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Quanto maior o nível de segurança, menor a necessidadede regras para garanti-la.Ênfase em regras e regulamentos indica con...
ACIDENTEFATORES DE AT: dos indivíduos (qualificação, experiência etc) da atividade ou tarefa dos materiais do ambiente...
HÁ RELAÇÕES ENTRESEGURANÇA EQUALIDADE/PRODUTIVIDADE?
CONTROLE DE QUALIDADEControle do acaso: aumento da confiabilidade humana; diminuição da variabilidade interna; restriçã...
SEGURANÇAQUALIDADEPRODUTIVIDADE INTERSECÇÃO
MUITO OBRIGADA.MUITO OBRIGADA.
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  1. 1. CONCEPÇÕES E FATORES CAUSAISCONCEPÇÕES E FATORES CAUSAISDE ACIDENTES DO TRABALHODE ACIDENTES DO TRABALHOMaria Cecília Pereira BinderMaria Cecília Pereira BinderPalestra ministrada em Piracicaba em 07 de março de 2007Palestra ministrada em Piracicaba em 07 de março de 2007
  2. 2. ACIDENTES DO TRABALHOACIDENTES DO TRABALHOEventos:Eventos: súbitos,súbitos, indesejáveis,indesejáveis, que ocorrem durante o trabalho,que ocorrem durante o trabalho, que acarretam perdas,que acarretam perdas, que prejudicam a imagem da empresa.que prejudicam a imagem da empresa.CONSENSO
  3. 3. ARMADILHASARMADILHAS acontecimento casual, fortuito, inesperadoacontecimento casual, fortuito, inesperado qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, quequalquer acontecimento, desagradável ou infeliz, queenvolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte. evento súbito, imprevisívelevento súbito, imprevisível, com conseqüências, com conseqüênciasinesperadas e indesejadas.inesperadas e indesejadas.1ª) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE:1ª) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE:2ª) CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS2ª) CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS acontecimento casual, fortuito, inesperadoacontecimento casual, fortuito, inesperado qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, quequalquer acontecimento, desagradável ou infeliz, queenvolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte.envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte. evento súbito,evento súbito, imprevisívelimprevisível, com conseqüências, com conseqüênciasinesperadas e indesejadas.inesperadas e indesejadas.
  4. 4. AT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVILAT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVILObraObra: ampliação das instalações de uma confecção: ampliação das instalações de uma confecçãocom área nova de 2.500mcom área nova de 2.500m22AcidentadoAcidentado: pedreiro aposentado de 68 anos, na função: pedreiro aposentado de 68 anos, na funçãode mestre de obrasde mestre de obrasSoterramentoSoterramento: muro tomba sobre região dorsal do: muro tomba sobre região dorsal dotrabalhadortrabalhadorLesõesLesões: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar,: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar,além de contusões e escoriaçõesalém de contusões e escoriações
  5. 5. ATIVIDADE EM EXECUÇÃOATIVIDADE EM EXECUÇÃOSituação imediatamente antes do acidenteSituação imediatamente antes do acidenteAcidentado dentro de uma vala, junto à extremidade deAcidentado dentro de uma vala, junto à extremidade demuro de 2,0m, rente ao qual há um talude a prumo commuro de 2,0m, rente ao qual há um talude a prumo com1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro está1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro estácedendo, grita para o ajudante se afastar, e começa a sair dacedendo, grita para o ajudante se afastar, e começa a sair davala, quando o muro tomba sobre ele.vala, quando o muro tomba sobre ele.““Tirar o nível” para fazer uma broca de concreto daTirar o nível” para fazer uma broca de concreto dafundação do prédiofundação do prédio
  6. 6. Local (modificado em seguidaLocal (modificado em seguidaà retirada do corpo, antes daà retirada do corpo, antes dachegada da polícia técnica)chegada da polícia técnica)
  7. 7. Parte do muro não demolidoParte do muro não demolidoLocalização da parte do muroLocalização da parte do muroque caiu e esmagou o tóraxque caiu e esmagou o tóraxdo trabalhadordo trabalhadorMuro demolido com retro-Muro demolido com retro-escavadeira para dar acessoescavadeira para dar acessoao terrenoao terreno
  8. 8. Muro com fundaçãoMuro com fundaçãorasa, sem brocasrasa, sem brocas.Acesso: demolição parcial do muro para dar passagem aAcesso: demolição parcial do muro para dar passagem aveículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, semveículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, semsupervisão técnica. Passagem de veículos: vibraçõessupervisão técnica. Passagem de veículos: vibraçõesPeríodo chuvoso.Período chuvoso.
  9. 9. Talude com 1,80mTalude com 1,80mMuro com 2.0m de alturaMuro com 2.0m de alturaDESTROÇOS REMOVIDOS APÓS O ATDESTROÇOS REMOVIDOS APÓS O ATParte do muro que não ruiuParte do muro que não ruiu
  10. 10. ORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃOORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃO1.1. Obra clandestinaObra clandestina  sem alvará de construção / semsem alvará de construção / semrecolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)2.2. Responsável pelo projetoResponsável pelo projeto: arquiteta de São Paulo. Não havia: arquiteta de São Paulo. Não haviaengenheiro responsávelengenheiro responsável3.3. Inexistência de diário da obraInexistência de diário da obra  impossibilidade de verificarimpossibilidade de verificarse arquiteta estava ou não acompanhando a obrase arquiteta estava ou não acompanhando a obra4.4. Administradora da obraAdministradora da obra  a própria direção da confecçãoa própria direção da confecção5.5. Construtoras envolvidasConstrutoras envolvidas  quatro localizadas em outrasquatro localizadas em outrascidades e possuindo engenheiros (desconhecidos doscidades e possuindo engenheiros (desconhecidos dostrabalhadores)trabalhadores)
  11. 11. 6.6. Empresa diretamente envolvida no ATEmpresa diretamente envolvida no AT  sub-contrata osub-contrata oacidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)7.7. Ausência de coordenaçãoAusência de coordenação entre as empresas contratadasentre as empresas contratadas8.8. Ausência de supervisão de engenhariaAusência de supervisão de engenharia9.9. Acidentado percebeAcidentado percebe situação de riscosituação de risco e procura empresa quee procura empresa queo contratou (Z)o contratou (Z)  precisa escorarprecisa escorar10.10. ContratoContrato da empresa Z com proprietária da obrada empresa Z com proprietária da obra não prevênão prevêescoramentoescoramento  quem vai pagar o escoramento?quem vai pagar o escoramento?11.11. ESCORAMENTO NÃO É REALIZADOESCORAMENTO NÃO É REALIZADOORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃOORGANIZAÇÃO DA CONSTRUÇÃO
  12. 12. ACONTECIMENTOSACONTECIMENTOS súbitos com liberação de energia complexos gerados por muitos fatores que: interagem uns com os outros estão presentes muito tempo antes do AT.CONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHOCONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHO
  13. 13. SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA:SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA: quando ocorrerãoquando ocorrerão quantos e, ou quais trabalhadores serão atingidosquantos e, ou quais trabalhadores serão atingidosSÃO PREVENÍVEISSÃO PREVENÍVEISAPRESENTAM RESULTADOS:APRESENTAM RESULTADOS: inesperadosinesperados IndesejadosIndesejadosPORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHOPORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHOINDICAM MAU FUNCIONAMENTO DA EMPRESAINDICAM MAU FUNCIONAMENTO DA EMPRESA
  14. 14. Laflame & Menckel, 1996Laflame & Menckel, 1996AT: EVOLUÇÃO DAS ANÁLISESAT: EVOLUÇÃO DAS ANÁLISESUNICAUSAL OUPAUCI -CAUSALMULTICAUSALMÚLTIPLOS FATORESEM INTERAÇÃOMonteau & Pham, 1994Monteau & Pham, 1994AT: EVOLUÇÃO DAS CONCEPÇÕESAT: EVOLUÇÃO DAS CONCEPÇÕESFatoresFatoresestruturaisestruturaisFatoresFatoressituacionaissituacionaisSeqüência linearSeqüência linearde eventosde eventosLESÃO
  15. 15. Seqüência linearSeqüência linearde eventosde eventosLELE SÃOSÃO Comportamentos dooperador (ações e, ouomissões)Posto de trabalho evizinhanças (máquinas,materiais...)PlanejamentoOrganização do trabalhoAlocação de recursosFatoresFatoressituacionaissituacionaisFatoresFatoresestruturaisestruturais
  16. 16. ERRO HUMANOERRO HUMANO ...“termo genérico que engloba as situações...“termo genérico que engloba as situaçõesem que uma seqüência planejada de atividades físicas ou mentaisem que uma seqüência planejada de atividades físicas ou mentaisfalha em atingir o resultado desejado...”falha em atingir o resultado desejado...” (Reason, 1999)(Reason, 1999) cometidos por operadores na “linha de frente”cometidos por operadores na “linha de frente” visíveisvisíveis origens próximas no tempo / espaçoorigens próximas no tempo / espaçoATIVOSATIVOSERROSERROSLATENTESLATENTES cometidos por projetistas, gerentes...cometidos por projetistas, gerentes... pouco visíveis / invisíveis / silenciosospouco visíveis / invisíveis / silenciosos distantes no tempo / espaçodistantes no tempo / espaço
  17. 17.  Centro: erro humano e confiabilidade humanaCentro: erro humano e confiabilidade humana Ênfase: fatores humanosÊnfase: fatores humanos Operador: livre para escolher entreOperador: livre para escolher entre atos seguros ou insegurosatos seguros ou inseguros Não explica: relações entre o erro e o ambiente socialNão explica: relações entre o erro e o ambiente socialRasmussem e ReasonMODELO DO ERRO HUMANOMODELO DO ERRO HUMANO??DESCONSIDERA CARACTERÍSTICAS HUMANASDESCONSIDERA CARACTERÍSTICAS HUMANAS incapacidade de manter vigilância elevada por longos períodosincapacidade de manter vigilância elevada por longos períodos facilidade para elaborar raciocínios esquemáticosfacilidade para elaborar raciocínios esquemáticos tendência para interpretar / criar significadostendência para interpretar / criar significados ser influenciado pela própria visão de mundo.ser influenciado pela própria visão de mundo.
  18. 18.  Último fator precedendo o AT: geralmente é referidoÚltimo fator precedendo o AT: geralmente é referidocomo comportamento do acidentadocomo comportamento do acidentado Atuar sobre esse comportamento geralmente éAtuar sobre esse comportamento geralmente éirrelevante para a prevenção de novos ATirrelevante para a prevenção de novos ATCOMPORTAMENTO DO ACIDENTADOCOMPORTAMENTO DO ACIDENTADOBuscar as origens do comportamento do acidentadoBuscar as origens do comportamento do acidentadoIdentificar as fragilidades do sistemaIdentificar as fragilidades do sistemaBUSCAR AS ORIGENS DO AT ou “ CAUSAS DAS CAUSAS”BUSCAR AS ORIGENS DO AT ou “ CAUSAS DAS CAUSAS”PARA A PREVENÇÃOPARA A PREVENÇÃO Último fator precedendo o AT: geralmente é referidoÚltimo fator precedendo o AT: geralmente é referidocomo comportamento do acidentadocomo comportamento do acidentado Atuar sobre esse comportamento geralmente éAtuar sobre esse comportamento geralmente éirrelevanteirrelevante para a prevenção de novos ATpara a prevenção de novos AT
  19. 19. Quanto maior o nível de segurança, menor a necessidadede regras para garanti-la.Ênfase em regras e regulamentos indica concepção deacidente como infração, evoluindo para responsabilizaçãodo acidentado.BLOQUEIA O PROGRESSO DA PREVENÇÃOBLOQUEIA O PROGRESSO DA PREVENÇÃOREGRAS E NÍVEL DE SEGURANÇAREGRAS E NÍVEL DE SEGURANÇA
  20. 20. ACIDENTEFATORES DE AT: dos indivíduos (qualificação, experiência etc) da atividade ou tarefa dos materiais do ambiente GERENCIAIS EORGANIZACIONAIS
  21. 21. HÁ RELAÇÕES ENTRESEGURANÇA EQUALIDADE/PRODUTIVIDADE?
  22. 22. CONTROLE DE QUALIDADEControle do acaso: aumento da confiabilidade humana; diminuição da variabilidade interna; restrição da zona de incertezas.REDUÇÃO SIGNIFICATIVA DOS ACIDENTESREDUÇÃO SIGNIFICATIVA DOS ACIDENTES
  23. 23. SEGURANÇAQUALIDADEPRODUTIVIDADE INTERSECÇÃO
  24. 24. MUITO OBRIGADA.MUITO OBRIGADA.

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