Seminário FUABC 2012 - Apresentação Dra. Catherine Moura. - Projeto de coordenação assistencial e integração de serviços de saúde

1. PROJETO DE COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL E
INTEGRAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Interface Inteligente
Linhas de Cuidado
Painel de Controle de Contratos de Gestão
Catherine Moura – Diretora Médica
Gesaworld do Brasil - 2012

2. Grupo Gesaworld
texto
GESAWORLD, S.A.
C/. Comte d’Urgell 204, 5º B
08036 Barcelona, España
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3. Apresentação
texto
Antecedentes
Projeto de Coordenação Assistencial e Integração de Serviços
de Saúde
Linhas de Cuidado
Experiência “Linha de Cuidado Asma Crônica no adulto e
na criança”
Desafios a serem enfrentados
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4. Antecedentes I
texto
2007 – Modelo de Gestão – Contratualização de Serviços
de Saúde – Parceria com Organizações Sociais
2008 – Visita a Barcelona – Conhecer o Sistema de
Saúde Catalão e experiências de consolidação das RAS
2008 – Diagnóstico do Sistema de Saúde de São Paulo
– Microrregiões:
Conhecer o Sistema Sanitário de São Paulo
Observar ativamente as microrregiões
Promover a troca de informação entre as equipes
Trabalhar sobre oportunidades de melhoria para
coordenar Atenção à saúde em Rede
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5. Antecedentes II
texto
Organizações Sociais orientadas às necessidades da comunidade
Implicação das equipes com aspectos sócio-demográficos e de
saúde pública.
Agentes Comunitários de Saúde - relação com a comunidade e
integração com as unidades de saúde.
Profissionais - alto nível de implicação e compromisso com a
comunidade.
Unidades funcionais (UBS/PSF, AMA, UBS Tradicionais,
Ambulatórios de Especialidades, Hospitais e Prontos Socorros)
isoladas, sem continuum assistencial, com heterogeneidade da
oferta ao usuário.
Oportunidades de melhoria baseadas na integração de serviços
e coordenação assistencial.
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6. Risco da Inércia
texto
AUMENTO DA DEMANDA ESPONTANEA
DESCONTINUIDADE ASSISTENCIAL
INEQÜIDADE
AUMENTO RECURSOS,
INSATISFAÇÃO
NECESSIDADES PROFISSIONAIS
INEFICIÊNCIA
INSUSTENTABILIDADE
NOVAS UNIDADES
MAIS PROFISSIONAIS
SATURAÇÃO DE UNIDADES
(AMA, PRONTOS SOCORROS...)
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7. Trabalho em Rede
texto
ORDENAÇÃO DA DEMANDA
CONTINUIDADE ASSISTENCIAL
EQÜIDADE
SATISFAÇÃO
EFICIÊNCIA
QUALIDADE
SUSTENTABILIDADE
TRABALHO EM REDE
GESTÃO RECURSOS,
ADEQUAÇÃO NECESSIDADES
INTEGRAÇÃO UNIDADES
INFORMAÇÃO COMPARTILHADA
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8. Rede de Atenção à Saúde
texto
Estabelece Ações Integradas e Inter-relacionadas
Finalidades:
– Compartilhar informação,
– Aproximar serviços de saúde,
– Facilitar o acesso,
Instrumentos Comuns:
– Compartilhar valores,
– Unir interesses,
– Clínicos
– Evitar duplicidades,
– Organizacionais
– Potencializar
comum,
trabalho
em
– Sistemas de Informação
– Articular ações,
– Confluir necessidades,
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9. Projeto Coordenação Assistencial e
Integração de Serviços
Linhas estratégicas da SMS SP:
texto
Consolidação das Redes de Atenção
Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde
Modelo de Gestão focado em metas e resultados
(Parcerias)
2009 – Desenho do Projeto voltado ao desenvolvimento
de iniciativas territoriais de implantação de Linhas de
Cuidado.
Objetivos:
Possibilitar a integração vertical e horizontal dos serviços
de saúde;
Promover a continuidade da assistência prestada;
Organizar a oferta de serviços na lógica das linhas de
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cuidado prioritárias;

10. Projeto Coordenação Assistencial e
Integração de Serviços
texto
2009 - Microrregiões selecionadas e Linhas de Cuidado
Propostas:
Cidade Ademar: LC HAS e DM, Saúde do Idoso
M´Boi Mirim: LC ICC
Cidade Tiradentes: LC Asma Adulto e Infantil, LC Ca Colo
Uterino
Seminário Internacional de Atenção Primária à
Componentes:
Saúde
Assessoramento Técnico
Capacitação
Apresentação Projeto, experiências
Produção de Conhecimento
internacionais,
lançamento da implantação
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11. Projeto Coordenação Assistencial e
Integração de Serviços
texto
Linhas de Cuidado como instrumento de organização das
redes de atenção à saúde, definindo o percurso do paciente
pela rede, os fluxos assistenciais, permitindo pactuações e
reorganização do processo de trabalho para atender às
necessidades de saúde da população.
População e território de referência
Acolhimento, Vínculo e Responsabilização
Carteira de serviços ofertados
Protocolos e Guias Clínicas
Diferentes níveis de atenção no processo do
Configuração de linhas de cuidado
cuidado integral à saúde
Regulação do acesso
Circuitos de cuidado preferenciais
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12. Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
texto
Processo participativo com os profissionais implicados no
processo de atenção local.
Composição entre boas práticas, evidências científicas,
recursos locais.
Definição de Grupos de Trabalho para:
Processo refflexivo e dialógico
Guias de Prática Clínica
Efeito sistêmico
Incorporação do conhecimento
Orientam as linhas de cuidado, possibilitam
Mudança no processo de trabalho
a
comunicação entre equipe e serviços,
programação das ações e padronização dos
recursos.
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13. Unidades Envolvidas
UBS C/ ESF Dom
Angélico
texto
UBS/AMA Castro Alves
HOSPITAL
TIRADENTES
AE Jardim São Carlos
CEO/NIR Cidade
Tiradentes
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14. Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
texto
Guia Clínica Asma no Adulto e na Criança:
Melhores evidências clínicas
Análise objetiva da realidade (limites e potencialidades)
Instrumentos de operacionalização (implantação, gestão de casos,
monitoramento e avaliação)
Ações prorgamadas
Responsabilização de cada nível assistencial
Arranjo de Grupos de Trabalho orientados a tarefas:
Construção do Protocolo Assistencial
Desenho dos fluxos na rede
Definição da Carteira de Serviços
Ações de Promoção, Prevenção e Tratamento
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15. Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
texto
PROTOCOLO ASSISTENCIAL
FLUXOS DE ATENDIMENTO
Fluxo do paciente na
Linha de Cuidado
Descrição das unidades
de referência (carteira de
serviços)
Descrição do fluxo de
atendimento nas
unidades de referência
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16. Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
texto
2010 - 2011
PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO
DA LINHA DE CUIDADO DE
ASMA ADULTO E INFANTIL
PARA
MICRORREGIÃO CIDADE
TIRADENTES
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17. AÇÕES ESTRATÉGICAS
UBS DOM ANGÉLICO
texto
Identificação dos casos:
Realizado busca ativa pelos Agentes Comunitários de Saúde, além de pesquisa
entre médicos e enfermeiros dos casos conhecidos de asma adulto e infantil
Número de casos identificados: 154
Número de casos confirmados: 42
Ações da equipe multiprofissional:
Registro das reuniões de equipe em prontuário
Identificação dos casos mais complexos para matriciamento
pneumologista
Aproveitamento total do matriciamento e do apoio da equipe NASF
Utilização efetiva da folha de referência e contra referência
com
a
Qualidade/Resolutividade:
- Equipe técnica com maior conhecimento e habilidade para acompanhar os
pacientes com Asma.
- Casos mais complexos estão sob monitoramente das equipes
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18. AÇÕES ESTRATÉGICAS
UBS/AMA CASTRO ALVES
texto
Identificação dos pacientes sintomáticos respiratórios por
meio de inquérito nos seguintes locais:
•
•
Recepção da UBS
Recepção da AMA
Farmácia da UBS
Fluxo da demanda atendida: pacientes da AMA, Hospital e PA Glória
Identificação dos usuários da área de abrangência da unidade
Número de pacientes identificados: 244
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19. AÇÕES ESTRATÉGICAS
texto
UBS/AMA CASTRO ALVES
Modificação do processo de trabalho:
– AMA:
• Garantia da emissão de guia de referência e contra
referência para a UBS de origem
• Contato direto entre gerentes fortalecendo o trabalho em
rede
– UBS: convocação dos 244 pacientes identificados com
sintomas sugestivos de asma por meio de:
• Busca ativa
• Visita domiciliar
• Busca telefônica
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20. AÇÕES ESTRATÉGICAS
texto
UBS/AMA CASTRO ALVES
Acolhimento de enfermagem para os pacientes convocados em
grupos educativos
Atuação do grupo:
– Apresentação do tema “asma”
– Sessão “Tira-dúvidas”
– Aplicação de questionário específico para identificação de
potenciais pacientes asmáticos
– Aplicação de questionário para identificação do conhecimento
sobre a asma e autocuidado (orientações).
• Garantia de retorno do paciente ao seguimento na UBS
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21. AÇÕES ESTRATÉGICAS
texto
UBS/AMA CASTRO ALVES
Número de pacientes avaliados em grupo: 244
Número de crianças avaliadas com Pediatra da unidade: 46
– Com diagnóstico de asma: 14
• Discussão de casos na Unidade na presença da
pneumologista (matriciamento)
– Todos os casos diagnosticados foram mantidos em
seguimento na própria UBS.
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22. AÇÕES ESTRATÉGICAS
UBS/AMA texto
CASTRO ALVES
Número de adultos avaliados em consulta com Clínico Geral da
unidade: 31
– Com diagnóstico de asma: 05
Trabalho da equipe multiprofissional
Fonoaudióloga e Psicóloga:
médico,
enfermeiro,
– Reunião com as equipes da UBS e AMA com uma hora de
duração para discussão de casos
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23. AÇÕES ESTRATÉGICAS
AE JARDIM texto CARLOS
SÃO
Reconhecimento do projeto pelos profissionais da unidade.
Participação na elaboração do protocolo clínico.
Implantação do protocolo com o matriciamento da pneumologista
nas unidades envolvidas.
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24. AÇÕES ESTRATÉGICAS
texto
AE JARDIM SÃO CARLOS
Efetivação da guia de referência e contra referência entre UBS
e AE com fluxo determinado:
– A cada três meses a UBS recebe informação sobre o
andamento do acompanhamento do usuário, mesmo que o
paciente não retorne à UBS de origem.
Reestruturação do fluxo de agendamento para as unidades
matriciadas assegurando a entrada de pacientes provenientes
do matriciamento.
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25. AÇÕES ESTRATÉGICAS
AE JARDIM texto CARLOS
SÃO
O matriciamento proporcionou maior resolutividade local
reduzindo a necessidade de referenciar ao pneumologista
(troca de conhecimento).
Organização da logística de transporte para as unidades
matriciadas.
Organização do retorno dos usuários às unidades básicas (estão
no AE devido a utilização de medicamentos de alto custo).
Maior disponibilidade de vagas novas em pneumologia.
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26. AÇÕES ESTRATÉGICAS
CEO/NIR CIDADE TIRADENTES
texto
Em fase de ampliação da carteira de serviços.
População de “potenciais asmáticos”
– Atenção integral ao bebê chiador e ao respirador bucal.
Receber pacientes já identificados pelas unidades básicas de saúde,
em geral, após internações hospitalares.
Garantir a contra-referência dos pacientes para as unidades básicas de
saúde.
Dar continuidade a atuação da equipe multiprofissional da unidade de
apoio, do NASF e CEO-NIR, para o matriciamento e compartilhamento
de informações dos casos mais graves provenientes das unidades
básicas de saúde.
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27. UMA EXPERIÊNCIA CONCRETA...
Resultados
texto
Para a Microrregião
Garantia do Foco na Atenção Primária à Saúde
Realização do plano de cuidado multiprofissional
Implementação da organização e fluxo para matriciamento
Visão sistêmica na assistência ao usuário
Diagnóstico/tratamento/seguimento eficaz da patologia
Aproximação entre os serviços de saúde (UBS tradicional/AMA/CEO/NIR e Ambulatório de
Especialidades)
Compartilhamento de informações e troca de conhecimentos entre a equipe multiprofissional
fortalecendo o trabalho em rede
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28. Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
texto
Monitoramento e avaliação:
2011 referência
Casos discutidos em equipe de – 2012
Reuniões de equipe ampliada
Ações Estratégicas: Gestão do Acesso, do Cuidado e da
Planos Terapêuticos Individualizados construídos
Vulnerabilidade
Reuniões com equipe matriciamento
Casos discutidos em apoio matricial
•Ampliação da LC – maior abrangência
Atendimentos conjuntos
•Educação Permanente – Capacitação profissional equipe médica
Encaminhamentos aos especialistas
Qualidade das Informações enviadas às UBS (AMA e Ambulatório de
•Formação de Multiplicadores - Reuniões Mensais com os RT
Especialidades)
Dificuldades:
•Comissão de Revisão de Pronuários – avaliação da qualidade da
assistência prestada
Dificuldades de acesso e compartilhamento das informações
Limitações estruturais e Alocação dos recursos
•Avaliação dos fluxos de atendimento e dos egressos das internações
Desconhecimento da adequada abordagem à ao paciente com asma
hospitalares
Composição dos grupos (profissionais)
Pactuação entre serviços e níveis de atenção
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29. Desafios a serem enfrentados
texto
Melhorar a capacidade resolutiva APS
Potencializar o trabalho comunitário e domiciliar
Adequar as respostas às necessidades e expectativas dos
cidadãos
Satisfação e Motivação dos profissionais
Redefinição da atenção especializada
Evolução e incorporação tecnológica
Articulação entre o setor saúde e o da assistência social
Integração vertical-horizontal, funcional-profissional-clínica
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