
• La difficulté de retour et maintien à domicile des personnes âgées
fragiles mises sous insuline en hospitalisation
 Entraîne des difficultés de maintien à domicile
 Entraîne des réadmissions précoces après la sortie d’hospitalisation
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 34

35. Gestion du retour à domicile chez le
patient âgé fragile atteint d’un diabète
2. Moyens mis en œuvre pour essayer de résoudre cette
problématique
• Mise en place d’un protocole collaboratif de soins au niveau de la zone
de proximité du Douaisis
 2 experts-animateurs
– En amont : analyse de la littérature, préparation de l’animation des séances de
travail
– En aval : rédaction et mise en forme du protocole sous forme de plaquette
 25 professionnels de santé se sont réunis lors de 2 réunions de travail de 3H
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 35

38. Gestion du retour à domicile chez le
patient âgé fragile atteint d’un diabète
Action mise en œuvre :
• Mise en place d’une interface entre les professionnels des ETS et
ceux de 1er recours
• Principes structurant et fixant l’action :
 Signalement anticipé de l’ETS à la PSD d’un risque de réadmission précoce à
la sortie d’hospitalisation
 Evaluation multidimensionnelle conjointe pendant l’hospitalisation
 Mise en place d’une RCP au domicile le jour de la sortie
– Transmission et éducation du protocole d’adaptation des doses d’insuline vers l’IDE
libérale
– Validation du suivi du maintien à domicile par le MT
– Etc…
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 38

39. Pour conclure
• Ces 2 exemples concrets ont pu montrer:
Interface
de
coordination
- Faire émerger les difficultés d’articulation
- Faciliter la mise en place d’un protocole
de soins
- Apporter un appui aux PS de 1er recours
grâce à la création d’un lien fonctionnel
entre les PS d’ETS et ceux de
l’ambulatoire
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 39

40. Rémy BATAILLON
Directeur adjoint, direction de l’amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins,
Haute Autorité de Santé
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 40

41. Les parcours de soins
Synthèse
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 41

42. Un guide HAS « parcours »
•Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 42

43. Le cadre théorique
Activités essentielles de la prise en charge
Repérer les patients à risque
Evaluer les patients - Evaluer les risques médico, psychosociaux, projet de vie…
- Plan de soins, plan d’aide et éventuellement plan
Elaborer un plan personnalisé
d’éducation thérapeutique, en adaptant les interventions aux
de soins niveaux de risques
Identifier les intervenants dans
- Désigner le/les responsable(s) de la coordination les plus
la prise en charge : spécifier proches du patient
leur rôle
Communiquer vers le patient et - Assurer le partage de l'information entre les différents
les autres intervenants acteurs et niveaux de soins
Mettre en œuvre le plan de - Détecter et prévenir les ruptures de prise en charge
soins, suivre et adapter les - Apporter les aides pour surmonter les difficultés
soins selon l’évolution - Evaluer régulièrement les résultats

44. Supports
– Diagnostic de territoire, des ressources et des besoins selon une
Gouvernance approche populationnelle
– Intégration de l’offre de sanitaires et médico-sociale
– Production de données (document de synthèse, PPS,CRH…)
Système d'information (DMP,
– Partage de données (alertes, rappel des patients…)
messagerie sécurisée, SI
– Aide à la décision (reminders…)
partagé…) – Suivi systématique d'indicateurs de pratique clinique
Organisation visant à atténuer les – Adoption de procédures unifiées
problèmes d’interface – Cellule d’ordonnancement des sorties
– Protocoles pluri-professionnels formalisés
Outils / EBM
– Grilles d’évaluation
– ETP
Education thérapeutique et
– Accompagnement du patient
accompagnement du patient
– Fiches patients
Services à la personne dans les
domaines sociaux, de l’aide et du – Services sociaux et d’aides, aménagement du domicile…
soin
– Concertation pluri-professionnelle
– Formation interprofessionnelle, DPC, feed back
Soutien à l’organisation en équipe – Délégation de tâches/nouveaux métiers
des soins de premier recours – Coordination / gestion des cas complexes
– Télémédecine
– Incitations financières

45. Une nécessité = implémenter dans la
pratique
Des facteurs de succès
• Promouvoir des programmes de formation pluriprofessionnelle
ciblées sur des équipes stables ayant un projet de santé
• S’appuyer sur les leaderships cliniques existants
• Reprendre localement les « outils », se les approprier en équipe pour
un objectif faisant sens à tous les professionnels impliqués
• Avec un suivi participatif de tous ces professionnels : échanges
d’expériences, retours d’expériences
• Eviter la fatigue du changement : évaluations simples avec feed-back
immédiat
•Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 45

46. Il faut associer plusieurs niveaux d’intervention :
agir macro – méso – micro
Les interventions macro et méso
• Recommandations de bonne pratique, repères pour la qualité, cahier
des charges…
• Incitations financières : forfaits, P4P…
Ne suffisent pas à changer les pratiques sans
modifications organisationnelles au niveau des soins
• Suivi en équipe pluri-professionnelle
• Elaboration de protocoles pluri-professionnels
• Coordonnateurs d’appui
• Systèmes d’information : collection et analyse des données, SADM,
suivi d’indicateurs avec feed-back
• Services aux patients
•Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 46

47. Les intervenants
Rémy Bataillon - Directeur adjoint, direction de l’amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé
Sylvie Desaleux - Présidente, URPS Masseurs Kinésithérapeutes
Picardie
Jean Gautier - Médecin généraliste, Président, Association ASALEE
Franck Laureyns - Directeur, Plateforme Santé Douaisis
Francis Pagnier - Pneumologue, URPS ML Nord-Pas-de-Calais
Vincent Van Bockstael - Médecin, Chargé de mission thématique,
direction de la stratégie, des études et de l’évaluation, ARS Nord-Pas-de-
Calais
Maladies chroniques, un enjeu de transformation pour la ville et l’hôpital 47

48. Plénière 1
Maladies chroniques, un enjeu de
transformation pour la ville et l’hôpital
Président de séance
Alain Murez, Président, FFAIR
Modérateur
Jean-François Thébaut, Membre
du Collège, Haute Autorité de Santé
Ensemble, améliorons la qualité en santé 48

49. Chacun des intervenants a déclaré ses liens d’intérêt
avec les industries de santé en rapport avec le thème de
la présentation (loi du 4 mars 2002)
Retrouvez ces déclarations sur le site Internet
de la HAS, espace Rencontres régionales
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 49

50. La Haute Autorité de Santé vous remercie
d’avoir participé à cette séance
www.has-sante.fr
Ensemble, améliorons la qualité en santé 50

51. Ensemble, améliorons la qualité en santé