HISTORIA CLINICA

1. Universidad Nacional de Loja Nefrología
S
O
A
P
Lawrence y
HCOP: base de
datos, lista
problemas, plan
acción, notas
ev olución, hojas
de flujo
La Historia
Clínica
Orientada a
Problemas
Documento
completo,
secuencial,
calidad y
permita
auditoria
Notas de
Ev olución:
SOAP
Subjetivo
Objetivo
Análisis
Plan de
Acción
Impresión
medico/paciente
Ejm: dolor cabeza
Dato
físico/laboratorio
Ejm: Fr. Cardiaca 85
Analizar subjetiv o,
objetiv o,
diagnostico
Ejm: Cefalea
intensa necesita
medicación y
reposo
Diagnóstico,
terapéutico,
seguimiento y
educación.
Ejm: perfil lipídico,
ECG, etc.
Expresa si hay algún
cambio enlos síntomas
del paciente, cuál es el
examen físico, hayalgún
cambio con la nota del
día anterior, cuáles son
los nuevos resultados de
los exámenes ycuál es el
plan actual para el
manejo del paciente