Este documento presenta las recomendaciones actualizadas para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en menores de 2 años. Se revisa la epidemiología de las IRAB en Argentina y los factores de riesgo. Se define la bronquiolitis como la entidad clínica más frecuente y se identifica al virus sincicial respiratorio como el agente etiológico más común. Finalmente, se describen los signos y síntomas de la bronquiolitis y se propone una escala clínica para

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Subcomisiones y Comités
Recomendaciones para el diagnóstico y
tratamiento de las infecciones respiratorias
agudas bajas en menores de 2 años
Comité Nacional de Neumonología, Subcomisión de Epidemiología,
Comité Nacional de Infectología, Comité Nacional de Medicina Interna
INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA
A pesar de los avances logrados con Numerosos investigadores han centra-
relación a 1994, cuando se redactó la do su interés sobre la epidemiología de las
infecciones respiratorias agudas (IRA).2-6
primera versión de las “Recomendacio-
nes para el manejo de las infecciones Sin embargo, la influencia de facto-
respiratorias agudas bajas (IRAB) en me- res locales (geográficos, climáticos, so-
nores de 2 años”,1 esta patología conti- cioeconómicos, culturales) hace necesa-
núa siendo una importante causa de rio que cada región deba tener sus pro-
morbimortalidad en nuestro medio. Esto pias evaluaciones.
obliga a mantener una permanente ac- En nuestro país, el informe más com-
tualización de las guías de diagnóstico y pleto sobre el tema fue llevado a cabo por
Ávila y col.7 En 1.230 niños con IRAB
tratamiento.
Han participado de la elaboración y menores de 5 años, estudiados entre 1984
discusión de este documento, integrantes y 1988, se llegó a diagnóstico etiológico en
de los Comités Nacionales de Neumono- 44,4%; 30,2% correspondieron a virus,
logía, Infectología, Medicina Interna y de 10,9% a bacterias y 3,3% a infecciones
la Subcomisión de Epidemiología. mixtas. De las neumonías en las que se
Nuevamente se ha puesto el énfasis en llegó a diagnóstico etiológico, 19,2% fue-
los menores de 2 años de edad, pues es ron virales, 12,8% bacterianas y 2,7% in-
precisamente el grupo más vulnerable a fecciones mixtas. De las bronquiolitis en
esta patología. las que se llegó a diagnóstico etiológico,
Participaron en la discusión y redacción de este Consenso:
Comité Nacional de Neumonología: Dres. Teresa Acuña, Verónica Aguerre, Irene Araoz de Díaz,
Ana Maria Astigarraga, Ana María Balanzat, Patricia Barral, Sandra Barria, Guillermo Bayley Bustamante,
Elsa Bisero, Elena Bonifachich, Angel Bonina, María Elena Borda, Rubén Bosi, Beatriz Broglia,
Norma Elizabeth Bujedo, Claudio Castaños, Myriam Claudia Chirichella, Mónica Chort, Virginia D’Alessandro,
Ricardo Dalamon, Nora Díaz, Victoria Díaz, Graciela Diez, Juan Carlos Ditondo, Fernando Ferrero, Marcela Fraga,
Liliana Matilde Gallardo, Liliana Beatriz Gauna, Verónica Giubergia, Ruth Goñi, Norma González,
Hebe González Pena, Mario Grenoville, Juan Mario Jacobacci, Ana Cristina Jativa Zambrano, Verónica Khon,
Germán Lazarte, Carlos Macri, Alberto Maffey, Inés Marques, Adriana Márquez, Gisela Martinchuk Migliazza,
Fernando Meneghetti, Isabel Miceli, Alicia Michelini, María José Monella, Laura Moreno,
José Nicolás Moreno Guarnido, Leonor Moro, Raquel Muiño de Silberberg, Patricia Murtagh, Julio Nadeo,
Silvia del Valle Orosco de Dip, Patricia Paba, Luis Alejandro Parra Estévez, Víctor Pawluk, Elba Pelaya,
Graciela Beatriz Pereyra de Engler, Leonor Silvia Pereyro, María Carlota Pérez, María Dina Pérez Lindo,
Judith Pierini, Néstor Daniel Pisapia, Doris Primrose, Laura Razovich, Fernando Rentería, Viviana Rodríguez,
Marcela Roque, Félix Maximiliano Salim, Liliana Sclavo, Edgardo Segal, Clara Sersic, Silvina Smith, Teresita Solís,
Liliana Spossi, Jorge Taborda, Hernán Talamoni, Alejandro Teper, Angel Turganti, Jorge Urrutigoity,
Analía Vidal, Santiago Vidaurreta, Fernando Javier Vila, Fernando Wichmann.
Subcomisión de Epidemiología: Dres. Alberto Manterola, Gloria Muzzio de Califano.
Comité Nacional de Infectología: Dres. Elizabeth Bogdamowich, Miriam Bruno, Enrique Casanueva,
Alejandro Ellis, Ángela Gentile, Rina Moreno, José Marcó de Pont, Carlota Rouss, Raúl Ruvinsky, Rafael Zlatkes.
Comité Nacional de Medicina Interna: Dres. Héctor Cairoli, Edgardo Checacci, Cristina Giménez,
Alejandro Pace, Mariana Rodríguez Ponte, Lilian Sosa, Ana Speranza.

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39,7% fueron virales, 1,9% infecciones mix- ENTIDADES CLÍNICAS
tas. Los virus más frecuentemente aislados
fueron sincicial respiratorio (60,0%), adeno- Bronquiolitis
virus (8,6%) y parainfluenza 3 (6,4%). Las Definición
bacterias más frecuentemente encontradas Primer episodio de sibilancias asociado a
fueron Streptococcus pneumoniae (39,0%), Hae- evidencia clínica de infección viral en un niño
mophilus influenzae B (11,5%) y Mycoplasma menor de dos años. Es una inflamación difusa
pneumoniae (11,0%). y aguda de las vías aéreas inferiores, de natura-
A pesar de la excelente metodología con leza infecciosa, expresada clínicamente por
la que se llevó a cabo ese estudio, varios obstrucción de la vía aérea pequeña.
elementos surgidos en estos últimos 15 años
hacen necesario validar sus resultados. La Epidemiología
incorporación de la vacunación contra Hae- Es más frecuente en lactantes, especialmen-
mophilus influenzae B al calendario oficial te menores de 6 meses. Predomina en los meses
ha hecho que la prevalencia del microrga- de otoño-invierno.18
nismo haya disminuido muy significativa- Menos del 3% de los lactantes sin factores
mente.8 Por otra parte, han emergido agen- de riesgo requieren internación y en ellos la
tes etiológicos (como el metapneumovirus) mortalidad es menor de 1%.
cuya participación aún no está absoluta- La situación es distinta cuando existen
mente definida.9 Finalmente, la posibili- factores de riesgo. En menores de 30 días
dad de disponer de más y mejores elemen- internados por bronquiolitis, hasta el 35%
tos de diagnóstico etiológico permiten iden- puede requerir cuidados intensivos con asis-
tificar la participación de microrganismos tencia respiratoria mecánica, y en prematu-
a los que habitualmente no se asociaba con ros con displasia broncopulmonar la inci-
estos cuadros. dencia de hospitalización puede alcanzar más
El estudio de la epidemiología de las IRAB del 10%.19 Los pacientes con cardiopatía con-
también incluye la identificación de factores génita pueden requerir cuidados intensivos
de riesgo. Su importancia se basa en la posi- cuatro veces más frecuentemente que los
bilidad de implementar medidas efectivas niños sanos, con una mortalidad del 37%.20
de control o prevención. En general, los niños con factores de riesgo
Se han llevado a cabo numerosos estu- para desarrollar enfermedad grave por virus
dios10-17 al respecto; nos permitimos señalar sincicial respiratorio (VSR) presentan inter-
los más evidentes (Tablas 1 y 2). naciones más prolongadas, con más días de
tratamiento con oxígeno y más riesgo de
requerir ARM como parte del tratamiento.21
Agentes etiológicos más frecuentes
El más frecuente es el VSR, responsable
TABLA 1. Factores de riesgo para padecer infección
respiratoria del 70% de los casos de bronquiolitis (espe-
cialmente en invierno). 18 Otros agentes
Del huésped Falta de lactancia materna
virales como adenovirus, parainfluenza,
Vacunación incompleta
influenza, rhinovirus y metapneumovirus
Prematurez/Bajo peso al nacer
Desnutrición
Del medio Hacinamiento
TABLA 2. Factores de riesgo de IRAB grave
Época invernal
Edad menor de 3 meses
Asistencia a guardería
Inmunodeficiencias*
Madre analfabeta funcional
Cardiopatías congénitas
Madre adolescente
Enfermedades pulmonares crónicas
Contaminación ambiental
Prematurez/Bajo peso al nacer
Contaminación domiciliaria
Desnutrición
(tabaco, consumo de biomasa
* En el caso de los pacientes con SIDA se deberán
para calefacción o cocina) considerar los gérmenes prevalentes en este grupo.

3. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 161
también pueden causarla, aunque con una ración prolongada, sibilancias, rales, tos)
frecuencia mucho menor.22 que pueden durar hasta 5 o 6 días.
El VRS es transmitido por secreciones • Ocasionalmente apnea, más frecuente cuan-
contaminadas de un contacto cercano, en to menor es el paciente.
forma directa o por medio de fomites. En • Según el grado de incapacidad ventilato-
pacientes ambulatorios, la vía más frecuente ria podrán determinarse distintos grados
de contagio es el contacto con un enfermo, de gravedad. Aunque el empleo de esca-
mientras que en pacientes hospitalizados son las clínicas para determinar la gravedad
las manos contaminadas del personal. El puede ser discutido en investigación, fa-
período de incubación es de 2 a 8 días; el cilitan el manejo clínico y la toma de deci-
virus se elimina en secreciones respiratorias siones. Una de estas escalas (escala clínica
durante 3 a 8 días; pueden prolongarse en de Tal) ha demostrado ser muy útil en la
práctica23 (Tabla 3).
niños pequeños e inmunocomprometidos.
• La valoración a través del puntaje clínico de
Fisiopatología Tal (modificada) permite establecer catego-
rías de gravedad:
La infección viral desencadena una res-
puesta inflamatoria intensa en las vías aéreas - 4 puntos o menos: Leve
pequeñas que conduce a edema y necrosis del - 5 a 8 puntos: Moderada
epitelio respiratorio y su descamación dentro - 9 puntos o más: Grave
de la luz bronquial, lo que ocasiona obstruc- • La clásica evaluación de la gravedad a tra-
ción del bronquio. Algunas vías aéreas se en- vés de la alteración del sueño, de la alimen-
cuentran parcialmente obstruidas, con altera- tación o ambos es práctica pero debe ser
ción del flujo aéreo normal y atrapamiento reemplazada por el puntaje clínico de Tal,
aéreo distal, otras se encuentran completa- porque éste muestra mayor correlación con
mente obstruidas produciendo atelectasias. la aparición de insuficiencia respiratoria.
El compromiso mecánico de la ventila- La medida de la saturación de oxígeno con
ción interfiere con el intercambio gaseoso. La el oxímetro de pulso es útil para monitorear
alteración más frecuente es la hipoxemia se- la oxigenación. Su correlación con la escala
cundaria a áreas hipoventiladas, que habi- de Tal se ha establecido como: leve: ≥ 98%,
tualmente se corrige rápidamente con la ad- moderada 97%-93% y grave ≤92% respi-
ministración de oxígeno. La hipercapnia no rando aire ambiente.24
es frecuente, excepto que el niño se encuen-
tre gravemente enfermo. Exámenes complementarios
• Hemograma: Habitualmente normal. Tan-
Cuadro clínico to el hemograma como la eritrosedimenta-
• Síntomas de infección respiratoria alta 1 a 3 ción y proteína C reactiva no son últiles
días antes (rinorrea, tos y eventualmente para el diagnóstico de bronquiolitis. La so-
fiebre de escasa magnitud). licitud de estos estudios, en muchas ocasio-
• Síntomas de obstrucción bronquial perifé- nes demora innecesariamente la decisión
rica (taquipnea, retracción intercostal, espi- de manejo ambulatorio o internación.
• Gases en sangre: Se solicitarán cuando se
sospeche insuficiencia respiratoria.
TABLA 3. Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial
• Radiología: La radiografía de tórax es
(modificado de Tal y col.)23
útil pero no imprescindible si no existe
Frecuencia Frecuencia Sibilancias Uso de Puntos
duda diagnóstica. El signo más constan-
cardíaca respiratoria músculos
< 6 meses > 6 meses accesorios te es la hiperinsuflación. También pue-
<120 <40 < 30 No No 0 den observarse engrosamiento
peribronquial, infiltrados perihiliares
120-140 40-55 30-45 Fin Leve, 1
bilaterales, áreas de consolidación
espiración intercostal
parenquimatosa en parches, atelectasias
140-160 55-70 45-60 Inspir./ Tiraje 2
segmentarias o subsegmentarias. El ha-
Espir. generalizado
llazgo de atelectasias en niños con
>160 >70 > 60 Sin Tiraje + 3
bronquiolitis puede inducir erróneamen-
estetoscopio aleteo nasal
te al diagnóstico de neumonía bacteria-

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creciones. También se aconsejará mantener al
na, incrementando las hospitalizaciones,
paciente en posición semisentada. Para los
cultivos y tratamientos innecesarios.25-27
que requieran internación rigen estas mismas
• Pesquisa etiológica: Habitualmente no es
recomendaciones, que serán implementadas
necesaria, especialmente en pacientes am-
por el personal de enfermería.
bulatorios. Es de utilidad en vigilancia
Se podrá recurrir a kinesioterapia cuando
epidemiológica y para decidir las precau-
existan abundantes secreciones que aumen-
ciones en pacientes internados. El diag-
ten el riesgo de originar atelectasia. Es necesa-
nóstico puede realizarse a través de la
rio elegir la técnica adecuada, recordando el
investigación de antígenos virales por in-
riesgo de desencadenar broncobstrucción in-
munofluorescencia indirecta (IFI) o enzi-
ducida por la terapia kinésica. En todos los
moinmunoensayo (ELISA) en aspirado
casos se deberán valorar riesgos y beneficios;
de secreciones nasofaríngeas. Estos mé-
es recomendable probar inicialmente la tole-
todos son rápidos y económicos, con alta
rancia a este tratamiento con control de oxi-
sensibilidad y especificidad en relación al
metría de pulso.28
cultivo viral. Se solicitarán al ingresar el
En los pacientes que requieran en los que se
paciente o lo antes posible (la posibilidad
requiera kinesioterapia, un profesional idóneo
de identificar el virus disminuye luego de
deberá llevar a cabo el tratamiento.
las 72 hs. de comenzado el cuadro). No
Oxigenoterapia: Todos los niños que ne-
deben enviarse nuevas muestras espe-
cesiten hospitalización deben considerarse
rando la negativización de la prueba.
potencialmente hipoxémicos, salvo que se
pruebe lo contrario y se les debe adminis-
Tratamiento de sostén
trar oxígeno suplementario.28 Es convenien-
Hidratación: En el paciente ambulatorio se
te monitorear la saturación de oxígeno, in-
recomendará al encargado de cuidar al niño
tentando mantenerla por encima de 92%.
que ofrezca abundante líquido por boca. En el
Cuando el oxígeno se administre por halo
paciente que requiera internación se manten-
(flujos de 6 a 12 l/min) debe administrarse
drá el mismo criterio si puede ingerir líquidos.
humidificado y calentado; esto no es im-
Cuando esté indicada la hidratación parente-
prescindible con flujos inferiores a 1 l/min
ral (taquipnea > 60/minuto) se comenzará el
(cánula nasal). Las cánulas nasales deben
aporte de agua y electrólitos según las necesi-
usarse con precaución en lactantes con bron-
dades de mantenimiento estandarizadas, co-
quiolitis en etapa aguda debido a que la
rrigiéndose posteriormente el aporte de acuer-
congestión nasal puede impedir el adecua-
do con los requerimientos reales del paciente
do flujo de oxígeno.
(según diuresis y densidad urinaria). En caso
de existir déficit previo (deshidratación), éste
Tratamiento de la obstrucción bronquial
se corregirá inicialmente.
Broncodilatadores adrenérgicos: Si bien aún
Tan pronto se resuelvan los síntomas se
persiste controversia sobre el beneficio del
reiniciará el aporte por boca.
uso de estos fármacos en niños con bron-
Alimentación: Siempre que sea posible se
quiolitis, existe evidencia que justifica su
mantendrá la lactancia materna. En todos los
empleo. El salbutamol puede utilizarse en el
casos se intentará mantener un aporte nutri-
manejo inicial debido a la mejoría clínica
cional adecuado. La magnitud de la incapaci-
demostrada en niños con bronquiolitis, su
dad ventilatoria puede hacer necesario frac-
baja toxicidad, fácil administración.Todavía
cionar la alimentación o incluso suspender el
no se han podido establecer características
aporte oral (cuando la frecuencia respiratoria
que permitan identificar los niños que no
supere 60 por minuto). En algunos casos se
responderán al tratamiento,29 este podría
podrá recurrir al uso de sonda nasogástrica u
suspenderse ante la ausencia de respuesta
orogástrica.
clínica después de la prueba terapéutica.
Antitérmicos: Cuando corresponda podrán
El salbutamol se utiliza por vía inhalatoria,
emplearse antitérmicos según medicación.
con aerosol de dosis medida (1 disparo= 100
Kinesioterapia: Su aplicación no es necesa-
µg) y aerocámara pediátrica con máscara fa-
ria en los pacientes ambulatorios. Se recomen-
cial. En pacientes con bronquiolitis moderada
dará a los padres mantener las narinas
o grave podrá usarse 200 µg de salbutamol (2
permeables mediante la aspiración de las se-

5. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 163
FIGURA 1. Plan de atención inicial del paciente con obstrucción bronquial
Evaluación inicial
Puntaje según escala de gravedad
5-8 ≥9
≤4
Domicilio Salbutamol Internación
1 dosis cada 20 minutos*
Salbutamol Hasta 3 dosis (máximo 1 hora)
1 dosis c/ 4-6 hs. (oxígeno con ≥7)
Evaluación 1ª hora
Puntaje según escala de gravedad
≤5 6-8 ≥9
Domicilio Salbutamol Internación
1 dosis cada 20 minutos
Salbutamol Hasta 3 dosis (máximo 1 hora)
1 dosis c/ 4-6 hs. (oxígeno con ≥7)
Evaluación 2ª hora
Puntaje según escala de gravedad
≥6
≤5
Domicilio Internación
Salbutamol
1 dosis c/ 4-6 hs.
* 1 dosis de salbutamol es igual a dos disparos (habitualmente 200/mg).
disparos) cada 20 minutos durante una hora solución al 0,5%) en 3 ml de solución fisioló-
antes de decidir el destino del paciente.30 La gica, con la misma frecuencia que la utiliza-
administración inicial de salbutamol y la eva- da con el aerosol de dosis medida.
luación de la respuesta al tratamiento se efec- La eficacia, la seguridad y la experiencia
tuará de acuerdo con la secuencia expresada acumulada en el empleo de adrenérgicos β2
en la Figura 1. hace que no se justifique el uso de adrenalina
Otra alternativa es emplear salbutamol en el tratamiento de estos pacientes.31,32
en nebulización. La dosis sugerida es 0,15 a Corticoides: A pesar del rol predominante
0,25 mg/kg/dosis (1/2 a 1 gota/kg de la de la inflamación en la patogenia de la obstruc-

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ción de la vía aérea en la bronquiolitis, los • 9 puntos en la escala clínica de Tal o más.
corticoides no han demostrado ningún efecto • Falta de respuesta al tratamiento (máximo
beneficioso en la evolución clínica de estos 3 dosis de salbutamol).
pacientes. No se han observado diferencias en • Imposibilidad de alimentarse.
la intensidad o duración de los síntomas, el
desarrollo de complicaciones, la duración de la Criterios de internación
oxigenoterapia, ni en el tiempo de resolución Requerirán internación todos los pacien-
de los síntomas.33-35 Asimismo, no se ha demos- tes con criterios de gravedad y eventualmen-
trado disminución de la tasa de hospitaliza- te aquéllos con ambiente familiar desfavora-
ción ni del tiempo de internación.36-38 Teofilina: ble, que no asegure el cumplimiento de las
No existen estudios bien controlados en rela- indicaciones.
ción con el beneficio de la teofilina en pacientes Atención según niveles de complejidad
con bronquiolitis. Debido al estrecho rango • Primer nivel: Todos los que no requieran
terapéutico su uso debe evitarse. Eventual- internación.
mente se podría considerar su empleo en niños • Segundo nivel: Los que requieran interna-
con fallo respiratorio agudo hipercápnico (PC02 ción sin ARM.
> 45) que no respondan a dosis frecuentes de • Tercer nivel: Los que requieran ARM o
adrenérgicos β2, cuando no se cuente con la procedimientos diagnósticos especiales.
posibilidad de ayuda ventilatoria mecánica.
Tratamiento antiviral: Aunque algunos estu- Seguimiento
dios sugieren que podría considerarse su uso Los pacientes tratados ambulatoriamente
en pacientes con cardiopatías congénitas com- deberán controlarse diariamente las primeras
plejas, displasia broncopulmonar, fibrosis quís- 48 hs. y luego periódicamente, según evolu-
tica, prematurez e inmunodeficiencias, debe ción, hasta el alta definitiva. Se instruirá a los
tenerse en cuenta que la rivabirina es una encargados del cuidado del niño sobre signos
medicación costosa, de engorrosa aplicación. de alarma, asegurándose que éstos hayan sido
El efecto de su empleo en la morbimortalidad comprendidos.
de los pacientes con bronquiolitis por VSR Se aprovechará la oportunidad para insistir
necesita aún ser clarificado para justificar la en el valor de la prevención.
indicación de su uso.39,40
En situaciones especiales de epidemia por El problema de la obstrucción
virus influenza que ocasione cuadros graves bronquial recurrente
de infección respiratoria baja aguda (bron- Las sibilancias son un signo común en
quiolitis o neumonía) podría estar indicado el lactantes y niños pequeños. Estudios longi-
empleo de antivirales con actividad contra tudinales recientes han demostrado que el
ese virus: amantadina, rimantadina, oselta- 40% de ellos han presentado por lo menos un
mivir y zanamivir (los dos primeros activos episodio de sibilancias durante los tres pri-
contra Influenza A y los dos últimos, contra meros años de vida.41
Influenza A y B). Las sibilancias recurrentes en el lactante
son un motivo frecuente de consulta. Sin em-
Tratamientos no recomendados bargo, la variedad de términos utilizados para
El empleo de corticoides inhalados, nombrarlas (bronquitis obstructiva recidivan-
anticolinérgicos, furosemida aerosolizada, te, bronquitis espasmódica, bronquiolitis recu-
mucolíticos o solución fisiológica nebulizada rrente, asma del lactante, asma) y las contro-
no ha demostrado efectos beneficiosos en ni- versias que se producen diariamente cuando
ños con bronquiolitis.28 se discuten estos pacientes no hacen sino refle-
jar las dificultades en el diagnóstico de esta
Criterios de gravedad situación. Durante las décadas del 70 y 80 se
Se consideran criterios de gravedad en pa- instó a los pediatras a abandonar algunos de
cientes con bronquiolitis: estos términos en favor del aparentemente
• Presencia de factor de riesgo para IRAB más preciso de asma y la controversia se centró
grave. en definir con cuántos episodios se realizaba
• Apneas. este diagnóstico.
• Cianosis. En la década del 90', esta simplificación

7. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 165
fue cuestionada. Actualmente se aconseja el grafía de tórax, seguramente aportarán claves
uso del término sibilancias recurrentes, por- para el diagnóstico preciso. Existe una serie de
que al enfatizar el síntoma no se “cierra” el hallazgos clínicos que sugieren diagnósticos
diagnóstico y permite una mejor aproxima- alternativos que exigen modalidades diferen-
ción al problema. La relación entre bron- tes de atención, más allá del tratamiento sinto-
quiolitis, sibilancias recurrentes, asociadas o mático de las sibilancias recurrentes (Tabla 4).
no a infección viral y asma no ha podido ser La evaluación del niño con un episodio
enteramente aclarada.42 agudo de obstrucción bronquial recurrente
Aunque la discusión en profundidad del exige un abordaje diferente. Se debe categori-
tema excede los límites de este documento y zar la gravedad del cuadro utilizando la escala
será analizado en la próxima revisión del Con- clínica propuesta para bronquiolitis (Tabla 3).
senso de Asma de la SAP, es oportuno realizar Siempre se deberá tener en cuenta que la hi-
algunos comentarios debido a la frecuente aso- poxemia puede estar presente y por lo tanto
ciación entre enfermedad respiratoria viral y debe ser pesquisada y tratada.
sibilancias recurrentes. El tratamiento ambulatorio se basará en el
El sistema respiratorio del lactante tiene un empleo de adrenérgicos β2 (2 disparos de aero-
limitado rango de respuesta fisiopatológica; en sol presurizado o 1 nebulización –véase bron-
consecuencia, también es limitada la variedad quiolitis–) cada 20 minutos hasta un máximo
de signos y síntomas que puede presentar. Por de 2 horas, junto con la administración de
lo tanto no es sorprendente que muchas afec- corticoides (prednisona 0,5-1 mg/kg/día –oral–
ciones que limitan el flujo en las vías aéreas o hidrocortisona 25 mg/kg/día -IV/IM). Su-
inferiores provoquen sibilancias. El espectro perada la crisis inicial, los adrenérgicos β2 se
de diagnósticos diferenciales es amplio, desde indicarán cada 4-6 horas y los corticoides se
bronquiolitis hasta enfermedades pulmonares mantendrán durante 3 días.
crónicas como la fibrosis quística y la displasia
broncopulmonar. Neumonía
En la evaluación clínica de un lactante con Definición
sibilancias recurrentes se debe realizar una Infección aguda del parénquima pulmonar
cuidadosa historia clínica con énfasis en los con signos clínicos de ocupación alveolar y
antecedentes perinatales, personales y familia- radiológicos de opacidad, sin pérdida de volu-
men, de localización única o múltiple.43
res que, sumados al examen físico y a la radio-
Se reserva el nombre de neumonía multi-
focal o bronconeumonía al cuadro con múl-
TABLA 4. Hallazgos clínicos que sugieren un tiples imágenes de opacidad radiológica, ge-
diagnóstico alternativo en el lactante con neralmente mal definidas, sin límites seg-
obstrucción bronquial recurrente
mentarios, acompañado de grave estado ge-
Historia clínica Síntomas neonatales neral del paciente.
Sibilancias asociadas a la
Epidemiología
alimentación y/o vómitos
Los virus son los responsables más frecuen-
Comienzo brusco con tos
tes de neumonías en menores de 1 año.44 Entre
y/o asfixia
las bacterias, Streptococcus pneumoniae y Hae-
Esteatorrea
mophilus influenzae tipo b son las más frecuen-
Estridor
temente aisladas. En el recién nacido (menor
Examen físico Retraso de crecimiento
de 1 mes) se deberá tener en cuenta la posibili-
Soplo cardíaco dad de Streptococcus grupo B, enterobacterias y
Staphylococcus aureus.45 A partir de los 3 años de
Hipocratismo digital
edad el Mycoplasma pneumoniae comienza a
Signos pulmonares unilaterales
aumentar su prevalencia.46,47
Investigaciones Ausencia de reversibilidad con
Es de destacar que la incorporación de la
los broncodilatadores
vacunación contra Haemophilus influenzae B
Hallazgos radiológicos
al calendario oficial ha hecho que la preva-
pulmonares focales y/o
lencia de microrganismo haya disminuido
persistentes
muy significativamente.8

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A pesar de que los virus son los agentes diagnóstico de neumonía. Se pedirá radio-
etiológicos más frecuentes, cuando no se pue- grafía de tórax de frente; el estudio de perfil
da descartar la infección bacteriana, sola o sólo se solicitará en caso de duda diagnós-
asociada, los cuadros serán tratados como tica. Los estudios radiológicos se efectua-
presumiblemente bacterianos. rán al ingreso y una vez finalizado el trata-
miento para verificar la ausencia de secue-
las; se debe recordar que la imagen radioló-
Cuadro clínico
gica puede persistir alterada mucho tiempo
Se deberá valorar:
(30 días) a pesar de una evolución clínica
• Semiología del aparato respiratorio (sín-
favorable. Cuando la evolución sea desfa-
drome de condensación, eventualmente
vorable se indicarán estudios adicionales.
derrame).
Pese a la importancia del estudio radio-
• Compromiso del estado general.
lógico, la dificultad en obtenerlo nunca
• Signos y síntomas acompañantes (dolor
deberá retrasar el inicio del tratamiento
abdominal, exantema, etc.).
antibiótico.
• Importante: Tos, taquipnea, tiraje y fiebre
• Pesquisa etiológica: No es necesaria en pa-
son los indicadores más fieles de neumo-
cientes ambulatorios sin complicaciones;
nía, por lo que se debe remarcar la impor-
está indicada en pacientes que requieran
tancia de su presencia.
internación. Se debe recordar que, en el
mejor de los casos, la posibilidad de efec-
Exámenes complementarios
tuar diagnóstico etiológico es limitada (30-
• Hemograma: Es de limitado valor. La leuco-
40%).48 Las técnicas de diagnóstico etioló-
citosis y la desviación a la izquierda de la
gico incluyen inmunofluorescencia en as-
fórmula leucocitaria pueden asociarse a in-
pirado nasofaríngeo (virus), hemocultivo
fección bacteriana. La leucopenia es signo
y pesquisa de antígenos (bacterias) y sero-
de gravedad.
logía (micoplasmas y clamidias).
• Reactantes de fase aguda: Tanto la veloci-
Los procedimientos invasivos (lavado
dad de eritrosedimentación (VSG) como
broncoalveolar, punción transtraqueal
la proteína C reactiva (PCR), aunque son
y con aguja fina y biopsia a cielo abier-
indicadores de infección, no son conclu-
to) sólo están indicados en situaciones
yentes para diferenciar infecciones bacte-
excepcionales.
rianas de virales.
• Radiología: La radiografía de tórax es nece-
Tratamiento de sostén
saria para el correcto diagnóstico y segui-
Hidratación: En el paciente ambulatorio se
miento de las neumonías. Brinda noción de
recomendará al encargado de cuidar al niño
ubicación topográfica, magnitud lesional y
que ofrezca abundante líquido por boca. En
evolutividad secuencial. Su valor para la
el paciente que requiera internación se man-
aproximación al diagnóstico etiológico es
tendrá el mismo criterio si puede ingerir
limitado. La imagen más típica correspon-
líquidos. Cuando esté indicada hidratación
de a opacidades homogéneas lobares o
parenteral se comenzará el aporte de agua
segmentarias; sin embargo, la presencia de
glucosa y electrólitos según las necesidades
infiltrados reticulares difusos no descarta el
TABLA 5. Tratamiento empírico de las neumonías
Sin factores de riesgo Con factores de riesgo
Menor de 3 meses Internación
cefotaxima (200 mg/kg/día)
o ceftriaxona (50 mg/kg/día)
o ampicilina (200 mg/kg/día) + gentamicina (5 mg/kg/día)
Mayor de 3 meses Ambulatorio Internación
amoxicilina (80-100 mg/kg/día) ampicilina 200 mg/kg/día
o ampicilina (200 mg/kg/día) (si la evolución clínica es desfavorable:
(Si requiere internación: ampicilina) cefotaxima o ceftriaxona)

9. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 167
de mantenimiento estandarizadas, corrigién- estadios agudos de neumonías no complica-
dose posteriormente el aporte de acuerdo das suele ser inefectiva y eventualmente dolo-
con los requerimientos reales del paciente rosa. Puede ser beneficiosa en estadios de reso-
lución, cuando aumentan las secreciones.49 En
(según diuresis y densidad urinaria). En caso
de existir déficit previo (deshidratación), éste los casos excepcionales que requieran kinesio-
se corregirá inicialmente. terapia, ésta deberá ser llevada a cabo por un
profesional idóneo.
Alimentación: Siempre que sea posible se
mantendrá la lactancia materna; en todos los Oxigenoterapia: No es habitual que los pa-
casos se intentará mantener un aporte nutricio- cientes con neumonía bacteriana requieran
nal adecuado. La magnitud de la incapacidad oxígeno suplementario, ni siquiera los interna-
ventilatoria puede hacer necesario fraccionar dos. Cuando sea necesario administrar oxíge-
la alimentación o incluso suspender el aporte no se tendrán en cuenta las recomendaciones
oral (cuando la frecuencia respiratoria supere que al respecto se mencionan en el apartado de
60 por minuto). En algunos casos se podrá bronquiolitis.
recurrir al uso de sonda nasogástrica u
orogástrica. Tratamiento antibiótico
Antitérmicos: Cuando corresponda podrán Pese a la alta prevalencia de infección viral
emplearse antitérmicos como el paracetamol en niños con neumonía, cuando no se puede
(30-50 mg/kg/día, en 3 a 4 dosis). descartar la etiología bacteriana se debe insti-
Kinesioterapia: Habitualmente es suficien- tuir tratamiento antibiótico.
te con recomendar a los padres, cuando sea Tratamiento empírico inicial: Este implica el
necesario, mantener la vía aérea superior empleo de determinados antibióticos de a-
permeable mediante la aspiración de las se- cuerdo con el germen que se sospeche. Se basa
creciones y, eventualmente, mantener al pa- en la prevalencia de diversos agentes patógenos
ciente en posición semisentada para favore- según elementos epidemiológicos o clínicos.
cer la mecánica respiratoria. Para los que En los pacientes ambulatorios sólo se modi-
requieran internación rigen las mismas reco- ficará si la evolución es desfavorable. En los
mendaciones, que serán implementadas por que requieran internación se modificará o no,
el personal de enfermería. además, de acuerdo con el resultado de la
La aplicación de kinesioterapia no suele ser pesquisa etiológica (Tabla 5).
necesaria en los pacientes con neumonía y Se indicará amoxicilina 80-100 mg/kg/día
menos aún en los ambulatorios. Incluso en (oral) en tres dosis, durante 10 días. Como
alternativa podrá emplearse ampicilina 200
mg/kg/día (oral) en cuatro dosis, lejos de las
comidas, durante 10 días.
TABLA 6. Tratamiento con antibióticos según el germen
Este esquema se aplicará en pacientes ma-
Streptococcus pneumoniae Penicilina G 200.000 U/kg/día
yores de 3 meses, sin factores agravantes y con
Haemophilus influenzae tipo b Ampicilina 200 mg/kg/día
certeza de continuidad del tratamiento y está
Mycoplasma pneumoniae Eritromicina 50 mg/kg/día*
destinado a cubrir las dos bacterias más fre-
Streptococcus grupo B Penicilina G 150.000 U/kg/día cuentes en este grupo: Streptococcus pneumo-
niae y Haemophilus influenzae tipo b.
Staphylococcus aureus Cefalotina 100 mg/kg/día
Los pacientes menores de 3 meses, con
Chlamydia trachomatis Eritromicina 50 mg/kg/día*
factores de riesgo para IRAB grave o sin ellos
Streptococcus pneumoniae
requieren internación y se indicará cefotaxima
resistente (con fracaso clínico) Ceftriaxona 80 mg/kg/día o
200 mg/kg/día (EV) cada 6 horas o ceftriaxona
Cefotaxima 150 mg/kg/día**
50 mg/kg/día (EV) cada 12 horas, por 10 días.
Vancomicina 40 mg/kg/día
Como alternativa podrá emplearse ampicilina
Cefuroxima 150 mg/kg/día o
200 mg/kg/día (EV), en cuatro dosis, más
Amoxicilina/Ampicilina con inhibidores gentamicina 5 mg/kg/día (IM), en dos dosis.
de beta-lactamasa Los pacientes mayores de 3 meses con fac-
tores de riesgo para IRAB grave requieren
Haemophilus influenzae
internación y se indicará ampicilina 200 mg/
(beta-lactamasa +) (con fracaso clínico)
kg/día (EV), cada 6 horas durante 10 días.
* Como alternativa podrán emplearse otros macrólidos.
Cuando la evolución clínica sea desfavorable
** Sólo cuando se asocie con mala evolución clínica.

10. 168 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / Subcomisiones y Comités
se reemplazará por cefotaxima o ceftriaxona. deberán controlarse diariamente las primeras
48 horas y luego cada 48-72 hs hasta el alta
Los pacientes mayores de 3 meses sin
definitiva. Se instruirá a los encargados del
factores de riesgo para IRAB grave que por
cuidado del niño sobre signos de alarma, ase-
algún motivo requieran internación podrán
gurándose de que hayan sido comprendidos.
tratarse con ampicilina 200 mg/kg/día, en
Se aprovechará la oportunidad para insistir en
cuatro dosis.
el valor de la prevención.
En pacientes con mala evolución clínica
tratados con cefalosporinas de tercera genera-
ción se indicará vancomicina (40 mg/kg/d) Neumonía con derrame
(EV) cada 6-8 horas más rifampicina (15 mg/ Definición
kg/d) (EV) cada 12 horas o imipenem (50 mg/ Presencia de líquido purulento en la cavi-
kg/d) (EV) cada 6 horas. dad pleural, asociada a una neumonía.
Tratamiento específico: Es el empleo del anti-
biótico adecuado al germen identificado en Epidemiología
cada paciente. En todos los casos se actuará de Los gérmenes productores de neumo-
acuerdo con el antibiograma (Tabla 6). nías con derrame más frecuentes son Strep-
Desde mediados de la década del 80 se han tococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y
Haemophilus influenzae.53 Como se refirió en
publicado informes en varios países sobre el
aumento de la resistencia a la penicilina del el apartado de Neumonía, la incorporación
Streptococcus pneumoniae.50,51 En nuestro país se de la vacunación contra Haemophilus influen-
ha desarrollando un estudio colaborativo para zae B al calendario oficial ha hecho que la
evaluar la magnitud del problema a nivel local. prevalencia de microrganismo haya dismi-
La información preliminar indica que la sensi- nuido sensiblemente.
bilidad disminuida a la penicilina en cepas
invasivas sería del 30% (la mitad de ellos resis- Cuadro clínico
tencia alta: CIM ≥ 2 µg/ml).52 Aunque este dato Se deberá valorar:
es preocupante, por el momento no justifica el • Semiología del aparato respiratorio (sín-
reemplazo del esquema sugerido. drome de condensación, eventualmente con
matidez de columna).
Criterios de gravedad • Tos intensa.
Se consideran criterios de gravedad en pa- • Compromiso del estado general.
cientes con neumonía: • Importante: Se debe evaluar la ubicación
• Presencia de algún factor de riego de IRAB del choque de punta, ya que su desvia-
grave. ción puede presagiar descompensación
• Signos de sepsis. hemodinámica.
• Falta de respuesta al tratamiento (en 48-72
horas). Exámenes complementarios
• Insuficiencia respiratoria. Al igual que en la neumonía, los exámenes
• Neumonía multifocal. complementarios son de limitado valor.
Criterios de internación
Requerirán internación todos los pacientes TABLA 7. Características del líquido pleural
con criterios de gravedad.
Trasudado Exudado
Atención según niveles de complejidad:
pH > 7,20 < 7,20
• Primer nivel: Todos los que no requieran
Proteínas
internación.
• Segundo nivel: Los que requieran interna- (líquido/suero) < 0,5 > 0,5
ción sin ARM ni procedimientos diagnósti- LDH (líquido/suero) < 0,6 > 0,6
cos especiales. LDH (UI) < 200 > 200
• Tercer nivel: Los que requieran ARM o Glucosa (mg/dl) > 40 < 40
procedimientos diagnósticos especiales. Hematíes (mm3) < 5.000 > 5.000
3
Leucocitos (mm ) < 10.000 > 10.000
Seguimiento
(MMN) (PMN)
Los pacientes tratados ambulatoriamente

11. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 169
• Hemograma: La leucocitosis y desviación a • Ecografía: El empleo de ecografía es de uti-
la izquierda de la fórmula leucocitaria pue- lidad en el diagnóstico y seguimiento del
den asociarse a infección bacteriana; la leu- paciente con pleuresía purulenta, pero se
copenia es signo de gravedad. debe destacar la necesidad de contar con
personal entrenado en su interpretación.
• Reactantes de fase aguda: Velocidad de eritro-
sedimentación (VSG) y proteína C reactiva
(PCR) son sólo indicadores de infección. Punción y drenaje pleural
• Líquido pleural: Además del aspecto puru- En todo paciente en el que se diagnostique
lento, las características citoquímicas per- derrame pleural, cualquiera fuera su magni-
mitirán orientar sobre la naturaleza bacte- tud, debe efectuarse punción pleural diagnós-
riana de la infección (Tabla 7). tica y, eventualmente, terapéutica, con meto-
• Radiología: La radiografía de tórax es im- dología apropiada (Tabla 8).
prescindible para el correcto diagnóstico En las pleuresías purulentas se colocará
y seguimiento de las pleuresías. Da no- drenaje quirúrgico cuando en la punción ini-
ción de la magnitud y permite observar la cial se encuentre líquido de difícil extracción
evolución. Los estudios radiológicos se (espeso), cuando el análisis citoquímico de-
efectuarán al ingreso, después de la pun- muestre la presencia de exudado o exista com-
ción pleural y al alta. Cuando la evolu- promiso mecánico o del estado general.
ción sea desfavorable se efectuarán estu- Cuando el líquido sea un trasudado, de
dios adicionales. fácil extracción, se agote su volumen y el
Pese a la importancia del estudio radio- paciente experimente mejoría clínica, no se
lógico, la dificultad en obtenerlo nunca dejará drenaje quirúrgico; se debe mantener
deberá retrasar el inicio del tratamiento una conducta expectante con reevaluaciones
antibiótico. periódicas. Si durante la evolución se observa-
• Pesquisa etiológica: Debido a que estos pa- ra reaparición del derrame se colocará drenaje
quirúrgico.53
cientes son potencialmente más graves y a
que siempre requieren internación, se ex- El tiempo de permanencia del drenaje
tremarán los recaudos para identificar el pleural dependerá de la evolución del pacien-
agente etiológico involucrado. Además de te. Cuando el débito sea menor a 20 ml por día,
los métodos enunciados al referirnos a neu- con mejoría clínica y radiografía de tórax que
monías, se debe agregar el estudio del líqui- demuestre ausencia de líquido, se podrá reti-
do pleural (directo, cultivo y pesquisa de rar el drenaje.
antígenos bacterianos). Un problema de particular gravedad es el
TABLA 8. Técnica para la punción pleural (adaptado de Zeitlin PA) 52
1. Posición Paciente sentado, con el brazo homolateral al sitio de punción sobre la cabeza y
sostenido por un ayudante.
2. Monitoreo Control de signos vitales.
3. Elección del sitio de punción Línea axilar media y 6° espacio intercostal (habitualmente coincide con la
punta de la escápula).
4. Material Jeringa de 20 cc con aguja, de bisel corto preferentemente, 25/8 o 50/8 según
edad menor o mayor de un año, respectivamente, o trócar de catéter
intravenoso N° 16 o N° 18. Llave de 3 vías. Recipientes adecuados para el
material y estudio a realizar (citoquímico, cultivo, pH, TB, etc.).
5. Preparación Antisepsia local y colocación de campo estéril con precauciones quirúrgicas
universales.
6. Analgesia Infiltración local en el sitio de punción con xilocaína al 1%.
7. Punción pleural Punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior (recordar que por el
borde inferior de las costillas transcurre el paquete vasculonervioso), en forma
perpendicular a la pared torácica. Aspirar suavemente el líquido que se
enviará para estudio citoquímico y bacteriológico. Retirar aspirando y rotando
el émbolo de la jeringa. Cubrir con gasa estéril.

12. 170 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / Subcomisiones y Comités
del niño que presenta una neumonía de evolu- • Segundo nivel: los que requieran interna-
ción tórpida, complicada, con persistencia del ción sin necesidad de tratamiento quirúr-
cuadro toxiinfeccioso y tabicamiento pleural. gico, ARM ni procedimientos diagnósti-
Esta situación habitualmente se asocia con la cos especiales.
demora en el diagnóstico y el tratamiento apro- • Tercer nivel: Los que requieran tratamiento
piados. En estos casos la conducta aconsejable quirúrgico, ARM o procedimientos diag-
es realizar tomografía de tórax, preferente- nósticos especiales.
mente con contraste IV, ya que permite dife-
renciar la colección purulenta del parénquima Seguimiento
pulmonar condensado (Tabla 9). Posteriormente Luego del alta, los pacientes serán controla-
se efectuará drenaje quirúrgico a través de una dos a las 48 horas y posteriormente a la semana,
toracotomía a cielo abierto para liberar las si la evolución clínica es favorable. El control
bridas que tabican el espacio pleural y lavar la radiológico continuará cada 3 meses hasta que
cavidad con solución salina. Cuando se cuente se normalice la radiografía de tórax.
con el material adecuado, experiencia en la
maniobra y ausencia de necrosis extensa del
parénquima pulmonar, el drenaje y limpieza NIVELES DE ATENCIÓN
se podrán realizar mediante videotoracoscopia.
Programa de atención de
Tratamiento IRAB según niveles
Medidas generales: No difieren de las enun- Sería conveniente organizar la atención de
ciadas en el caso de las neumonías. Siempre se las IRAB según niveles de complejidad, para
intentará mantener un aporte hidroelectrolíti- optimizar el acceso de los pacientes al sistema
co y nutricional adecuado, privilegiando la y el aprovechamiento de los recursos.
lactancia materna. Cada efector de salud deberá contar con
Tratamiento antibiótico empírico inicial: Se recursos suficientes y oportunos para la pre-
basa en la prevalencia de diversos agentes vención, diagnóstico y tratamiento de las IRAB,
patógenos según elementos epidemiológicos de acuerdo con lo establecido para su nivel de
o clínicos. Sólo se modificará si la evolución es atención.
desfavorable o de acuerdo con el resultado de
la pesquisa etiológica. Primer nivel de atención
En pacientes menores de 3 meses inicial- Capacidad operativa
mente se indicará igual esquema antibiótico a. Resolver la patología respiratoria ambula-
que en las neumonías. En los mayores de 3 toria a través del diagnóstico precoz y el
meses se indicará ampicilina (200 mg/kg/día) tratamiento oportuno, lo que posibilitará la
(EV) cada 6 horas; cuando existan factores de disminución de las internaciones por IRAB.
riesgo se utilizará cefuroxima (150 mg/kg/ b. Compensar la emergencia para su ade-
día) (EV) cada 12 horas (como alternativa po- cuada derivación al nivel de atención
drá considerarse el empleo de ceftriaxona o
cefotaxima más rifampicina). TABLA 9. Indicaciones de tomografía axial computada en derrame
La duración del tratamiento dependerá de pleural
la forma clínica de la infección, del estado
Sospecha de complicaciones (como la formación de un absceso, áreas de
general del paciente y de la evolución, pero no
necrosis, bullas o atelectasias).
deberá ser inferior a 14 días.
Necesidad de diferenciar el compromiso pleural del compromiso
Tratamiento específico: Es el empleo del
parenquimatoso y evaluar la magnitud de cada uno.
antibiótico adecuado al germen identifica-
do en cada paciente. En todos los casos se Evaluar el estado de la cavidad pleural, conocer la presencia y la locali-
actuará de acuerdo con el antibiograma (véa- zación de tabiques interpleurales, estimar el grado de colapso pulmonar.
se Neumonías). Pioneumotórax tabicado .
Diagnóstico diferencial (linfomas de origen mediastínico y anomalías
Criterios de internación
congénitas sobreinfectadas).
Requerirán internación todos los pacientes
Hemitórax opaco.
que presenten pleuresía purulenta.
Indicación de cirugía/video-toracoscopia.
Atención según niveles de complejidad:

13. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 171
correspondiente. referidos en el ítem correspondiente al primer
nivel de atención, además de los necesarios
c. Realizar el adecuado seguimiento de los
para dar adecuada atención al paciente inter-
pacientes contrarreferidos de otros niveles.
nado, especialmente:
d. Capacitar a la comunidad en el reconoci-
• Oxígeno (preferentemente central).
miento de síntomas de alarma y concienti-
zarla sobre el valor de la consulta precoz. • Aspiración.
• Antibióticos de segunda elección.
Planta física • Elementos necesarios para hidratación
parenteral.
La correspondiente a centros de salud o
consultorios externos de hospitales. • Elementos necesarios para efectuar pun-
ción y drenaje pleural.
Deberá contar con:
• Espacio para la atención de los pacientes.
Personal
• Espacio para tratamiento (broncodilata-
dores) y observación de aquéllos que lo • Pediatras entrenados.
requieran. • Enfermeras capacitadas en pediatría.
• Técnicos correspondientes a los servicios
Equipamiento de radiología, laboratorio y microbiología.
• Abastecimiento de oxígeno acorde al volu-
men de consultas y al período de incidencia Tercer nivel de atención
de patología respiratoria. Capacidad operativa
• Dispositivos de administración de bronco- a. Resolver la emergencia.
dilatadores (nebulizadores, máscaras, b. Realizar interconsultas con especialistas.
pipetas, aerocámaras). c. Acceso a exámenes complementarios espe-
• Facilidad de comunicación con el segun- cializados (endoscopia, tomografía axial
do nivel. computada, biopsias, etc.).
• Abastecimiento de medicación necesaria d. Manejo de la insuficiencia respiratoria.
(broncodilatadores, corticoides, antibióti- e. Manejo de patología poco frecuente y pa-
cos –amoxicilina–, antitérmicos). cientes crónicos.
f. Contrarreferencia a los otros niveles.
Personal
El personal profesional y no profesional del Planta física
centro de salud deberá estar capacitado en La correspondiente a hospitales pediátri-
todo lo relativo a la prevención y atención de cos especializados, debiendo contar con tera-
las IRAB y ser concientes del concepto de IRAB pia intensiva.
como enfermedad peligrosa.
Equipamiento
Segundo nivel de atención Deberá contar con todos los elementos ne-
Capacidad operativa cesarios para poder desarrollar plenamente la
a. Resolución de la emergencia. capacidad operativa especificada, incluida asis-
b. Manejo del paciente internado (incluida tencia respiratoria mecánica.
cirugía).
c. Referencia al tercer nivel. Personal
d. Contrarreferencia al primer nivel. • Pediatras entrenados.
e. Realizar exámenes complementarios • Especialistas pediátricos (neumonólogos,
(laboratorio, radiología y diagnóstico endoscopistas, infectólogos, intensivistas,
etiológico). anatomopatólogos, etc.).
• Enfermería capacitada.
Planta física • Personal de radiología, laboratorio y kine-
La correspondiente a servicios de pe- siología de acceso permanente.
diatría en hospitales generales (interna-
ción indiferenciada). Red de atención
La aspiración máxima de un programa de
Equipamiento atención de IRAB es instrumentar una red de
Deberá contar con los mismos elementos atención entre los distintos niveles de acuerdo

14. 172 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / Subcomisiones y Comités
con sus respectivas capacidades operativas. El empleo de la vacuna antineumocócica se
Esta red debería conectarse a través de un limitará a sus indicaciones precisas (Tabla 11).
sistema que permita una comunicación fluida En pacientes mayores de 2 años se utilizará la
entre los distintos integrantes, además de con- vacuna antineumocócica polisacárida 23-
tar con un ente o centro que coordine las deri- valente. Se indicará una sola revacunación (3-
vaciones. Es conveniente contar con progra- 5 años después de la primera dosis) a pacientes
mas,30 reforzarlos durante el invierno y mante- con alto riesgo de padecer una grave infección
ner un sistema de vigilancia epidemiológica. invasiva neumocóccica (por ejemplo, anemia
falciforme o esplenectomía), insuficiencia re-
Es importante que exista un sistema de
nal crónica, síndrome nefrótico, infección por
registro unificado que permita valorar la real
HIV, trasplante, leucemia, linfoma, mieloma
magnitud del problema y su distribución. El
múltiple, otros cánceres y tratamiento inmu-
análisis de la información recogida permitirá
nosupresor (quimioterapia, corticoideoterapia).
una planificación eficiente, optimizando la asig-
No tienen indicación de revacunarse los pa-
nación de recursos.
cientes con enfermedad crónica pulmonar, car-
diovascular, hepática, diabetes mellitus, alco-
holismo o fístula de LCR.
PREVENCIÓN
Los niños menores de dos años con factores
de riesgo pueden recibir la vacuna conjugada
Prevención inespecífica
heptavalente. El esquema para la vacuna con-
Surge de reconocer los factores de riesgo
jugada es de 3 dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad
para IRAB y tratar de eliminarlos o disminuir
y refuerzo entre los 12 y 18 meses.
su impacto. También se deberá identificar a los
pacientes con factores de riesgo para IRAB
Prevención del contagio intrainstitucional
grave asegurándose de que reciban atención
Este es un problema tradicionalmente con-
preferencial en caso de padecer IRAB. Los
siderado para ciertas infecciones bacterianas
factores de riesgo ya han sido nombrados en el
pero que en los últimos años ha ganado tras-
apartado de Epidemiología (Tablas 1 y 2).
cendencia en lo que respecta a las IRAB virales,
Se deberá recordar que los pediatras, inde-
especialmente por adenovirus.
pendientemente del nivel de atención donde
Las infecciones respiratorias virales de
actúen, son los principales instrumentos en la
origen nosocomial se asocian temporalmen-
tarea de concientizar a la población sobre la
magnitud del problema y del impacto que
pueden tener las medidas de prevención. TABLA 10. Indicaciones de la vacuna antigripal
Personas mayores de 65 años.
Prevención específica
Adultos y niños con afecciones crónicas de los sistemas pulmonar y
Surge de la posibilidad de inmunizar con-
cardiovascular (por ejemplo, cardiopatía, asma grave, enfisema,
tra agentes productores de IRAB.
enfermedad fibroquística, hipertensión pulmonar, etc.).
Las vacunas antipertussis, antisarampio-
nosa y antihaemophilus aplicadas de acuerdo Pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes), insuficiencia renal,
con las recomendaciones de la SAP54,55 son hemoglobinopatías e inmunocomprometidos (incluye inmunosupresión
eficaces para disminuir la mortalidad por IRAB. por medicación y HIV (+).
La vacuna antigripal (virus de la influenza) Niños o adolescentes que están en tratamiento prolongado con ácido
está indicada en lactantes mayores de 6 meses acetilsalicílico (aspirina).
con algunos factores de riesgo de padecer IRAB
Grupos de personas que pueden transmitir la gripe a personas de alto
grave o con mayor riesgo de presentar compli-
riesgo: médicos, enfermeras y aquellos que en hospitales o cuidados
caciones graves en caso de gripe (Tabla 10).
domiciliarios tienen contacto con grupos de alto riesgo.
El empleo de anticuerpos monoclonales
Empleados de instituciones geriátricas y entidades de cuidados crónicos
contra el virus sincicial respiratorio (Palivizu-
que tienen contacto con pacientes.
mab) en niños prematuros y con displasia bron-
copulmonar se ha mostrado eficaz para dismi- Personas que ocupan funciones críticas en caso de epidemia (servicios de
nuir el riesgo de internación por esa infección.56 seguridad, escuelas, etc.).
La Sociedad Argentina de Pediatría y la Acade-
Convivientes con pacientes inmunosuprimidos.
mia Estadounidense de Pediatría han efectua-
Embarazadas: en el 2º o 3er trimestre, ante situaciones de alto riesgo.
do recomendaciones sobre su indicación.57,58

15. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años / 173
te con la circulación del agente en la comuni- de adenovirus e influenza son de mayor tama-
dad. La incidencia es estacional y el pico ño y requieren precauciones de gota; VSR y
coincide con los brotes comunitarios. A dife- parainfluenza requieren precauciones de con-
rencia de otras infecciones de adquisición tacto. En todos los casos se observarán, tam-
hospitalaria, los factores de riesgo específi- bién, las precauciones estándar (Tablas 12 y 13).
cos, como vías centrales, no afectan su inci- Debe tenerse en cuenta que aun en los casos
dencia en gran medida. Presentan mayor de infecciones por virus sincicial respiratorio,
riesgo los neonatos, pacientes con cardiopa- los pacientes hospitalizados por otros motivos
tías congénitas o patología respiratoria cró- pueden tener factores de riesgo para desarro-
llar IRAB grave.59
nica. Asimismo, los pacientes oncológicos
inmunosuprimidos presentan mayor inci- Por este motivo es recomendable internar a
dencia de infección por virus influenza. los pacientes con IRAB viral sólo cuando esto
Los virus respiratorios se transmiten de sea estrictamente necesario, evitando, en lo
persona a persona por medio de aerosoles o posible, la internación de pacientes con facto-
por contacto con manos u objetos contamina- res de riesgo para IRAB grave por otros moti-
dos con secreciones. Los aerosoles se producen vos (estudios, cirugía programada, etc.) en
al toser, estornudar, sonar la nariz e incluso al momentos de epidemia por estos virus. Es
hablar. Los de pequeña partícula, menores de conveniente el empleo de la llamada barrera
5 milimicrones, permanecen suspendidos en el epidemiológica, consistente en no internar a
aire y pueden trasladarse a distancia por las los pacientes con IRAB presumiblemente viral
corrientes de aire. Los de mayor partícula sedi- en sectores donde se encuentren pacientes
mentan rápidamente y no son vehiculizados menores de 1 año, desnutridos, con cardiopa-
más allá de un metro. En estos casos la transmi- tía, enfermedad pulmonar crónica o inmuno-
supresión59 (Figura 2).
sión requiere contacto cercano entre un infecta-
do y un paciente susceptible.
Las precauciones basadas en la transmisión RECOMENDACIONES
son respiratoria, de gota y de contacto.
Los virus de sarampión y varicela se dise- A la comunidad
minan en aerosoles de pequeña partícula y Estarán dirigidas fundamentalmente a en-
requieren aislamiento respiratorio; los aerosoles señar a reconocer signos de alarma, estimular
la consulta precoz y disminuir los factores de
riesgo de padecer IRAB.
TABLA 11. Indicaciones de vacunación antineumocócica Se podrán implementar a través de un men-
saje único por medios masivos de comunica-
Inmunocompetentes Anemia drepanocítica
ción y afiches en lugares estratégicos (Tabla 14).
Cardiopatía crónica
Enfermedades pulmonares crónicas (incluye
A los profesionales
asma grave, en tratamiento con altas dosis de
Estarán dirigidas a concientizar sobre la
corticoides por vía oral)
magnitud del problema y el impacto que tiene
Diabetes mellitus la acción preventiva, lograr el manejo adecua-
Hepatopatía crónica do del paciente con IRAB, reconocer los crite-
rios de gravedad y derivar oportunamente.
Comunicación externa con LCR
El mensaje debe ser coherente con el que se
(seno dérmico)
brinda a la comunidad. Su contenido deberá
Asplenia funcional o anatómica
Inmunocomprometidos HIV
Leucemias TABLA 12. Precauciones estándar para prevenir el
contagio institucional
Linfomas Hodgkin y no-Hodgkin
Lavado de manos (SIEMPRE).
Mieloma múltiple
Guantes (si existe posibilidad de contacto con sangre,
Enfermedad maligna generalizada
fluidos corporales, secreciones y material contamina-
Falla renal crónica
do con las secreciones).
Síndrome nefrótico
Barbijo, antiparras, camisolín (si existe posibilidad de
Tratamientos con quimioterapia o corticoides
salpicaduras).
Trasplantes de órganos

16. 174 / Arch.argent.pediatr 2006; 104(2):159-176 / Subcomisiones y Comités
FIGURA 2. Algoritmo para la prevención del contagio intrainstitucional en niños internados por infección
respiratoria aguda. (Modificado de Speranza A. et al. 60)
Internación
Aislamiento de contacto
+
Barrera epidemiológica
Pesquisa viral en aspirado nasofaríngeo
Positivo
Negativo
AV o Flu
VSR o PI
Aislamiento de contacto Aislamiento de gota*
* Hasta 14 días después del inicio de los síntomas.
poner énfasis en la prevención y en la aplica- TABLA 13. Precauciones para prevenir el contagio institucional basadas
en la transmisión
ción de conductas normatizadas (Tabla 15).
Se podrá implementar entre profesionales Respiratorio Gota Contacto
con la difusión de un documento o norma Lavado de manos + + +
como el presente o similar, reforzado con afiches Habitación individual Sí o cohorte Sí o cohorte* -
que contengan árboles de decisión.
Barbijo Alta eficiencia Estándar -
Guantes - - +
A las autoridades
Camisolín - - +
Se podrá recomendar el empleo de una
* Si no es posible, mantener una distancia mínima de 1 m entre un
estrategia común contra el problema, basada
paciente y otro.
en los siguientes elementos:
• Difusión a la población (medios masivos de
TABLA 14. Contenidos del mensaje a la comunidad para prevenir
comunicación).
morbimortalidad por IRAB
• Capacitación del personal (normas, cur-
Signos de alarma Taquipnea, tos, tiraje, fiebre, dificultad para
sos).
alimentarse, somnolencia excesiva
• Dotar a efectores de salud de recursos sufi-
Conductas Bajar fiebre, ofrecer líquidos (no suspender
cientes y oportunos según niveles de com-
plejidad. lactancia), no dar medicamentos por propia
• Coordinación entre los distintos estamen- cuenta, consultar inmediatamente
tos del plan y entre los distintos niveles de Acciones preventivas Consulta precoz, lactancia materna,
atención. inmunizaciones, control periódico de salud,
• Sistema de registro único y simple para esta
control del embarazo, control de la
patología.
contaminación domiciliaria
• Evaluación permanente del programa.