Abordagem terapeutica no_leiomioma_uterino

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  • Tumor benigno, que se origina de uma única célula do músculo liso do miométrio, que sofreu mutação no seu fator de crescimento, e contém grande quantidade matriz extracelular composto de fibronectina, proteoglicanos e colágeno, arranjo desordenado e formam nódulos bem delimitados
  • É o tumor benigno mais comum em mulheres.menos da metade causam sintomas. Parece ter um componente familiar de incidência, e também genético, mas ainda não sabemos uma etiologia definida. Mulheres negras apresentam 3x maior risco de desenvolver miomas que mulheres brancas, e que a cada10kg de aumento de peso corporal há um aumento de 21% no risco de desenvolver miomas.
  • Estima-se que menos da metade deles causem sintomas, logo é difícil especificar uma sintomatologia específica do mioma, porém as mulheres podem apresentar SUA, dismenorréia, dor pélvica, dispareunia, sintomas compressivos, infertilidade e abortamento.
  • Os fatores que vão determinar a indicação do tratamento, e sua modalidade estão aqui descritos. Isso nos faz identificar o perfil da paciente e o individualizar o tratamento.
  • Não tem indicação terapia profilática para evitar futuras complicações A EXCEÇÃO DA MIOMECTOMIA PRA INFERTILIDADE/ABORTAMENTO E MULHERES COM SINTOMAS COMPRESSIVOS. Recomenda-se o diagnóstico ultrassonográfico e acompanhamento anual. No acompanhamento clínico, utilizar também o hemograma para pacientes com hipermenorréia. Não esquecer de dosar função tireoidiana!!
  • Grande número de mulheres com SUA em uso ACO e irregularidade menstrual. A terapia medicamentosa é útil para distinguir na perimenopausa o mioma da oligoovulação que cursa com alteração menstrual. Os estudos casuais sugerem que a maioria das mulheres que só tem sangramento como sintoma, melhoram com TH; porém o índice de falha a longo prazo é grande. CUIDADO! Na pós menopausa a terapia medicamentosa elevam os níveis de esteróides, que tem evidência indireta a longo prazo de ajudar o crescimento dos miomas.
  • Abordagem terapeutica no_leiomioma_uterino

    1. 1. ABORDAGEM TERAPÊUTICA NO LEIOMIOMA UTERINO Marcelle Rodrigues Pereira Orientadora: Prof. Juraci Ghiaroni
    2. 2. Miomas uterinos  Definição Tumor benigno originado de uma única célula de músculo liso do miométrio que sofreu mutação no seu fator de crescimento Uptodate2013
    3. 3. Miomas uterinos  Prevalência Tumor benigno mais comum em mulheres Assintomáticos: 40 a 50% das mulheres com mais de 35 anos Aos 50 anos: achado maior que 80% de negras e quase 70% em brancas Causa isolada mais frequente de histerectomia Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro - Berek & Novak. Tratado de Ginecologia. 14 edição, 352- 354
    4. 4. Miomas uterinos  Diagnóstico Menos da metade são sintomáticos Achados ultrassonográficos Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro - Uptodate2013
    5. 5. Classificação topográfica Netter
    6. 6. Tratamento  Fatores determinantes:  Sintomas  Tamanho  Número  Localização  Idade Condições clínicas Patologias concomitantes Preservação do útero Futuro reprodutivo Managing Uterine Fibroids Medscape OB/GYN, 2012 Uptodate2013
    7. 7. Tratamento  Conduta expectante  Não mostrou mudanças nos sintomas ou na qualidade de vida  Não há indicação de “terapia profilática” para evitar futuras complicações  Ultrassonografia Uptodate2013
    8. 8. Tratamento  Terapia Medicamentosa  Dificuldade de avaliar os efeitos isolados das drogas  Mulheres somente com sangramento melhoram com TH, alto índice de falha a longo prazo  Revisões sistemáticas :60% histerectomia em 2 anos Uptodate2013
    9. 9. Terapia Hormonal  Evidência de melhora do sangramento uterino anormal, com limitada eficácia no tratamento dos miomas  Prática clínica: significativa melhora do sintoma de hipermenorréia  ACO  Nuvaring  Mirena  Implante de progesterona, injeção e pílula Uptodate2013 Medical management of uterine fibroids with medroxiprogesterone acetate(Depo Provera): a pilot study. J Obstet Gynaecol 2004; 24:798
    10. 10. Terapia Hormonal  Agonistas do GnRh  Terapia medicamentosa mais efetiva no tratamento da miomatose uterina  35 a 60% de redução do tamanho do útero em 3 meses de início da terapia  Permite a realização de operações por via vaginal, laparoscópicas e incisões mais estéticas.  Perda óssea em 12 meses de tratamento  Efeitos colaterais – pré-op / criteriosa seleção / associar ACO Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro - Uptodate2013
    11. 11. Terapia Hormonal  Antagonista do GnRh Resultados clínicos semelhantes, sem estudos de longo prazo  Moduladores dos receptores de progesterona  Progesterona : estimula o crescimento do mioma-sem estudos que comprovem associação com hiperplasia, atipia ou câncer  Elevação transitória de transaminases em regimes de alta dose Uptodate2013
    12. 12. Terapia Hormonal  Mifepristone  Reduz volume uterino 26 – 74% comparando GnRh  Melhora sintomática da dor e da qualidade de vida  Não aprovado pelo FDA  Ulipristal  Estudo randomizado: 242 mulheres com menorragia , anemia associada a miomatose e útero com tamanho de 16 semanas. reduz 20% volume do mioma comparado ao placebo Uptodate2013
    13. 13. Terapia Hormonal  242 mulheres com menorragia , anemia associada a miomatose e útero com tamanho de 16 semanas  Ulipristal 5 ou 10mg em 13 semanas  Resolução da menorragia - 5mg:91% ; 10mg:92% ; placebo: 19%  Aumento da hemoglobina - 5mg: 4.3g/dl ; 10mg: 4.2g/dl ; placebo: 3.1g/dl  Redução volume do mioma - 5mg: 21% ; 10mg: 12% ; placebo: 3%  Não houve casos de hiprplasia ou câncer  Metade das pacientes de cada grupo optaram por tratamento
    14. 14. Terapia Hormonal  Raloxifeno  Modulador seletivo do receptor de estrogênio  Efeito incerto / Dados ainda conflitantes Uptodate2013
    15. 15. Terapia Hormonal  Inibidores da Aromatase  Pequenas séries e um estudo randomizado: diminuição dos sintomas da miomatose  Menos efeitos colaterais  Necessários mais estudos Uptodate2013
    16. 16. Tratamento Clínico  Agentes Antifibrinolíticos  Ácido tranexâmico – FDA  Não estudado sua ação na menorragia relacionada ao mioma Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 116:865
    17. 17. Tratamento Clinico  Antiinflamatórios Não Esteroidais  Ainda não foi amplamente estudado  Não reduz a perda sanguinea  Melhora da dor Uptodate2013
    18. 18. Terapia Hormonal  Danazol e Gestrinona  Esteróides androgenicos  Danazol: amenorreia , implantes endometrióticos , controla a anemia, não diminui o volume uterino, efeitos colaterais  Gestrinona: diminui volume do mioma e induz amenorreia. Vantagem do efeito continuado após sua interrupção. Não está disponível nos EUA Uptodate2013
    19. 19. Tratamento Clínico  Estudos  Biologia do leiomioma uterino  Regulação do fator de crescimento dos miomas  Interferon: Reverter os efeitos proliferativos do fibroblasto Remarkable and persistent shrinkage of uterine leiomyoma associated with interferon alfa for hepatitis. Lancet 1999
    20. 20. Tratamento Cirúrgico  Histerectomia  Indicações: 1. Hemorragia aguda que não responde a outras terapias 2. Mulher com prole constituída e risco aumentado de outras patologias: endometriose, adenomiose, hiperplasia endometrial, risco aumentado de câncer uterino ou ovariano que poderia ser eliminado pela histerectomia 3. Falha da terapia minimamente invasiva 4. Prole constituida e sintomas significativos, multiplos miomas e desejo definitivo de término dos sintomas Uptodate2013
    21. 21. Histerectomia  Miomatose uterina - 30% das histerectomias mulheres brancas - 50% das histerectomias em mulheres negras  Elimina o risco de recorrência dos miomas e da sintomatologia a eles relacionada  Avaliação da morbidade Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Uptodate2013
    22. 22. Miomectomia  Indicações  Prole não constituída e desejo de manutenção do útero  Terapia efetiva  Desvantagem  Histeroscopia + Laparoscopia A indicação específica de MIOMECTOMIA se baseia na idade da paciente, ausência de lesões endometriais, normalidade do colo do útero e desejo de conservar o útero Uptodate2013
    23. 23. Miomectomia  Miomectomias  Abdominal : miomas múltiplos, intersticiais volumosos e profundos  Laparoscópica ou vídeo assistidas: subserosos  Vaginal: paridos ou situados no fundo de saco de Douglas  Histeroscópica: submucosos Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003
    24. 24. Miomectomia Laparoscópica  Miomas subserosos e intramurais  Avaliar:  Miomas > 5-8 cm  Múltiplos  Miomas intramurais profundos Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003
    25. 25. Complicações pós-operatórias  Recorrência  Miomectomia Laparoscópica: 21,4%  Miomectomia Abdominal: 22,3% Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003
    26. 26. Miomectomia Abdominal  Padrão-ouro para miomas intramurais e subserosos e relacionados à infertilidade  Incisão abdominal,tempo operatório, sangramento intra-operatório, tempo de hospitalização semelhantes à histerectomia Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003
    27. 27. Técnica Miomectomia  Incisão central e anterior  Redução da formação de aderências: 55%  Incisão posterior: 93,7%  Excisão do maior número de miomas  Redução do risco de recorrência  Nova intervenção em 15-18% dos casos em 10 anos  Cuidados na sutura  Barreiras anti-aderentes (Seprafilm,Dextran,Interceed, Gore-Tex) : caras mas eficientes Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003
    28. 28. Tratamento Cirúrgico  Ablação endometrial  Prole constituída  Ressecção com eletrodo cirúrgico em alça para raspar o endométrio e a superfície do endométrio  Poucos dados avaliando efeitos da ablação e mioma. Age no controle do sangramento Uptodate2013
    29. 29. Tratamento Cirúrgico  Miólise Utiliza bipolar, laser, crioterapia para reduzir o tamanho dos miomas Não recomendada em mulheres que desejam gestar Ginecologia ambulatorial baseada em evidências; 239-253. Medbook. Rio de janeiro - Uptodate2013
    30. 30. Embolização das artérias uterinas  1º. relato de Dawbarn, 1904; a partir de 1970, usado no tratamento de hemorragias gástricas, urinárias e genitais.  O primeiro trabalho mostrando o tratamento de hemorragia pós- parto data de 1980 (Pais et cols).  A dificuldade na disseminação do uso do método é atribuída à falta de profissionais especializados disponíveis nos Serviços de Emergência.  Em 1995, Ravina publica o 1º. relato do uso da embolização das artérias uterinas no tratamento de pacientes portadoras de miomas. Silva, Juraci Ghiaroni de Albuquerque e . Embolizacao intra-arterial de miomas com particulas esfericas de polivinil-alcool e polivinil acetato como preparo da resseccao cirurgica. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Medicina 2010
    31. 31. Embolização das artérias uterinas  Contra-Indicações / Seleção de pacientes  Infecção do trato genito-urinário  Malignidade do trato genito-urinário  Imunossupressão  Doença vascular grave; malformações A-V  Alergia ao meio de contraste  Insuficiência renal  Gestação Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 2003 Uterine Fibroid Embolization,Clinical Practice Guidelines;JOGC; October,2004
    32. 32. Embolização das artérias uterinas  Técnica  Inicialmente o objetivo era ocluir completamente o fluxo da artéria uterina.  Atualmente a tendência é tentar a oclusão distal, somente da vascularização do mioma, que é terminal.  O cuidado maior é não ocluir a circulação ovariana, que é fonte de irrigação colateral para o miométrio.  Quando esta vascularização é muito importante na irrigação uterina (1% dos casos), pode haver falha no uso do método. Togas Tulandi; Uterine Fibroids; Cambridge University; 200
    33. 33. Embolização das artérias uterinas
    34. 34. MRgFUS  O calor gerado pela USG desnatura proteínas e causa morte celular.  A RM dirige o foco e monitora o tratamento mostrando a temperatura no tecido-alvo.  Baixa morbidade e recuperação rápida.  Várias restrições: número e tamanho de miomas, distância da pele, cicatrizes anteriores.  Diminuição de 31% do volume, em média.  Melhora dos sintomas 71% em 6 meses e 50% em 1 ano LeBlang SD, Hoctor K, Steinberg FL. Leiomyoma shrinkage after MRI-guided focused ultrasound treatment: report of 80 patients. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:274-280
    35. 35. Conclusões  Na maior parte dos casos não há necessidade de tratamento (50-80%)  A indicação cirúrgica é a etapa mais importante do tratamento  Avaliar criteriosamente se os sintomas da paciente são causados pelo mioma  A via não depende da preferência do cirurgião, mas sim da localização, tamanho e número de miomas

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