El documento describe dos instrumentos (IGN e índice CURP) para evaluar el riesgo de mortalidad en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y guiar la decisión de hospitalización. El IGN considera factores como la edad, comorbilidades y signos vitales, mientras que el índice CURP se centra en la gravedad de la neumonía aguda. Ambos instrumentos pueden validar la decisión clínica de hospitalizar pacientes de alto riesgo, aunque los factores no clínicos también deben considerarse.

1. Neumonía adquirida en la comunidad
¿Qué pacientes requieren el ingreso hospitalario?
La decisión de hospitalizar al paciente es uno de los pasos más importantes en el
tratamiento de la NAC. La gravedad de la enfermedad es el principal determinante del
ingreso hospitalario y esta decisión debe basarse en la evaluación objetiva de la
gravedad de la neumonía.
Se han desarrollado dos instrumentos para orientar esta decisión, el IGN y el índice
CURP.
IGN
El IGN se ha establecido principalmente para la detección de pacientes que pueden ser
tratados de forma ambulatoria. De acuerdo con esta puntuación, los principales
determinantes de la gravedad de la neumonía son una edad cada vez mayor, las
comorbilidades y las anomalías de los signos vitales. Sin embargo, el cálculo de la
puntuación IGN requiere pruebas adicionales de laboratorio, análisis de los gases en
sangre arterial, y datos de la radiografía de tórax.
En diversos estudios se ha validado firmemente este índice que permite una
separación fiable de pacientes con un riesgo de mortalidad de hasta un 3% (clases IGN
I a III) de aquéllos con un riesgo del 8% clase IV) y un 35% (clase V).
El IGN se ha utilizado para validar algoritmos clínicos. Se ha puesto de relieve que es
de utilidad en la reducción de ingresos hospitalarios evitables, la duración de la
estancia hospitalaria y, por esta razón, los costes globales. No se ha demostrado un
impacto en la mortalidad.
El IGN adolece de 3 desventajas. En primer lugar, la clasificación del riesgo es una
clasificación del riesgo de mortalidad. Esto es lo más importante pero no es la única
consideración sobre la que debe basarse la decisión de hospitalizar al paciente. Como
principales razones de hospitalizar a pacientes de bajo riesgo se han detectado la
necesidad de administrar oxígeno suplementario o de drenaje del derrame pleural. En
La información precedente ha sido extraída de las Directrices para el tratamiento de las
infecciones de las vías respiratorias inferiores del adulto, elaboradas por la European
Repiratory Society (ERS).
Eur Respir J 2005; 6: 1138-1180
Copyright©ERS Journals Ltd 2005

2. segundo lugar una edad cada vez mayor es el principal determinante en el sistema de
puntuación. Esto puede dar lugar a una infraestimación de la gravedad de la neumonía
en pacientes más jóvenes. La tercera ventaja es la complejidad de la puntuación
con la necesidad de calcularla a partir de 20 variables.
Índice CURP
El índice CURP se compone de 4 variables (3 clínicas y una de laboratorio) para las que
se ha demostrado que ofrecen un importante potencial pronóstico como parte de las
normas predictivas de la mortalidad por neumonía en pacientes hospitalizados. Estas
variables reflejan la edad, insuficiencia respiratoria aguda, y síntomas de septicemia
grave o de shock séptico. Los pacientes que no cumplen ninguna de las 4 variables
corren un menor riesgo (mortalidad ~1%), mientras que aquéllos que cumplen
uno/dos o tres/cuatro corren un riesgo del 8 y 30%, respectivamente.
En diversos estudios también se han validado normas pronósticas.
Se ha puesto de manifiesto que el índice CURP permite predicciones de la mortalidad
por neumonía similares al IGN. En este último estudio, la edad no aumentó la potencia
predictiva, lo que dio lugar a una puntuación incluso más simple. No obstante, las
poblaciones usadas para su validación han sido de mucho menor tamaño que las
usadas para el IGN, y el índice CURP no se ha validado en un ámbito ambulatorio.
El índice CURP se asocia a dos ventajas comparado con el IGN. En primer lugar, se
basa en la gravedad de la neumonía aguda y no en la edad y las comorbilidades, lo
que evita la infraestimación de la gravedad de la neumonía en los pacientes más
jóvenes o los sesgos potenciales como consecuencia de las comorbilidades no
conocidas o evidentes en la primera evaluación. En segundo lugar, es mucho más
fácil de calcular.
Estos instrumentos objetivos no pueden reemplazar el juicio clínico subjetivo, pero
sirven de ayuda para mejorar la validez de la toma de decisiones clínicas. Además, los
factores no clínicos pueden justificar la hospitalización en casos seleccionados.
La información precedente ha sido extraída de las Directrices para el tratamiento de las
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3. Recomendación
La decisión de hospitalizar al paciente sigue siendo sólo clínica. Sin embargo, debe
validarse frente a como mínimo un instrumento objetivo de evaluación del riesgo.
Tanto el IGN como el índice CURP son instrumentos válidos en este sentido. En
pacientes que obtienen una puntuación del IGN de IV y V y una puntuación >2 para el
índice CURP, se recomienda su hospitalización. También deben considerarse las
necesidades adicionales de asistencia de los pacientes al igual que los factores sociales
no relacionados con la gravedad de la neumonía.
En qué pacientes debe considerarse el ingreso en la UCI?
Los criterios de insuficiencia respiratoria aguda, septicemia grave o shock séptico y la
extensión radiológica de los infiltrados deben propiciar la consideración del ingreso en
la UCI o en una unidad de cuidados intermedios.
La presencia de, como mínimo, 2 de los siguientes indica una NAC grave y puede
utilizarse para orientar la remisión a la UCI: presión arterial sistólica < 90 mm Hg;
insuficiencia respiratoria grave (cociente PaO2/FIO2 < 250); afectación de más de 2
lóbulos en la radiografía de tórax (afectación multilobar) o necesidad de ventilación
mecánica o de administrar vasopresores > 4 horas (shock séptico).
La información precedente ha sido extraída de las Directrices para el tratamiento de las
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6. Criterios a evaluar para considerar hospitalización de la NAC
Edad > 65 años
Taquipnea (> 30 resp/min) o mal patrón respiratorio
Hipotensión arterial
Compromiso sistémico
Inmunosupresión (esteroides y citostáticos)
Trastornos del sensorio
EPOC severa
Comorbilidad seria o no controlada
Compromiso multilobar o bilateral
Cavitación
Derrame pleural
Leucopenia (< 4000) o leucocitosis (>30000)
Disfunción renal o hepática
Hipoxemia ó hipercapnia con acidosis respiratoria
Imposibilidad de cumplir el tratamiento por razones sociales
La información precedente ha sido extraída de las Directrices para el tratamiento de las
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