O documento discute o tratamento da infertilidade na síndrome dos ovários policísticos, incluindo causas como anovulação hiperandrogênica, resistência à insulina, diagnóstico e critérios. Aborda opções de tratamento como citrato de clomifeno, metformina, gondotrofinas e fertilização in vitro, além de riscos como hiperestimulação ovariana.
Aspectos atuais no tratamento da infertilidade na SOP-março 2013
1. Aspectos Atuais no
Tratamento da Infertilidade
na Síndrome dos Ovários
Policísticos
Elaine Soares Barbosa R1
Orientadora: Dra Maria Albina
2. Síndrome de Ovários Policísticos (SOP):
Anovulação Hiperandrogênica
Causa de maior frequência de infertilidade endócrina
Perda do feedback hipotálamo-hipófise-ovário
Incidência de 20-30% dos casos de infertilidade
Atinge 6-10% das mulheres em fase reprodutiva
Síndrome de exclusão, devemos afastar outras causas de hiperandrogenismo
↑ Risco para desenvolvimento de câncer de endométrio, doenças
cardiovasculares e DM
3. Anovulação Hiperandrogênica
↓ Dopamina
↑ GnRH
↑ LH
↑AndrogênioAnovulação
Ovário
Hipotálamo
Adrenais
A tranformação periférica dos
androgênios em estrogênios eleva os
níveis de estrona. A redução do FSH e
o aumento dos androgênios
compromete o crescimento folicular
levando a formação de múltiplos
cistos.
4. Resistência Insulínica: hiperandrogenismo anovulatório
Defeito nos receptores agravado pela obesidade → hiperinsulinemia
Resistência a insulina → ↑ IGF-1 (Fator de crescimento insulina simile) atuam no ovário
IGF-1 (células da teca) → ↑ androgênio (testosterona e androstenediona), dificultando
crescimento folicular e causando anovulação
Insulina ↓ SHBG (globulina carreadora dos hormônios sexuais) → ↑ Testosterona e
Estrogênio livre
Curva insulínica anormal ao teste de sobrecarga com glicose (dextrosol, 75g)
Hyperandrogenism and skin: polycystic ovary syndrome and peripheral insulin
resistance
5. Diagnóstico de Exclusão:
Afastar outras causas de hiperandrogenismo:
- Tumor produtor de androgênios;
- Hiperplasia Congênita Supra-renal (instalação tardia);
- Sd de Cushing;
- Acromegalia;
- Hipertireoidismo
Dosar prolactina e TSH: hiperprolactinemia ou hipotireoidismo?
Dosar testosterona e sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA): tumores produtores de
androgênios?
6. SOP
É uma desordem caracterizada principalmente por oligomenorréia e amenorréia com
evidências clínicas e laboratoriais de hiperandrogenismo:
Irregularidade menstrual
Hirsutismo
Acne, seborréia, alopecia central
Obesidade
Acantose Nigricans
Infertilidade
Hipertensão arterial
7. Critérios Diagnósticos (Rotterdam 2003)
Presença de 2 dos 3 critérios confirma o diagnóstico:
Oligo ou anovulação;
Sinais clínicos ou bioquímicos de hiperandrogenismo;
Ovários policísticos à USG: 12 ou mais folículos medindo 2-9 mm de diâmetro, volume
ovariano aumentado (>10cm3), aumento do estroma.
Resistência à insulina, hiperinsulinemia, relação LH/FSH aumentada, imagem de microcistos
à USG não são imprescindíveis para o diagnóstico.
9. Citrato de Clomifeno
• Derivado do trifeniletileno
• Ocupa receptores de estrogênio no SNC → liberação de GnRH e FSH.
• Algum efeito antiestrogênico → muco cervical e endométrio.
·Efeitos colaterais: fogachos, distensão abdominal, náuseas, cefaléia, distúrbios visuais,
urticária, nervosismo.
Citrato de clomifeno: 50-200mg/dia, durante 5 dias a partir do 3º, 4º ou 5º dia do ciclo
menstrual.
10. Monitorização Folicular
• 1º USG TV entre o 8º e 10º dias do ciclo, e repetido a cada 2 dias para monitorização do
recrutamento e crescimento folicular. Ovulação = folículo 17mm de diâmetro e endométrio
8mm espessura
• Ovulação: entre 5 e 10 dias após o último comprimido de CC:
– se ovular: manter por 3 meses;
– se não ovular: aumentar a dose do CC até o máximo de 200mg.
↓
– se ovular com doses maiores: manter por 3 meses;
– se não ovular: associar hCG 5.000 a 10.000UI
11. Citrato de Clomifeno (CC):
Resultados
# 50- 80% vão ovular e aproximadamente 40% vão engravidar.
# Discrepância entre taxa de ovulação e taxa de gestação → ação antiestrogênica
• Nessas pacientes, a taxa cumulativa de concepção em 6 meses fica em torno de 60%.
Taxa de gestação múltipla com o citrato de clomifeno é em torno de 5 a 10%
12. Metformina
- Indução da ovulação em pacientes com SOP isoladamente ou em associação com CC.
· 500-2000mg ao dia/2-3x tomadas (Iniciar 500mg na 1 semana à noite → 1 g na 2 semana
(500mg 2x/dia) →…)
· Restauração da ovulação em torno de 40%.
· ↓ hiperinsulinemia → diminuição de LH e androgênios e um aumento nos níveis de FSH.
· Contra-indicações: insuficiência renal e hepática, doença cardiovascular importante.
Hyperandrogenism and skin: polycystic ovary syndrome and peripheral insulin resistance
13. Gondotrofinas
- Diferem do CC por atuarem diretamente sobre o ovário.
- Gonadotrofina da mulher menopausada (hMG) = FSH purificado
- FSH recombinante
- Quando não há resposta ao CC dose máxima após 6 ciclos
- 3° dia – FSH 75 U/dia 6-14 dias
- USG no 8°dia de tratamento
Tratamento de baixa complexidade em infertilidade: Indução da Ovulação, Coito Programado, Inseminação Artificial
14. Letrozol
- Inibidor oral da aromatase.
- Agente quimioterápico em mulheres pós-menopausadas com câncer de mama
metastático.
- Supressão ovariana = ↓ estradiol; ↑ FSH e ↑ nº folículos maduros.
· Há relato de aumento na incidência de malformações ósseas e anomalias
cardíacas.
Tratamento de baixa complexidade em infertilidade: Indução da Ovulação, Coito Programado, Inseminação Artificial
15. Fertilização in Vitro (FIV):
Estimulação ovariana exagerada = evitar o cancelamento do ciclo.
SOP = maior risco de abortamento após FIV.
Gestações têm sido obtidas em pacientes com SOP após maturação in vitro de
oócitos, podendo ser uma opção para pacientes com má resposta ao tratamento
medicamentoso ou risco de hiper-estímulo ovariano.
Tratamento de baixa complexidade em infertilidade: Indução da Ovulação, Coito Programado, Inseminação Artificial
16. Síndrome de Hiper-estimulação
Ovariana (SHO)?
Complicação mais grave da indução ovulação.
- Crescimento ovariano significativo
- Distensão e/ou dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia;
- Oligúria, ascite, derrame pleural, hipotensão, alterações eletrolíticas, hemoperitônio e
tromboses (CIVD).
- Geralmente ocorre durante os primeiros 7-10 dias de tratamento e se desenvolve
rapidamente. Indicada interrupção da medicação e hospitalização do doente nos casos graves.
American Society for Reproductive Medicine. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2008; 90 (5 suppl):S188-93 ASRM. Ovarian
hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 90(5 suppl):188-93,2008
17. Bibliografia:
Projeto diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de
Medicina. Federação Brasileira da sociedade de Ginecologia e Obstetrícia
2002 Moraes LAM, Maciel GAR, Silva de sá MF, Machado LV, Marinho RM
Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility- Seventh Edition – Leon
Speroff and Marc A. Fritz
Diretrizes da sociedade Brasileira de Reprodução Humana-Endocrinologia
da Reprodução
Ginecologia Fundamental – José Carlos de Jesus Conceição 2005