Suicidepreventie, mdr & ervaringen ui de praktijk (b.van luijn)
1. Suicide preventie
de MDR en lessen uit de praktijk
Bert van luyn
klinisch psycholoog
Assen, november 2012
2. Casus 1
53 jarige vrouw, BPS, hoge mate van ernst, bekend met alcoholmisbruik.
Traumatische voorgeschiedenis (incest). Meerdere suicidepogingen, vooral bedoeld
om ervaring te stoppen. Moeder twee adolescenten. Jaren geleden gescheiden.
Thans comorbide depressief beeld met apathie en energieverlies, ernstig conflict met
dochter. Al jaren in behandeling.
Casus 2
25 jarige vrouw, gehuwd, goede relatie, blanco psychiatrische voorgeschiedenis,
hoog streefniveau. Werkzaam in zorg. Depressief met vooral onrust en
slaapstoornissen, na bevalling eerste kind. Gezond kind. Verwezen door huisarts.
Geen suicidale uitingen of suïcidaliteit in voorgeschiedenis. Geen eerdere of actuele
behandeling.
Casus 3
60 jarige vrouw, gehuwd, gemiddelde relatie. Echtpaar in derde levensfase. Blanco
psychiatrische geschiedenis. Verwezen door huisarts vanwege suicidale uitingen.
Psychiatrisch toestandsbeeld: er lijkt sprake van aanpassingsstoornis; geen
nadrukkelijke As I of II. Herstellend van mammacarcinoom; relatief gunstige
prognose.
Casus 4
50 jarige man, gecompliceerd psychiatrisch beeld: schizoaffectieve stoornis, ernstige
dissociatie; persoonlijkheidsstoornis met kenmerken van BPS, ASPD, NPD. Gehuwd,
vader van jonge twee pre-puber kinderen. Geschiedenis van mishandeling, geweld en
middelengebruik. Ernstige suicidepogingen in verleden. Overheersend gevoel te
falen. Lang in zorg.
3. Suicides: in het individuele geval niet te
voorspellen
en toch kun je er veel van leren
o.a. dat psychiatrische patienten evenals
somatische patienten kunnen mensen
doodgaan aan hun kwaal
ook al deed je het goede
5. De MDR
Dubbel focus bij behandeling van suicidale
patiënt
Stoornis behandelen
Suïcidaliteit behandelen
6. Belangrijk is volgens de richtlijn
• contact maken
• zorg voor veiligheid en continuïteit
• betrekken van naasten bij de diagnostiek en behandeling
• systematisch onderzoek van suïcidaal gedrag
• suïcidaal gedrag als focus van diagnostiek en behandeling
• Ketenzorg/ gatekeepers
• alertheid
7. Wanneer vragen naar suicidaal
gedrag?
bij psychiatrisch onderzoek en/of crisissituaties, vooral
als er sprake is van depressie;
bij suïcidale uitingen en uitingen van wanhoop;
na ernstige verliezen (inclusief verlies van gezondheid)
en ingrijpende (traumatische) gebeurtenissen;
op transitiemomenten in lopende psychiatrische
behandelingen;
bij onverwachte veranderingen, uitblijven van
verbetering of bij verslechtering van het klinische beeld;
in elke andere situatie waarin de professional vermoedt
dat sprake kan zijn van suïcidegedachten, bijvoorbeeld
een ‘niet-pluis-gevoel’ bij onverwacht herstel.
8. Contact
• de suïcidale patiënt begrijpen: suicidale motivatie
• in contact komen met naasten van de patiënt
• stressoren en beschermende factoren inventariseren
• veiligheid en continuïteit organiseren: veiligheidsplan
• het beloop van het suïcidale gedrag volgen
9. CASE-interview
Chronological Assessment of Suicidal Episodes Shea,1998
Ruimere Gebeurtenissen in Actuele Verwachting en
voorgeschiedenis de recente suïcidegedachten plannen voor de
voorgeschiedenis die aanleiding zijn toekomst
Eerdere episoden voor het onderzoek
van suïcidaal
gedrag
2 1 4
3
10. Veiligheidsplan
• indeling in fases
• per fase staat beschreven hoe spanning en wanhoop te verminderen
• doelen zijn
• versterken autonomie en oplossingsgericht denken
• verminderen gevoel van entrapment (fuik)
• verbeteren samenwerking met hulpverlener en VIPs
• betrek belangrijk persoon uit netwerk van patiënt bij het maken en helpen
uitvoeren van het plan
12. casus
Volwassen man met schizofrenie; gehuwd, drie kinderen.
Opgenomen na poging tot strangulatie na dreiging verlating door partner.
Tijdens opname gaat echtgenote definitief over tot scheiding.
Na moeilijke periode lijkt patiënt zich te herstellen: gaat actief naar eigen
woonruimte
en zet zich in voor goede bezoekregeling kinderen. Hij uit zich niet meer
suicidaal op
de afdeling.
Suicidaal? Confrontatie!
13. Suïcidaliteit komt niet uit de lucht
vallen
Impulsieve suicidaliteit is geen goede
metafoor; die van de Toyota Prius is beter.
wordt het gas plotseling ingedrukt,
of staat het ingedrukt en schiet de voet van
de rem?
14. suicidale motivatie
ken uw predictoren……..
en zoek naar de suicidale
motivatie
en stem daar de interventies op af
15. terug naar het begin….en het
einde
de 60 jarige vrouw die door suicide om het leven kwam:
“ ik word dan weliswaar geen kankerpatient,
maar wel een kanker psychiatrische patiënt”
16. soms heb je geen idee; dan
veiligheid als eerste vereiste
17. Casus:
42 jarige allochtone man; was ontkleed en onder invloed water ingelopen; had
zich
bedacht maar kon kleding niet meer vinden. Op weg naar huis wordt hij
vanwege
openbare schennis door politie opgepakt.
Geen psychiatrisch beeld te objectiveren; impulsen onder controle. Zou geen
psychiatrische geschiedenis hebben. Patiënt weigert hulp; wil vooral weer aan
het werk.
Door ontbreken netwerk geen hetero-anamnese mogelijk. Extra complicatie
door taal-
barriere; inschakeling tolk nodig.
19. Casus 2
46 jarige man, persoonlijkheidsstoornis met afhankelijke en
narcistische kenmerken. Periodiek alcoholmisbruik.
Opgenomen na suicidale uitlatingen ( voor trein springen).
Dreiging relatiebreuk: partner heeft te kennen gegeven te willen scheiden.
Actualiteit:
Patiënt heeft post ontvangen van haar advocaat.
23. Chronische suicidaliteit
Chronisch ps. stoornissen
Veel comorbiditeit
Langdurige suïcidaliteit
Lange behandelgeschiedenis
Schema: niemand kan me verdragen
Problemen op velerlei levensdomeinen
24. Bronnen van suïcidaal verlangen
Verwaarlozing en misbruik
Gefragmenteerd zelf
Internalisering van haat: zelfhaat
Onvermogen tot ‘selfsoothing’
Herhaling van destructieve patronen
Weinig externe hulpbronnen
Miserabel leven
Zelfmoord: welk zelf vermoordt wie?
29. Containment
Het vermogen van de therapeut om de
intense affect van de patient te
absorberen, niet onmiddellijk tot actie
over te gaan, maar een atmosfeer van
betrokkenheid en nieuwsgierigheid te
behouden, zonder moreel oordeel.
30. Countertransference
Irritatie, agressie, onmacht
. Repression: verveling, gebrek interesse, dagdromen tijdens
sessie
. Turning against the self: twijfelen aan jezelf, je
competentie, zeer zelfkritisch, onderwerping aan de patiënt
.Reaction formation: overdreven behulpzaam,
reddingsfantasieen en niet realistische interventies
.Projection: angst dat de patiënt zich zal suicideren
.Denial of reality: informatie negeren, rationaliseren van haat
en patiënt ontslaan of verwijzen
32. Cooperation
samenwerken in split-treatment constructie, FACT:
. twee relatief onafhankelijke modules of
hulpverleners
. combinatie van grensstelling en steun
. voorkomt drop-out