3. CÂNCER DE MAMA
IDADE ANTIGA
• Não há tratamento.
Egito (3000 a 2500 AC).
• Melhor omitir o tratamento, pois a
paciente sempre vai morrer.
Hipócrates (460-370 AC).
• Crescimento assemelha-se à
garras de caranguejo.
Galeno (130-200 AC).
7. CÂNCER DE MAMA
MORTALIDADE EM 5 ANOS
0%
25%
50%
75%
100%
Sem tratamento Mastectomia radical
100%
81%
Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950
8. CIRURGIA DE HALSTED
MORTALIDADE EM 5 ANOS
0%
25%
50%
75%
100%
1900 1921 1940
81%
65%
50%
Evolução com os anos
Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950
Nenhum tratamento novo
Apenas tumores mais precoces
10. CIRURGIA CONSERVADORA
Veronesi U, N Engl J Med, 1981
• Relatos favoráveis na literatura
desde 1943.
Foster RS, Arch Surg, 2003.
• Primeiro estudo randomizado em
1981.
• Vantagem estética e psicológica.
11. MILAN - I
701 CASOS
T1 N0
Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
12. MASTECTOMIA RADICAL
CC + RT
RECIDIVAS LOCAIS: 8,5% RECIDIVAS LOCAIS: 2,2%
MORTALIDADE: 44,3% MORTALIDADE: 43,5%
=
MILAN - I
METÁSTASES: 23,3% METÁSTASES: 24,3%
=
>
Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.
14. MASTECTOMIA RADICAL
CC + RT
RECIDIVAS LOCAIS: 17% RECIDIVAS LOCAIS: 10%
MORTALIDADE: 62,3% MORTALIDADE: 63%
=
NSABP B-06
METÁSTASES: 26% METÁSTASES: 22,4%
=
>
Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.
15. TOTAL
BMFT 01 Germany
Danish BCG 82TM
CRC UK
EORTC 10801
NCI Bethesda
IT Naples
NSABP B-06
Milan 1
Vilejuif Paris
VANTAGEM P/
MASTECTOMIA
VANTAGEM
P/ QUAD+RT
SOBREVIDA GLOBAL
METANÁLISE
EBCTCG, N Engl J Med, 1995
16. Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90
37%
LESÕES UNIFOCAIS
MULTIFOCALIDADE
399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2
TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
17. Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90
20%
FOCOS MICROSCÓPICOS ATÉ 2CM
2cm
MULTIFOCALIDADE
399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2
TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
18. Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90
36%
FOCOS MICROSCÓPICOS ATÉ 4CM
2cm
2cm
MULTIFOCALIDADE
399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2
TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
19. Holland R et al., Cancer, 1985; 56(5): 979-90
7%
FOCOS MICROSCÓPICOS A MAIS DE 4CM
2cm
2cm
MULTIFOCALIDADE
399 MASTECTOMIAS EM TUMORES Tis, T1 e T2
TODAS POSSÍVEIS CANDIDATAS À CIR. CONS.
20. 53.0%
6.1%
11.1%
6.4%
0%
25%
50%
75%
100%
Holland Veronesi Fisher Anderson
Recidivas locais em 10 anos
Expectativa
Margens > 2cm
N=352
T1 N0
QUAD+RT
N=731
T<4cm N0
QUAD+RT
N=3799
T1-2 N0
QUAD+RT+QT
Anderson SJ et al., J Clin Oncol, 2009; 27(15): 2466-73.
DOENÇA RESIDUAL = RECIDIVA?
21. Mast. CC
O QUE É MELHOR?
A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS
ESTÉTICAS E PSICOLÓGICAS
24. STATUS DA MARGEM
Referência N Seguimento
(m)
Negativa Positiva
Pezner et al. 1988 105 22-81 1,6% 13%
Solin et al., 1991 697 58 7,4% 3,5%
Spivack et al., 1994 258 48 3,7% 18,2%
Pittinger et al., 1994 183 54 3,3% 25%
Peterson et al., 1999 1021 73 6,6% 11%
Freedman et al., 1999 1262 76 4,9% 7,2%
Cowen et al., 2000 152 72 NA 22%
Park et al., 2000 533 127 7% 18%
Leong et al., 2003 452 80 5,7% 19%
MARGEM CIRÚRGICA
25. QUAL A MARGEM IDEAL?
CARCINOMAS INVASORES
Houvenaeghel G et al., Bull Cancer, 2008; 95 (12): 1161-70.
Morrow M. Breast, 2009; S3: S84-S86.
1 mm
RECIDIVA LOCAL: 2,6% a 7%
26. Houvenaeghel G et al., Bull Cancer, 2008; 95 (12): 1161-70.
Morrow M. Breast, 2009; S3: S84-S86.
2 mm
RECIDIVA LOCAL: 2,1% a 12%
QUAL A MARGEM IDEAL?
CARCINOMAS INVASORES
27. Houvenaeghel G et al., Bull Cancer, 2008; 95 (12): 1161-70.
Morrow M. Breast, 2009; S3: S84-S86.
5 mm
RECIDIVA LOCAL: 1% a 12%
QUAL A MARGEM IDEAL?
CARCINOMAS INVASORES
28. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 4 8 12 16 20
%Recidiva
Years
QUAD QUAD+RT
p < 0,001
Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-1241.
17%
48%
RADIOTERAPIA
29. ESTUDO Follow-up
(anos)
Recidiva local (%)
Cir Cir + RT
NSABP B-06 17 36 12
Scotish 5,7 25 6
English >5 35 13
Ontario 7,8 35 11
Milan 10 24 6
Uppsala – Orebro 10 24 9
Finland 6,7 18 8
TOTAL 8,8 28,1 9,2
ESTUDOS RADIOTERAPIA
CIRURGIA CONSERVADORA
31. Lowery AJ et al., Breast Cancer Res Treat, 2011; epub – ahead of print.
SEGUIMENTO MÉDIO: 57 MESES
LUMINAL HER-2*
TRIPLO
NEGATIVO
(n=9.762) (n=965) (n=1.865)
CIRURGIA
CONSERVADORA
(n=7.174)
5% 15,7%* 13,5%
MASTECTOMIA
(n=5.418)
7,7% 11,7%* 12,9%
OBS: Apenas 6% utilizou trastuzumab
SUBTIPO DE TUMOR
RECIDIVA LOCAL
32. Adkins FC et al., Ann Surg Oncol, 2011; 18: 3164-73.
TUMOR TRIPLO NEGATIVO
RECIDIVA LOCAL POR TIPO DE CIRURGIA
33. Abdulkarim BS et al., J Clin Oncol, 2011; 29(21): 2852-58.
MRM+RT
MRM
CC+RT HR = 1
1
HR = 3,44
IC 95%=2,04 – 5,80
HR = 0,72
IC 95%=0,36 – 1,43
ANÁLISE MULTIVARIADA
768 CASOS DE TUMORES TRIPLO NEGATIVO
ESTUDO RETROSPECTIVO (Follow-up = 7,2 anos)
TUMOR TRIPLO NEGATIVO
RECIDIVA LOCAL POR TIPO DE TERAPIA LOCAL
37. 0 1 2
TOTAL
Londres
I. Curie
EUA
ABCSG
EORTC
NSABP B-18
I. Curie
Royal Marsden
Mieog JS et al., Br J Surg, 2007; 94: 1189-1200
VANTAGEM
NEOADJUVÂNCIA
VANTAGEM
ADJUVÂNCIA
TAXA DE CIRURGIAS CONSERVADORAS
38. Mieog JS et al., Br J Surg, 2007; 94: 1189-1200
Mast. → CC CC → Mast.
Bordeaux 66% 0%
EORTC 18% 4,3%
I. Curie 82% 0%
NSABP B-18 9,2% 6,9%
Royal Marsden 12,7% 0%
TOTAL 25,6% 4,2%
MUDANÇA DE CIRURGIA
39. 13%
10%
7%
5%
6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
AC → Cir Cir → AC AC → Cir AC → Cir→ T AC→T→Cir
NSABP B-27
p=0,21 p=0,02
Rastogi P et al., J Clin Oncol, 2008; 26(5): 778-85
NSABP B-18
RECIDIVA LOCAL
40. Seguimento de 9 anos - NSABP B18
Rastogi P et al., J Clin Oncol, 2008; 26(5): 778-85
RECIDIVA LOCAL
APENAS PACIENTES COM DOWNSTAGE (M→CC)
9.9%
15.7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Cir → AC AC → Cir
p=0,04
41. Chen et al., J Clin Oncol, 2004, 22(12): 2303-1
340 PACIENTES
EC I: 4%
EC II: 58%
EC III: 38%
QT NEO
CIRURGIA
Exclusão:
•Bx excisional prévia
•Ca oculto
•Ca inflamatório
SEGUIMENTO: 60 meses
RECIDIVA LOCAL
FATORES DE RISCO
42. 3%
7%
3%
10% 10%
4%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
T1-T2 T3-T4 N0-N1 N2-N3 Presente Ausente
Chen et al., J Clin Oncol, 2004, 22(12): 2303-1
TAMANHO TUMORAL ESTADO AXILAR IAL
p=0,19 p=0,05 p=0,07
RECIDIVA LOCAL
FATORES DE RISCO
43. Chen et al., J Clin Oncol, 2004, 22(12): 2303-1
3%
4%
13%
3%
10%
4% 4%
5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
0-1 1,1-2 >2 Único Multifocal Ausente Sim Não
Tamanho residual Tumor residual rPC
p=0,006 p=0,04 p=0,95
RECIDIVA LOCAL
FATORES DE RISCO
51. MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING
Chung AP et Sacchini V. Surg Oncol, 2008 – in press
ESTUDO N
Seguimento
(meses)
Recidiva local
Gerber B et al., 2003 112 52 5,4%
Caruso F et al., 2006 50 66 12%
Sacchini V et al., 2006 123 24,6 2%
Petit JY et al., 2008 579 19 0,9%
Benediktsson et al., 2007 47 156 8,5%
78. HORMONIOTERAPIA
• Primeiro relato de terapia
sistêmica.
Beatson G, Lancet, 1896.
• Evoluiu desde a ooforectomia até o
tamoxifeno e IAs.
• TMX: ↓39% recidivas locais ;
↓31% mortalidade.
Muss H et al., J Clin Oncol, 2007
80. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA
RECIDIVA LOCAL
6.7%
4.0% 4.4%
5.0%
5.7%
3.5%
2.9% 3.1% 2.9% 3.3%
-5%
5%
15%
25%
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
Controle Tamoxifeno
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
81. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA
MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA
29.9%
19.2%
25.7%
29.5% 31.1%
17.7%
15.5%
20.7% 20.8%
23.3%
0%
25%
50%
75%
100%
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
Controle Tamoxifeno
DIFERENÇA SIGNIFICANTE
82. 0 1 2
MA-17
IES
GABG
BIG I-98
ATAC
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
VANTAGEM
INIBIDOR
INIBIDORES DE AROMATASE
RECIDIVA LOCAL
Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
83. 0 1 2
MA-17
IES
BIG I-98
ATAC
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
VANTAGEM
INIBIDOR
INIBIDORES DE AROMATASE
MORTALIDADE GLOBAL
Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134
84. Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
Clássico
IA exclusivo
“Switch”
Adjuvância
estendida
TMX
IA
IA
TMXIA
TMX
TMX IA
Tempo:
(anos)
0 2 53 10
85. QUIMIOTERAPIA
• Inicialmente usado da doença
metastática.
• Provado benefício como
terapia adjuvante.
Bonadonna G, N Engl J Med, 1976.
• Esquema inicial com CMF.
• Evolução: AC e Taxanos.
92. TRASTUZUMAB
Células de
defesa atacando
cel. de câncer
HER-2
estimulando
proliferação da
cél. tumoral
Trastuzumab
bloqueia o estímulo
do HER-2
Trastuzumab liga-se
ao HER-2 e ativa a
destruição da cél.
tumoral pelo sistema
imune
93. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8
TOTAL
NSABP B31
N9831
HERA
Fin Her
BCIRG
VANTAGEM
TRASTUZUMAB
VANTAGEM
OBSERVAÇÃO
TAXA DE MORTALIDADE
METANÁLISE
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
94. 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
TOTAL
NSABP B31
N9831
HERA
Fin Her
BCIRG
VANTAGEM
TRASTUZUMAB
VANTAGEM
OBSERVAÇÃO
TAXA DE RECIDIVA
METANÁLISE
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
95. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5
TOTAL
NSABP B31
N9831
HERA
Fin Her
BCIRG
VANTAGEM
TRASTUZUMAB
VANTAGEM
OBSERVAÇÃO
TOXICIDADE CARDÍACA
METANÁLISE
Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
96. Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
RISCO DE ICC
NCCTG
N9831
AC T
H
AC T
AC T H
NSABP B31
AC T
AC T
H
HERA
QT
QT
OBSERVAÇÃO
H
BCIRG 006
AC T
AC T H
H
TC
0,9%
3,8%
0,2%
2,5%
0,06%
0,6%
1,9%
0,4%
0,4%
100. CÂNCER DE MAMA
RECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS *
* EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA
PACIENTES APÓS CIR. CONSERVADORA
0%
25%
50%
Inicial RT HT QT Terapia
molecular
43%
17%
10%
7% 3.60%
101. CÂNCER DE MAMA
MORTALIDADE EM 5 ANOS *
* EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA
0%
25%
50%
75%
100%
Sem
tratamento
Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo
50%
42%
29% 26%
21%
14%
112. ESTUDO N TIPO
Seguimento
(anos)
Evolução para
CA INVASOR
Haagensen,1978 210 NL 14 10%
Rosen, 1978 99 NL 23 23%
Fisher, 2004 180 NL 12 14,4%
Degnin, 2007 331 HDA 13,7 19,9%
PODE SER CONSIDERADO MARCADOR DE RISCO
RISCO PARA CÂNCER
Tavassoli FA. Der Pathologe, 2008; [Suppl 2] 29:107-111.
115. ACHADOS EM MARGENS
• 155 cirurgias com HDA:
– 68 (44%): margens livres
– 7 (5%): margens comprometidas
– 80 (52%): não relatadas
– Nenhuma paciente foi reoperada
Seguimento: 0-119 meses (média 26meses)
1 carcinoma invasor em lesão com margens livres
Greene et al., Am J Surg, 2006; 192(4): 499-501
116. CONDUTA 1
• TODO ACHADO DE LESÃO PRECURSORA EM
BIÓPSIAS PERCUTÂNEAS NECESSITA
AMPLIAÇÃO CIRÚRGICA.
• ACHADOS EM MARGENS CIRÚRGICAS NÃO
DEVEM SER AMPLIADOS
Houssami N et al., Cancer, 2007; 109(3): 487-49
117. Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
Tamoxifeno
20mg/diaPlacebo
O QUE FAZER DEPOIS?
NSABP P-1
R
13.338 mulheres (pré ou pós-menopausa)
>60 anos OU Gail >1,66 OU CLIS/HA prévia
118. < 2anos 2-3 anos 3-5 anos 5 anos
Placebo Tamoxifeno
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
QUIMIOPREVENÇÃO
NSABP P-1
119. 0 1 2
Mortes
Fraturas
CDIS
Câncer invasor
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
DESVANTAGEM
P/ TAMOXIFENO
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
QUIMIOPREVENÇÃO
NSABP P-1
120. 0 1 2
Tumores RE -
Tumores RE +
Câncer de mama
VANTAGEM
TAMOXIFENO
DESVANTAGEM
TAMOXIFENO
Cuzick J et al., Lancet , 2003; 361: 296-300
QUIMIOPREVENÇÃO
NSABP-P1, IBIS-1, ROYAL MARSDEN, MILAN e MORE
121. Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
Tamoxifeno
20mg/dia
Raloxifeno
60mg/dia
STAR TRIAL
NSABP P-2
R
19.700 mulheres (pós-menopausa)
Gail >1,66
122. 0 1 2
Mortes
Câncer "in
situ"
Câncer invasor
VANTAGEM P/
RALOXIFENO
VANTAGEM
P/ TAMOXIFENO
Vogel V et al., Cancer Prev Res, 2010; 3(6): OF 1-11
STAR TRIAL
SEGUIMENTO DE 81 MESES
124. Day R et al., J Clin Oncol, 1999; 17(9): 2659-69
PIORA NEUTRO
Vida sexual Alterações físicas
Ondas de calor Alterações mentais
Alterações ginecológicas Depressão
Secura vaginal Ganho de peso
TAMOXIFENO
EFEITOS FÍSICOS E PSICOLÓGICOS
125. 0 1 2
Isquemia
miocárdica
Catarata
Outros cânceres
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
DESVANTAGEM
P/ TAMOXIFENO
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-
EFEITOS COLATERAIS
NSABP – P1
126. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
AVC
TEP
TVP
Câncer
uterino
Fraturas
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
DESVANTAGEM
P/ TAMOXIFENO
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-8
NSABP – P1
IDADE MENOR QUE 50 ANOS
127. 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
AVC
TEP
TVP
Câncer
uterino
Fraturas
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
DESVANTAGEM
P/ TAMOXIFENO
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
NSABP – P1
IDADE MAIOR QUE 50 ANOS
128. CONDUTA 2
• AS PACIENTES PODEM SE BENEFICIAR DA
QUIMOPREVENÇÃO COM TAMOXIFENO.
• DOSE: 20 MG/DIA POR 5 ANOS.
• SELECIONAR OS CASOS DE ACORDO COM
OS FATORES DE RISCO.
Fisher B et al., J Natl Cancer Inst , 1998; 90: 1371-88
135. PRINCIPAL:
– Prevenir câncer invasor.
SECUNDÁRIOS:
– Prevenir recidiva de CDIS.
– Otimização de bons resultados estéticos e
funcionais com cirurgia conservadora sempre que
possível.
– Minimizar a morbidade do tratamento.
Smith BD et al., Expert Rev Anticancer Ther, 2008; 8(3): 433-
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
142. • 4 a 6: Cir. cons (3% de recidiva em 93 pacientes após 8 anos).
• 7 a 9: CC + RT.
• 10 a 12: Mastectomia
Pontos 1 2 3
Tamanho (mm) <15 16-40 >41
Margem (mm) >10 1-9 <1
Grau nuclear 1 ou 2 1 ou 2 3
Idade >60 40-60 <40
Silverstein MJ et al., Oncology (Williston Park, NY), 2003; 17(11): 1511
PROBLEMA:
Após 12 anos, 13,9% de recidiva em 212 pacientes
ÍNDICE PROGNÓSTICO DE VAN NUYS
143. Estudo N Seguimento Recidiva local
Wong et al. 158 3,6 anos 12%
ECOG 711 5 anos 7% / 14%
Kerlikowske et al.* 1036 5 anos 9%
Smith BD et al., Expert Rev Anticancer Ther, 2008; 8(3): 433-
* Estudo retrospectivo.
ESTUDOS SEM RADIOTERAPIA
VAN NUYS FAVORÁVEL
150. AUTOR / ANO
TAXA DE
SUBESTIMAÇÃO
Lee, 2000 29%
Verkooijen, 2000 15%
Jackman, 2001 14%
Bagnall, 2001 21%
King, 2001 26%
Renshaw, 2002 19%
Hoorntje, 2003 16%
Huo L et al., Cancer, 2006; 170(8): 1760-8
SUBESTIMAÇÃO
DIAGNÓSTICO DE CDIS POR BIÓPSIA PERCUTÂNEA
151. VARIÁVEL
RELEVANTE
RR p
Comedonecrose 2,69 0,007
Tamanho > 4cm 1,18 0,0002
Yen et al., J Am Coll Surg, 2005; 200(4): 516-26
398 pacientes com CDIS
20% dos casos revelaram invasão
FATORES DE RISCO PARA INVASÃO
152. BIÓPSIA DE LS
854 PACIENTES COM CDIS PURO
• 12 LS positivos (1,4%).
• 7 micrometástases.
• 5 macrometástases.
• 11 dissecções axilares – nenhum outro linfonodo
positivo.
• Sugere não fazer BLS em CDIS, exceto em casos de
alto risco de subestimação (tumor palpável ou lesões
extensas) ou em mastectomias.
Intra M et al., Ann Surg, 2008; 247(2): 315-19