Cáncer Gástrico. Cirugía General

CONTENIDO
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES RIESGO
FISIOPATOLOGÍA
GENETICA
CLÍNICA
MÉTODOS AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICOS
CLASIFICACIONES Y ESTADIFICACIÓN
TRATAMIENTO
PRONOSTICO

Características
J
Divisiones
Skandalakis Surgical Anatomy (2004)
CONSIDERACIONES
ANATOMICAS

División fisiológica

División quirúrgica
Unidad gástrica proximal:
• Estómago proximal
• Esófago distal
• Hiato esofágico
Unidad gástrica distal:
• Antro
• Píloro
• 1ª porción del duodeno

Irrigación/ Drenaje
Gástrica derecha
• 50 -68% H. Propia
• 29-40% H. Izquierda
• 3.2% H. común
Gástrica izquierda
• Tronco celiaco 90%
• Hepática común 2%
• Esplénica 4%
• Aorta 3%
Gastroepiploica derecha
• Gastroduodenal
• Mesentérica
superior(raro)
Gastroepiploica izquierda
• Borde lateral y distal de
arteria esplenica (72%)
Vasos corto (5-7)
• Esplenica
• Gastroepiploica izquierda
Arteria gástrica posterior(dorsal)
17-68%.
• Esplenica
• Esofago distal, cardias y fondo

Capas de la pared del estómago
Vasos sanguíneos
capilares
submucosa
Milikowski & Berman's Color Atlas of Basic
Histopathology, 2008 pp. 240-241.

EPIDEMIOLOGIA
Cáncer gástrico

GLOBOCAN 2012 (IARC) , Section of Cancer Surveillance
Estimated Stomach Cancer Incidence-
Mortality Worldwide in 2012
Estimatedage-standardisedrates(World)per100,000
875.00 casos nuevos al año
723.00 muertes al año(3ª causa)
3.3 en África occidental
35.4 en Asia
2.6 en África occidental
13.8 en Asia

Relación hombre mujer 2:1
952,000 casos
6.8% del total de casos
nuevos de cáncer.
5ª neoplasia mas común.
70% de los casos en
países desarrollados.
La mitad del total mundial
en el este de Asia.
GLOBOCAN 2012 (IARC) , Section of Cancer Surveillance

CA CANCER J CLIN 2014;64:9–29.
En 2014, se estima que 22.220 personas serán
diagnosticadas y 10.990 personas
eventualmente morirán de la enfermedad en
los Estados Unidos

Mortalidad en México
Segunda causa de
muerte en méxico

TASA DE MORTALIDAD
GENERAL EN MÉXICO

FACTORES DE
RIESGO
Cáncer gástrico

Factores de riesgo
• Nutricional
El alto consumo de sal
Alto consumo de nitrato
Bajo la dieta de vitamina A y C
Alimentos ahumados
• Ocupacional
trabajadores de goma
trabajadores del carbón;
El consumo de cigarrillos
Infección por Helicobacter pylori
Virus de Epstein-Barr
exposición a la radiación
Factores
adquiridos
DeVita Principles & Practice of Oncology 9th Edition

• Sangre del tipo A
anemia perniciosa
Antecedentes familiares sin factores genéticos conocidos
(pariente de primer grado con cáncer gástrico)
Cáncer gástrico difuso hereditario (mutación CDH1)
Cáncer gástrico familiar
Cáncer de colon sin poliposis hereditario
La poliposis adenomatosa familiar
El síndrome de Li-Fraumeni
BRCA1 y BRAC2
Factores
genéticos
• Pólipos gástricos adenomatosos
Gastritis atrófica crónica
Displasia
metaplasia intestinal
enfermedad de Menetrier
Lesiones
precursoras
Factores de riesgo

Factores de riesgo •Ulcera gástrica RR
1.8
•Anemia perniciosa
RR 2-3
•ERGE RR 2
Enfermedade
s previas
• Cirugía
gástrica
RR 1.5-3
Cirugías:
•Peutz Jeghers 30%
•FAP RR. 6.9
•HNPCC RR 4
•DHGC 65-80%
•Historia familiar
mujeres RR 5.1
•Grupo A + 20%
•Exposicion a
estrogenos RR 1.6
•Anemia perniciosa
RR 2-3
•ERGE RR 2
OTROS
5% de los pacientes con H. pylori (+) desarrolaran cáncer gástrico en un
periodo de 10 años.

Fisiopatología
Henk H Hartgrink. Gastric cancer. Lancet 2009; 374: 477–90

Lesiones premalignas
• Pólipos gástricos adenomatosos (2-24%)
• Ulceras (1-2%)
• Gastritis atrófica (1-2%)
• Gastritis hipertrófica - Enfermedad de Menetrier
(10%)
Lesiones Premalignas
Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th
Edition, 2008

Riesgo genético
 5-10% componente familiar.
 3% a 5% están asociados con síndromes de predisposición al cáncer hereditarios.
NCCN Guidelines Version 2.2014 Gastric Cancer

PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN DEL RIESGO
GENÉTICO para el cáncer gástrico
Detección y vigilancia, Recomendaciones

OTROS SINDROMES

Cáncer gástrico Hereditario
RebeccaWilcox. Hereditary Diffuse Gastric Cancer:Multidisciplinary Case Report with Review
of the Literature. Patholog Res Int. 2011 Feb 6;2011:845821.

Criterios para CGDH
2 o más casos en una familia con al menos
uno de tipo difuso antes de los 50ª
3 o más casos en la misma familia sin
importar la edad de inicio
1 individuo Dx de CGD antes de los 40ª
1 individuo o miembros de una familia
diagnosticado con CGD o cáncer lobulillar de
mama antes de los 40ª
RebeccaWilcox. Hereditary Diffuse Gastric Cancer:Multidisciplinary Case Report with Review of the
Literature. Patholog Res Int. 2011 Feb 6;2011:845821.
Familias en riesgo:
• Estudios genéticos
• Confirmación
• Gastrectomía vs. Vigilancia
J Med Genet 2010;47:436e444. doi:10.1136/jmg.2009.074237
Cáncer gástrico hereditario

Cuadro clínico
Cáncer gástrico

Rev Gastroenterol Mex. 2010;75:253-60 - Vol. 75 Núm.03

Masa abdominal 17%
Hepatomegalia 13%
Ganglio supraclavicular 4%
Signo de Blummer 4%
Ascitis 4%
Nódulo periumbilical
Tumor ovárico palpable

PALPACION DE
CUELLO
(Virchow)
AXILAR (Irish)
UMBILICAL
(nódulo de la
Hermana Maria
José )
TACTO
RECTAL
(Blumer)
VAGINAL
(Krukenberg)
Exploración Física
OTROS :
Nefropatia membranosa
Poliarteritis nodosa
Anemia microangiopatica
Acantosis Nigricans
Queratois seborreica (Signo
Lesar Trelat)
Síndrome Trousseau
(procoagulante)
Dermatomiositis
CID
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th edition 2010

LOCALIZACION
American Joint Committee on Cancer 2010
En los países occidentales, los sitios más comunes
de cáncer gástrico son la curvatura menor proximal,
cardias y la UEG

Localización
Antro y píloro 50-60%
• SVM 26.5 meses
Cardias 25%
Cuerpo y fondo 15%
• SV Media 9.2 meses
Curvatura menor 40%
Curvatura mayor 12%
Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of Medicine, 5th Edition, 2008
Lim et al. Metastatic lymph node in gastric cancer; Is it a real distant metastasis? BMC Cancer 2010, 10:25

CLASIFICACIONES/ESTADIFICACIÓ
N
Cáncer gástrico

CLASIFICACIÓN BORMAN
UlceradoPolipoide
Ulcerado - infiltratante Infiltrante

Clasificación de Broder´s
Tipo 1: bien
diferenciado
Tipo 2:
moderadamente
diferenciado
Tipo 3:
pobremente
diferenciado
Tipo 4:
indiferenciado

CLASIFICACIÓN DE LAUREN
(1965)
Intestinal
Difuso
Mixto

• Habitualmente polipoide o
ulcerado superficial
• Sobre lesiones
premalignas
• Menos agresivo
• Forma epidémica
• Relacionado con H. Pylori
• Asociado a factores de
riesgo medioambientales
• Mayor prevalencia en
hombres
• Cáncer distal
Bien
diferenciado
con
formación
glandular
(Intestinal)
Clasificación Lauren
Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of
Medicine, 5th Edition, 2008

• Mal pronóstico
• No asociado a factores de
riesgo ambientales
• Diseminación submucosa
• Metástasis tempranas
• Pérdida de la expresión de
la E.cadherin (CDH1 gen).
• Su incidencia va en
aumento
• No proviene de lesiones
premalignas
• Pacientes jóvenes
• Variante Células en anillo
de sello
Pobremente
diferenciado
sin
formaciones
glandulares
(Difuso)
Rubin's Pathology : Clinicopathologic Foundations of
Medicine, 5th Edition, 2008
Clasificación de Lauren

CLASIFICACION MING (1977)
Expansivo
Infiltrante

CLASIFICACIÓN
HISTOLOGICA GUIAS
JAPONESA

ESTADIFICACIÓN
Cáncer gástrico

T1 El tumor invade la lamina propia T1a o submucosa
T1b
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T2 El tumor invade la muscular propiaT3 El tumor invade la subserosa
TNM
AJCC Cancer Staging Atlas 2010
T4
T4a Tumor invade la serosa
T4b Tumor invade estructuras adyacentes
• N1 Afección de 1 o 2
ganglios regionales
• N2 3 a 6
• N3a 7 a 15
• N3b 16 o más
• M0 Sin metástasis
a distancia
• M1 Metástasis a
distancia

Cancer Staging Manual,
7th. edition, 2010
ETAPA T N M
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2
T1
N0
N1
M0
M0
IIA T3
T2
T1
N0
N1
N2
M0
M0
M0
IIB T4a
T3
T2
T1
N0
N1
N2
N3
M0
M0
M0
M0
IIIA T4b
T3
T2
N1
N2
N3
M0
M0
M0
IIIB T4b
T4b
T4a
T3
N0
N1
N2
N3
M0
M0
M0
M0
IIIC T4b
T4b
T3a
N2
N3
N3
M0
M0
M0
IV Cualquier
T
Cualquier
N
M1
Temprana
Localmente
avanzada
ETAPAANATOMICA/
GRUPOSPRONÓSTICOS

Clasificación japonesa
Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer
(2011) 14:101
1998

Clasificación Japonesa
Es mas detallada que AJCC
Prefijos:
• «c» clínico
• «s» quirúrgico
• «p» patológico
• «f» final
Incluye un sistema de clasificación del cáncer gástrico
temprano.
(2011) 14:101
Por ejemplo, localmente avanzado no
metastásico tratado quirúrgicamente podría
escenifica como pT3, pN2, SH0, SM0, etapa f-
IIIB

(2011) 14:101
T1
T2-4

Sistema de clasificación
japonés para el cáncer
gástrico TEMPRANO 1998.
Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer (2011) 14:101

1. tumor polipoide con mucosa circundante
bien delimitada
2. Tumores ulcerados con márgenes
elevados rodeados por una pared gástrica
engrosada con márgenes claros
3. Tumores ulcerados con márgenes
elevados, rodeados por una pared gástrica
engrosada sin márgenes claros.
4. Tumores sin ulceración marcada o
márgenes elevados, la pared gástrica se
engrosa y endurece, el margen no es claro.
Tipos macroscópicos de cáncer gástrico
avanzado clasificación japonesa
(2011) 14:101

clasificación japonesa
(2011) 14:101
TNM +:
•Patron de infiltración (INF)
•Tamaño de tumor
•Localización de tumor
•Invasión capilar
•Invasión linfática (ly)
•Invasión venosa (v)
•Subclasificación metastasis a
distancia (h, p, cy, oss, ple, bra)
•Evaluación postquirurgica (margenes,
tumor residual

Ganglios linfáticos
clasificación japonesa
Ganglios
linfáticos
regionales:
• Estaciones 1 a 12 y
14
Metástasis a
cualquier otro
ganglio se
clasifica como
M1.
Si el tumor
invade esófago
los ganglios
numero 19,20,
10 y 11 se
incluyen.
Se recomienda
la examinación
de 16 o más
ganglios
linfáticos para
determinación
del N.
(2011) 14:101

PATRONES DISEMINACIÓN
Y RECURRENCIA
Cáncer gástrico

Extensión directa
Ganglios linfáticos
Circulación portal
Circulación sistémica
Transcelómica
PATRONES DE
DISEMINACIÓN

Extensión local:
Por diseminación radial
intramural e invasión
profunda a la pared de
estructuras adyacentes
Omento, bazo, suprarrenal,
diafragma, hígado, páncreas
, colon.
PATRONES DE
DISEMINACIÓN

Extensión local:
Al menos el 50% de los pacientes con
tumor primario con invasión a la
serosa presentan metástasis
linfáticas.
Mayor incidencia de metástasis en
tumores que se localizan en la unión
gastroesófagica y en los que afectan
el estómago de forma difusa.
PATRONES DE
DISEMINACIÓN

Metástasis
linfáticas:
Parte superior: 12%
Parte media: 10%
Parte inferior: 8%
Sitios mas
comunes
de
metástasis:
Parte superior: estación 3 (curvatura menor).
Parte media: estación 3/4/7 (menor, mayor y gástrica izq).
Parte inferior: estación 3/4/6 (menor, mayor e infrapilórica).
Afección a ganglios de arteria gástrica izquierda representan mayor riesgo
de metástasis independientemente de la ubicación del tumor.
PATRONES DE
DISEMINACIÓN

Área de recurrencia Porcentaje de pacientes con
recurrencia
Locorregional 54%
Sitios a distancia 51%
Peritoneal 29%
PATRONES DE
RECURRENCIA

Área de recurrencia en mas de un
sitio
Porcentaje de pacientes con
recurrencia
Locorregional, distal y peritoneal 2.5%
Locorregional y peritoneal 9.3%
Locorregional y a distancia 16.6%
Peritoneal y a distancia 4.1%
PATRONES DE
RECURRENCIA

Enfermedad Metastásica
Metástasis mas
frecuentes:
Hígado (40%) por via hematógena
Superficie peritoneal
Nódulos locoregionales o distantes.
Menos frecuentemente:
Ovario,
médula ósea,
SNC, hueso,
pulmón
tejidos blandos.
Al momento de diagnóstico en el 50% se encuentran en estadios III o IV

Enfermedad metastásica
Manifestaciones
de extensión:
Nódulo periumbilical (Nódulo de la hermana María José)
Ovarios (Tumor de Krukennberg)
Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)
Nódulo axilar izquierdo (nódulo irlandés)
Masa en fondo de saco palpable en tacto rectal Blumer.
Ascitis carcinomatosis peritoneal
Masa hepática palpable
Ictericia estadios preterminales de enf. metastásica

METODOS
DIAGNOSTICOS
Cáncer gástrico

Popular en Japón
No se ha establecido costo beneficio en otros países
Se recomienda estudiar pacientes:
 Alto riesgo de cáncer gástrico
 Displasia de grado bajo o moderado
 Historia de poliposis familiar adenomatosa
 Seguimiento endoscópico
Screening

Diagnóstico
Historia y EF BH y QS
TC abdominal y
pélvica (mujeres)
Endoscopia
PET CT opcional
USG
endoscopico
HER2 NEU

Diagnóstico
Laboratorios
generalmente
normales hasta
que el cáncer se
encuentra
avanzado
• Anemia
• Sangre oculta en heces positivo
• Hipoproteinemia
• Enzimas hepáticas elevadas

Uso limitado para
diagnóstico
CEA (+) 8 a 58%.
CA 19-9 (+) 4 a 65%
(30%)
B-HCG mayor de 4 UI/L y
CA 125 mayor de 350
U/mL.
CD133
Marcadores tumorales

Diagnóstico
Estudios
radiológicos
con doble
contraste
• En desuso
• Lesiones
obstructivas
• Sensibilidad 14%
• Falsos positivos
50%
Kwee RM, Kwee TC. Imaging in local staging of gastric cancer: a systematic review. J Clin Oncol
2007; 25:2107.
Úlcera asimétrica
Úlcera sobre un tumor
Presencia de tumoración irregular o con
pliegues
Pérdida de la distensibilidad gástrica “linitis
plástica
CÁNCER AVANZADO

ENDOSCOPÍA
• Mejor método de
Diagnóstico
• Sitio anatómico
• Toma de biopsias
• 1 Sensibilidad 70%
• 7 Sensibilidad 98%
Endoscopía
SENSIBILIDAD MAYOR A 95%
PARA DETECCIÓN CÁNCER
Mayo Clin Proc. 2008;83(6):712-722

El mejor método para determinar la profundidad
de la invasión en pared gastrica (T)
65 a 92% de efectividad
Sensibilidad 91%
50 a 95% para estadificar N
Operador dependiente
Evaluación de metastasis distales suboptima
Estudio de elección para estadificación
preoperatoria
Ultrasonido transendoscópico
2007; 25:2107.

Ultrasonido endoscopico
2007; 25:2107.

Tac trifásica tórax y pelvis
• 20-30% falsos negativos
• Se detectan lesiones desde 5mm
• Engrosamiento de la pared sugiere presencia de
cáncer
• Sensibildad 75% Espcificidad 60%
Yan C, Zhu ZG, Yan M, et al. Value of multidetector-row computed tomography in the preoperative T and N staging of
gastric carcinoma: a large-scale Chinese study. J Surg Oncol 2009; 100:205.
T1: 46% T2: 53% T3: 86% T4: 86%
N0: 76% N1: 69% N2:80%
DIAGNÓSTICO
DETECCIÓN DE METÁSTASIS A
DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO
DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS
LINFÁTICOS

PRECISIÓN EN
TAMAÑO DE
TUMOR
DEL 73-
88%.
PRECISION EN
GANGLIOS
LIFATICOS
DEL 55-
65%
BUENA
SENSIBILIDAD A
METASTASIS
HEPATICAS.
RESONANCIA MACNETICA
2007; 25:2107.

Solo
especifico
para
metástasis
hepáticas
Sensibilidad
del 68%
Especificidad
del 92%
: Surgical Oncology 9 (2000)23’30

Diagnóstico
 PET CT
◦ La mitad de los casos son
negativos.
◦ No útil en el subtipo difuso
◦ Confirmación de involucro
ganglionar
◦ Alta tasa de falsos negativos
◦ Carcinomatosis peritoneal
S:50%
◦ Mejor especificidad (92% vs.
62%) que la TC sola y en N
especificidad (56% vs. 78%),
Variables Utilidad clínica
Profundidad No útil Sens. 40% en T1
88-100% T2-T4
Metástasis
linfáticas
Útil para nódulos a
distancia
Exactitud 56- 85%
Metástasis a
distancia
Baja sensibilidad
Alta especificidad
Especificidad 93-99%
Metástasis
peritoneales
Útil y alta especificidad Sensibilidad 74%
Especificidad 93%
Recurrencia Puede ser útil pero
controversial
VVP 78%
VPN 60%
Respuesta a
tratamiento
Puede ser útil Por determinarse
Screening No útil Pobre sensibilidad en
etapas tempranas

Observa lesiones
pequeñas en
hígado S=96% y
37% Ocultas
Implantes
peritoneales
S=96% y ocultas
23%
Evita laparotomía
en 50%
Sensibilidad del
30-90%
Especificidad del
73%
Precisión Tumor
84% Ganglios
42%
Surgical Oncology 9 (2010)23’30

LAPAROSCOPIA
Sarela AI, Lefkowitz R, Brennan MF, Karpeh MS. Selection of patients with gastric adenocarcinoma for
laparoscopic staging. Am J Surg 2006; 191:134.
Visualización
directa
T3-T4
Carcinomatosis
no visible en
TAC

Gastrectomía subtotal es la modalidad preferida para tumores distales
Gastrectomía proximal o total es preferida para tumores proximales
Márgenes de 4 – 5 cm
Gastrectomía distal, subtotal y total para tumores T1b a T3
Etapas III-IV <50% SON RESECABLES
T4 requieren de resección en bloque de estructuras involucrada
Esplenectomía de rutina debe ser evitada
CIRUGÍA EN CÁNCER
GÁSTRICO

Ann Surg. Aug 1999; 230(2): 170.

Annals of Surgery • Volume 241, Number 2, February 2005

Criterios de irresecabilidad
Evidencia de afectación peritoneal (incluida la citología peritoneal positiva)
Metástasis a distancia
Enfermedad localmente avanzada (N3 o N4 con afectación ganglionar
altamente sospechoso en las imágenes o confirmado por biopsia).
Invasión o el encierro de las principales estructuras vasculares (exclusión
de los vasos esplénicos)
La resección gástrica limitada, incluso con márgenes positivos, es aceptable
para los tumores irresecables para la paliación de hemorragia sintomática.

Tumores resecables
Tis o T1 limitados a la mucosa: Resección
endoscópica.
T1b- T3: Resección gástrica con márgenes
microscópicamente negativos (> 4 cm)
T4: Resección en bloque de las estructuras
involucradas.
La resección Gástrica debe incluir los ganglios
regionales (D1, D2).
Esplenectomía: cuando el bazo o el hilio están
comprometidos.
Yeyunostomía (QT/RT- Cx).

PROCEDIMIENTO
PALIATIVOS
RESECCIÓN GÁSTRICA:
PALIACIÓN DE LOS SÍNTOMAS:
OBSTRUCCIÓN Y SANGRADO
LINFADENECTOMÍA: NO
STENTS

RESECCIONES GASTRICAS
GASTRECTOMÍA TOTAL
GASTRECTOMÍA DISTAL
GASTRECTOMÍA CON PRESERVACIÓN PILORICA
GASTRECTOMÍA PROXIMAL
GASTRECTOMÍA SEGMENTARIA
RESECCIÓN LOCAL
Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3)
Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14:113–123

RESECCIÓN
R0 indica que no hay enfermedad residual macroscópica o
microscópica.
R1 indica enfermedad residual microscópica (márgenes
positivos)
R2 significa enfermedad residual macroscópica.
Indica la cantidad de enfermedad residual que queda después de la
resección del tumor.

Tipos y definiciones de cirugía
gñastrica: Cirugía curativa
Resección de por lo
menos 2/3 del
estómago con una
disección ganglionar
D2.
Según las
características del
tumor.
La extensión es
reducida comparada
con la Cx estándar.
Gastrectomía con
resección de órganos
involucrados. (2)
Gastrectomía con
linfadenectomía
extendida (D2 +).
Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3)
Japanese Gastric Cancer Association Gastric Cancer (2011) 14:113–123
GASTRECTOMIA
ESTÁNDAR
GASTRECTOMIA
NO ESTÁNDAR
CIRUGÍA
MODIFICADA
CIRUGÍA
EXTENDIDA

QUIMITERAPIA
NEOADYUVANTE
INDICACIONES
≥T-2
(MUSCULAR
PROPIA)
CUALQUIER N
M-0
Potencialmente
resecables
OBJETIVOS
Eleminar
micrometastsis
Valorar
respuesta in
vivo
Disminución
tamaño
tumoral
Mejorar
síntoma

N Engl J Med 2006;355:11-20.
Objetivo 1º: SG
Objetivos 2º: SLP, Determinación de T y N, R0, CV

 David Cunningham et al. MAGIC TRIAL
N Engl J Med 2006;355:11-20.
215 px
86%
Completaron QT
preoperatoria
137 px
54.8%
Iniciaron
QT post-Qx
104 px
41.6%
Completaron
6 ciclos
Progresión / muerte: 37
Decisión paciente: 11
Complicaciones post-Qx: 10
Problemas catéter: 4
Toxicidad previa: 3
Ausencia de respuesta: 2
229 px
91.6%
Qx

 David Cunningham et al. MAGIC TRIAL
N Engl J Med 2006;355:11-20.
HR: 0.75
SV 5 años
QT Vs Qx
36.3 Vs 23%
BA: 13.3%
SupervivenciaGlobal

N Engl J Med 2006;355:11-20.
HR: 0.66
QT Vs Qx
Recurr. Local
14.4 Vs 20.6%
MTS distancia
24.4 Vs 36.8%
SupervivenciaLibreProgresión

CONCLUSIONES QT
NEOADYUVANTE

QT/RT NEOADYUVANTE

R0 + T2 N0 + factores de riesgo:
Invasión linfovascular o perineural
Tumores poco diferenciados
Menores de 50 años
R0 + T3-T4 N(+/-)
Resección R1 o R2
CRITERIOS DE
ADYUVANCIA

QT ADYUVANTE

ADYUVANCIA

QT EN TERAPIA AVANZADA

Terapeutica < 1.5 cm -
Bien o moderadamente
bien diferenciado - No
invacion a submucosa -
No invacion linfovascular
Etapas precoces (T1a) :
susceptibles de
resección endoscópica
(bien diferenciados, ≤ 2
cm, confinados a la
mucosa y no ulcerado).
TRATAMIENTO ESTADIO 0 Y I:
RESECCION ENDOSCOPICA DE
MUCOSA (REM)

TRATAMIENTO
ESTADIO II Y III
Cirugía es la primer opción
para paciente con
enfermedad locorregional
potencialmente resecables
Para pacientes para
enfermedad locorregional
mas avanzada se oferta la
QT neoadyuvante con
esquema ECF como
categoría 1
Quimioradioterapia
neoadyuvante
basada en taxano
o fluoropirimidina
como categoría 2B
NCCN. GUIDELINES 2011, GASTRIC CANCER

TRATAMIENTO
ESTADIO II Y III
Quimioradioterapia
concomitante es
recomendada para paciente
con enfermedad localmente
avanzada irresecable así
como paciente en quienes la
cirugía no es factible.
Categoría 1
Radioterapia 45 a 50.4 Gy
Tratamiento posquirúrgico:
Es basado en los márgenes
quirúrgicos y la presencia de
ganglios

TRATAMIENTO
ESTADIO II Y III
Tis, T1, T2,
N0 pueden
ser
observados
Para paciente T2, N0
pero con factores de
riesgo como
Pobremente
diferenciado
Alto grado
Invasión
linfovascular
Invasión neural
Edad menor de 50
años
T3, T4 o ganglios
positivos
Se oferta
quimioradioterapia
adyuvante ( 5-
FU+- leucovorin) o
capecitabine
neoadyuvante y
después
quimioradioterapia
basada en
fluoropirimidinas
Pacientes R0 y sin metástasis

TRATAMIENTO
ESTADIO II Y III
Para pacientes quienes han recibido terapia
neoadyuvante ( T2 o mayor, cualquier N)
Los T2, N0 con factores de riesgo o T3, ganglios
positivos: deben recibir quimioradioterapia
adyuvante
R1, R2 deben recibir quimioradioterapia adyuvante
Para pacientes R1 o R2, se oferta quimioradioterapia

TRATAMIENTO SISTÉMICO
ESTADIO II Y III
Quimioterapia neoadyuvante
 Objetivos:
1. Reducir el estadio del tumor primario para lograr R0
2. Tratar micrometastasis de manera temprana
 No hay aumento en la morbilidad y mortalidad quirúrgica
 Mejoría en la sobrevida libre de enfermedad
 Sensibilidad a la quimioterapia

TRATAMIENTO
ESTADIO II Y III. RADIOTERAPIA
La radioterapia
+ cirugía vs la
cirugía sola no
aumenta la
sobrevida a 5
años
Reducción
significativa en
la recurrencia
locorregional
27% vs 10%
con pura
cirugía

EVIDENCIA
Lancet. 1994 May 28;343(8909):1309-12.
The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant
radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer: five-
year follow-up.
Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC, Allum WH.
Source
Department of Surgery, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.

The second British Stomach Cancer Group trial
of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in
resectable gastric cancer: five-year follow-up.
436 pacientes
2 brazos uno cirugía + RT vs cirugía + QT
Sobrevida a 2 años de 33% vs 17%
No aumento en sobrevida a 5 años
Cirugía sola sobrevida 20%
Cirugía + RT sobrevida12%
Cirugía + QT sobrevida de 19%

HIPEC
La quimioterapia citotoxica tiene una
respuesta muy modesta y una alta
incidencia de complicaciones
Se alcanzan sobrevidas a 11 meses vs
4.3 meses con medidas de soporte
Pequeña mejoría en el tiempo de
progresión de 7 meses contra 2,5 con
medidas de soporte
TRATAMIENTO
ESTADIO IV

TRATAMIENTO
ESTADIO IV
 Terapia de primera línea
 DCF . Docetaxel, Cisplatino, Fluorouracilo.
 ECF
 Regímenes basados en fluoropirimidinas o taxanos como agentes
únicos o combinados
 Trastuzumab + quimioterapia en Her Neu +

 Un estudio reciente informó sobre los beneficios y daños potenciales de la
resección completa, incluso cuando el tumor invade las estructuras viscerales
abdominales adyacentes (pT4b). En esta amplia serie de cohorte multicéntrico,
2208 pacientes que fueron sometidos a resección con intención curativa, 206
pacientes tenían tumores pT4b y 112 se sometieron a la resección de órganos
adyacentes como parte de una resección de cáncer gástrico en bloque. La tasa
de supervivencia global a 5 años para este grupo de pacientes fue de 27,2%, lo
que sugiere que los pacientes que tienen una oportunidad de supervivencia a
largo plazo si su tumor se puede extirpar en bloque, apoyando así el papel de
la resección multivisceral, si es necesario y técnicamente factible). (Pacelli F,
Cusumano G, Rosa M, et al JAMA Surg 2013; 148:353-60 [PMID: 23715879].).

Un análisis retrospectivo reciente ha demostrado que la disección de los ganglios
linfáticos más extensa y análisis influye en la supervivencia en pacientes con
cáncer gástrico avanzado. Este análisis incluyó a 1.377 pacientes con diagnóstico
de cáncer gástrico avanzado en la base de datos SEER. Los pacientes que tenían
más de 15 nodos N2 y más de 20 nodos N3 examinados tenían los mejores
resultados de supervivencia a largo plazo86

CONCLUSIONES
Las guías recomiendan
gastrectomía con D1 o una
disección de los ganglios
linfáticos D2 modificada, con el
objetivo de examinar al menos 15
o más ganglios linfáticos, para
los pacientes con cáncer
resecable localizado.
La disección D2 debe ser
realizada por cirujanos con
experiencia en centros de alto
volumen.
La pancreatectomía y la
esplenectomía profiláctica ya no
se recomienda con disección
ganglionar D2.
Las Guías de la NCCN
recomiendan La esplenectomía
sólo cuando el bazo o el hilo se
involucrara

GUIAS

Para pacientes que no han recibido terapia neoadyuvante
GUIAS

Para pacientes que han recibido terapia neoadyuvante
GUIAS

Cáncer gástrico
TERAPIAS
BLANCO

SITIOS DE ACCIÓN DE TERAPIA
BLANCO EN CÁNCER GÁSTRICO

HER2 NEU
La sobreexpresión de este varia en canceres gastroesofagicos
del 2- 45%
Canceres de la unión gastroesofagica 24 – 25%
Canceres gástricos 9.5 – 12%
Mas común en el subtipo intestinal
Asociado con peor pronostico

Sobre-expresión de HER2-Neu 6 – 45 %
32
HER2 en cáncer gástrico se considera como
factor de mal pronóstico.
Unión G-E Estómago
25 % 9 - 12%
Intestinal Difuso
16 - 32% 6.1%
European Journal Of Cancer 46 (2010) 1949 –1959

HER2/Neu
Localmente avanzado
irresecable
Recurrente
Metastásico
ESTUDIO TRATAMIENTO n RG % SLP (m) SG
Nicholas et al. T 8mg/kg d1DC
6mg/kg + C75mg/m2 + D 75
mg/m
80% NR
Cortés-Funes
et al.
T 8mg/kg d1DC
6mg/kg + C75mg/m2 + D 75
mg/m2
35% NR
Pishviain et al. Lapatinib + Capecitabine 67 22% 5 NS
SWOG S0413 Lapatinib 1500mg día
(No seleccionados)
47 7% 2 5 m
Current Treatment Options in Oncology, 2012.

Fase III
584 pacientes
24 centros América
Sur y Central, Asia y
Europa
Sep ´05-Dic ´08
>18 años, ECOG 0-2
Adenocarcinoma
gástrico o UEG
HER2 +++
Irresecable o
metastásico
Trastuzumab +
QT
294 pacientes
QT
290 pacientes
Capecitabine
1000mg/m² c/12 hrs
D1-14 o
5FU 800mg/m² D1-5
+
Cisplatino 80mg/m²
Cada 3 semanas
por 6 ciclos
+
Trastuzumab 8mg/kg
inicial, luego 6mg/kg
trisemanal
Objetivo 1º: Supervivencia global
Objetivos 2º: SLP, TTP, RG, duración respuesta, seguridad. Lancet 2010; 376: 687–97

Lancet 2010; 376: 687–97
HR 0.74
p=0.0046
SupervivenciaGlobal(%)
SVm
T+QT: 13.8 m
QT: 11.1 meses
BA: 2.7 meses

Lancet 2010; 376: 687–97
HR 0.65
SVm
T+QT: 16 m
QT: 11.8 meses
BA: 4.2 meses
SupervivenciaGlobal(%)
HER2 por
FISH e IHQ

Lancet 2010; 376: 687–97
HR 0.71
p=0.0002
SVLPm
T+QT: 6.7 m
QT: 5.5 meses
BA: 1.2 meses
SVmediadeProgresión(%)

Trastuzumab in combination with chemotherapy versus
chemotherapy alone for treatment of HER2-positive
advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer
(ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial
Lancet 2010; 376: 687–97
Respuesta T+QT
n=294
QT
n=290
HR p
SVLP 6.7 5.5 0.71 0.0004
TTP 7.1 5.6 0.69 0.0003
Duración resp 6.9 4.8 0.53 0.0001
RG 47% 35% 0.001
RC 5% 2% 0.059
RP 42% 32% 0014
EE 32% 35% --
PE 12% 18% --

HER2/Neu
Localmente avanzado
irresecable
Recurrente
Metastásico
Shah et al. Bevacizumab + CDDP +
Irinotecan
47 65% 8.3 12.3
Shah et al. Bevacizumab + Docetaxel +
CDDP + 5FU
44 67% 12 16.8
El-Reyes et al Bevacizumab + Docetaxel +
Oxaliplatino
38 42% 6.6 11.1
Enzinger et al Bevacizumab + Docetaxel +
CDDP + Irinotecan
32 63% NS NS

Pinto et al. Cetuximab + FOLFIRI 38 44% 8 16
Moehler et al. Cetuximab + FOLFIRI 49 42% 9 16.6
Pinto et al Cetuximab + Docetaxel/CDDP 72 41% 5 9
Han et al Cetuximab + FOLFOX 40 50% 5.5 9.9
Kim et al. Cetuximab + XELOX 44 52% 6.5 11.5
Woll et al. Cetuximab + Oxali/Irinotecan 52 63% 5.8 9
Enzinger et al Cetuximab + ECF 67 58% 5.9 11.5
Cetuximab +CDDP/Irino 71 45% 5 8.9
Cetuximab + FOLFOX 72 54% 6.7 12.4
Richards et al. Cetuximab + DOCOX 75 29% 4.7 9
Dragovich Erlotinib 1ª línea 70 0% 1.8 3.5
Ferrv et al. Gefitinib 1ª/2ª línea 27 11% 1.9 4.5

Sun et al. Sorafenib + Docetaxel/CDDP 44 41% 5.8 13.6
Kim et al. Sorafenib + CDDP/Cape 21 63% 10 16.7
Bang et al Sunitinib 2ª línea 76 3% 2.3 6.8
Moehler et al. Sunitinib 2ª línea 52 4% 1.3 5.8

CONCLUSIONES
TERAPIAS BLANCO
Trastuzumab + QT (CDDP+Fluoropirimidina)
1ª o 2ª línea Enfermedad recurrente, avanzada o
metastásica (Categoría 1)
Múltiples terapias blanco en estudio
Trastuzumab + QT (Otros agentes) - Categoría 2B

Respuesta al tratamiento
preoperatorio
 Grado 0 (sin efecto) No hay evidencia de efecto
Grado 1 (leve efecto)
1a Grado (efecto muy leve)
Células tumorales viables ocupan más de 2/3 de la zona
tumoral
1b grado (leve efecto)
Células tumorales viables permanecen en más de un
tercio pero menos de 2/3 de la zona tumoral
Grado 2 (efecto considerable)
Células tumorales viables permanecen en menos de 1/3
de la zona tumoral
Grado 3 (respuesta completa)
No hay células tumorales viables permanecen. Se
recomienda que el hallazgo se confirma en el
seccionamiento adicional.

Afección
linfática
Profundidad
de la
invasión a la
pared
gástrica
Localización
del tumor
Grado
histológico
Invasión
linfovascular
ACE y CA 19-
9
Cancer Staging Manual- 7th. edition, 2010
FACTORES PRONOSTICOS

•Citología peritoneal positiva
•+ (SV 5ª 15%)
•- (SV 5ª 47%)
•Invasión
•Grado tumoral
•Diferenciado (SV 5ª 40%)
•Indiferenciado (SV 5ª 18%)
•Tipo histológico
•Ganglios positivos
•N0-1 (SV 5ª 67%)
•N2-3 (SV 5ª 23%)
•N3 Recurrencias 35%
•Metástasis SV 5 años 5%
•Tamaño Tumoral
•Marcadores biológicos
•Invasión linfo vascular
Propios del
tumor
• Edad
• >68ª (SV 5ª 26%)
• <68ª (SV 5ª 45%)
• Sexo
• Hombres (SV 5ª 30%)
• Mujeres (SV 5ª 50%)
• Sintomáticos (SV 5ª 25%)
• Pérdida de peso (SV 5ª 15-
30%)
• Disfagia SV Media 10 meses
• Masa palpable SV Media 4
meses
• Vómito SV (5ª 14%)
Propios del
paciente
• Extensión de la resección
• Extensión de la
linfadenectomia
• Lugar de tratamiento
• Experiencia de Cirujano
tratante
• Complicaciones
postoperatorias
Propios del
tratamiento
Factores pronósticos
Role of symptoms in diagnosis and outcome of gastric cancer
Giovanni Maconi. World J Gastroenterol 2008 February 28; 14(8): 1149-1155
Naoto Fukuda. Prognostic factors of T4 gastric cancer patients undergoing potentially curative resection.World J
Gastroenterol 2011 March 7; 17(9): 1180-1184

Cáncer gástrico Nomogramas: predecir el pronóstico
del paciente individual Después de una resección
potencialmente curativa

SEGUIMIENTO
 HC Y EF cada 3 - 6 meses / 1-2 años
 HC Y EF cada 6 - 12 meses / 3-5 años
* BHC, QS, Endoscopia, E. Imagen.
* Niveles de Vit. B12 y Fe (reseccion)
Enfermedad localmente avanzada - Metastasica -
Recurrente = Terapia Paliativa

BIBLIOGRAFIA
 Waddell et al. Gastric cancer†: ESMO–ESSO–ESTRO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-upAnnals of
Oncology 24 (Supplement 6): vi57–vi63, 2013

Francisco Javier Mercado Sánchez R2CG.

Cáncer Gástrico. Cirugía General

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