El 14 de noviembre de 2013, la Fundación Ramón Areces organizó y acogió en su sede un Simposio Internacional sobre 'La enfermedad de la duda: el TOC'. El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es un problema de salud pública, poco conocido, que afecta a un porcentaje de la población en torno a un 1-2% y que la Organización Mundial de la Salud ha situado entre las diez entidades que producen más discapacidad.

1. TRATAMIENTOS
PSICOLÓGICOS
PARA EL TOC
Dra. Amparo Belloch Fuster
Universidad de Valencia

2. • TCC TRATAMIENTO DE
ELECCIÓN EN TODOS
LOS NIVELES DE
GRAVEDAD
• EPR (EXPOSICIÓN CON
PREVENCIÓN DE
RESPUESTA),
COMPONENTE
NECESARIO:
 Habituación progresiva
al malestar
 Focalizada en rituales
(PR)

4.  69% mejoría clínicamente significativa
 38% recuperación
 76% mantienen ganancia al año
 EPR + Farmacoterapia:
 No más eficaz que solo ERP
 Reduce más recaídas que solo
Farmacoterapia
 ERP vs. Farmacoterapia: mejoría más
sostenida en el tiempo con ERP
 EPR + Farmacoterapia: si DM
comórbida

7.  Síntomas residuales en post-tratamiento (Whittal & McLean,
2002)
 Incluso combinado con Farmacoterapia, 25% recaen y
25% no mejoran
 20-30% rehúsan
 3-12% abandonan
La mayoría de estudios con comprobadores y lavadores
Tasas muy altas de abandono con otros subtipos
(acumuladores) (Mataix et al., 2002)

10. ANTECEDENTES FAMILIARES, APRENDIZAJES/EXPERIENCIAS, VULNERABILIDAD GENÉTICA,
DÉFICITS INHIBITORIOS, CREENCIAS DISFUNCIONALES (SOBRE PRODUCTOS MENTALES),
PERSONALIDAD, SENSIBILIDAD A LA ANSIEDAD (MIEDO, ASCO), ESTRATEGIAS INADECUADAS
AFRONTAMIENTO ESTRÉS, …/….…
ESTRÉS, MALESTAR EMOCIONAL, ESTÍMULOS/SITUACIONES
Pensamiento intruso no
deseado de temática obsesiva
(PIO)
Malestar emocional, Miedo
Valoración disfuncional del PIO
Malestar emocional
Estrategias de control /
neutralización
Mejora malestar
emocional
Sensación de
Control
Fracaso control, o
imposibilidad de
persistir tiempo
suficiente

11. 1
LAS OBSESIONES SON
UNA MODALIDAD DE
PENSAMIENTOS
INTRUSOS: P.I.OBSESIVOS
TODAS LAS PERSONAS
EXPERIMENTAMOS P.I.Os.

13. SÓLO EN ALGUNOS
CASOS, LOS
PENSAMIENTOS
INTRUSOS SE
CONVIERTEN EN
OBSESIONES EN
ALGUNAS PERSONAS
2

14. LOS PENSAMIENTOS
INTRUSOS OBSESIVOS SE
CONVIERTEN EN
OBSESIONES CUANDO LA
PERSONA:
3
(1º) TIENE
CREENCIAS
DISFUNCIONALES
(CATASTROFISTA
S) SOBRE LOS
PIO
(2º) INTENTA
CONTROLARLOS
Y/O
NEUTRALIZARLO
S

15. OBSESSIVE BELIEFS QUESTIONNAIRE
(OBQ-44)
O 1. Responsabilidad excesiva y
sobre-valorar la amenaza que
representan
O 2. Perfeccionismo e
intolerancia incertidumbre
O 3. Importancia excesiva a los
pensamientos y necesidad
de controlarlos
O Puntuación total
TA= Ansiosos no-TOC; EN= Estudiantes no clínicos; CN=Adultos no clínicos.
TOC>TA>EN>PG
TOC>TA>EN>
PG
TOC>TA>EN>
PG
TOC=TA
>EN>PG

16. LOS PENSAMIENTOS
INTRUSOS OBSESIVOS SE
CONVIERTEN EN
OBSESIONES CUANDO LA
PERSONA:
3
(1º) TIENE
CREENCIAS
DISFUNCIONALES
(CATASTROFISTA
S) SOBRE LOS
PIO
(2º) INTENTA
CONTROLARLOS
Y/O
NEUTRALIZARLO
S

17. ESTRATEGIAS PARA
AFRONTAR Y/O CONTROLAR
INADECUADAS,
DISFUNCIONALES
DIFÍCILES,
IMPOSIBLES

19. ESTRATEGIAS PARA
AFRONTAR Y/O CONTROLAR
INADECUADAS,
DISFUNCIONALES
DIFÍCILES,
IMPOSIBLES
MODELOS DE DÉFICIT

20. Chamberlainetal.(2005).Theneuropsychologyof
OCD:theimportanceoffailuresincognitiveand
behaviouralinhibitionascandidateendophenotipic
markers.

21. 0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1 2 3
Periodos
supresión-neutro supresión-intruso
control-neutro control-intruso 0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Periodos
supresión-neutro supresión-intruso
control-neutro control-intruso

22. ¿“TRADUCCIÓN”
TERAPÉUTICA?
TERAPIA
COGNITIVA
ESPECÍFICA
(TCE)

23.  2 Sesiones psico-educativas: modelo cognitivo
del TOC. Papel de las valoraciones. Concepto
de neutralización y efecto rebote
 14 sesiones semanales/1 hora + 2 quincenales
 2 sesiones /1 hora quincenales prevención
recaidas
 Tareas entre sesiones
Cambio de valoraciones disfuncionales sobre
las obsesiones y compulsiones empleando
técnicas típicas de TC adaptadas a
sintomatología OC (Beck, Ellis, etc.)

24. ¿EFICACIA
COMPARABLE A
EPR?

25. • 3 Randomized
controlled trials
• One-year follow-up
EPR vs
TCE
Individual
TCE grupo
vs.
Individual
TCE grupo
vs.
Individual

26. • Entrevista clínica
• ADIS-IV
• YBOCS
• CONSENTIMIENT
O
• CUESTIONARIOS
ASIGNACIÓN AZAR EPR O
TCE
EVALUACION GRAVEDAD POST-
TRATAMIENTO (YBOCS)
YBOCS post- ≤
7
YBOCS post- ≤
12Al menos 6 puntos disminución pre-
post

27. Datos pacientes EPR
(16)
TCE
(13)
Edad 34,23 ±13,00 30,27 ± 5,84
% mujeres 61,5 66,7
Evolución (años) 6,81 ± 6,82 4,91 ± 3,66
% comorbilidad eje I 23,1 46,7
% comorbilidad eje II 30,8 13,3
% con medicación 92,3 86,7
YBOCS 24,7 ± 5,72 26,5 ± 5,14

28. 61.53
53.85
68.75 65.5
69.23 69.23
81.25 81.25
Post (%) AÑO (%)
EPR-Recuperados TCE-Recuperados
EPR-Mejorados TCE-Mejorados

29. EPR vs. TCE: datos cualitativos
TCE superior en:
OPercepción subjetiva de auto-control y
auto-confianza
O Ausencia de rechazo o negación al
tratamiento
OAdherencia
OMantenimiento logros año
OEfectos positivos sobre síntomas
comórbidos (D, TAG, HS)

31. • Entrevista clínica
• ADIS-IV
• YBOCS
• CONSENTIMIENT
O
• CUESTIONARIOS
ASIGNACIÓN AZAR EPR O
TCE
EVALUACION GRAVEDAD POST-
TRATAMIENTO (YBOCS)
DISPENSACION DEL
COMPONENTE NO
RECIBIDO (EPR O
TCE)

32. VARIABLES CLINICAS No responden
(11)
Responden
(41)
Gravedad (Y-BOCS) 27.45 (3.88) 24.56 (5.30)
Comorbilidad Eje I 27.3% 36.6%
Comorbilidad Eje II 36.4% 12.2%
Evolución (años) 8.26 (5.39) 6.83 (8.60)
Depresión (BDI) 18.91 (9.01) 15.40 (11.57)
Medicación 63.3% 85%
Tipo I: autógenos 0% 28.2%
Tipo II: reactivos 100% 71.8%

33. VARIABLES SOCIO-
DEMOGRÁFICAS
No Responden
(11)
Responden
(41)
Edad 32.82 ±7.53 34.93 ± 10.21
Género (mujeres) 54.5% 51.2%
Estado civil (casado/pareja) 54.5% 51.2%
Nivel
Educativo
máximo
Primarios 36.4% 39.0%
Medios 45.5% 34.1%
Universidad 18.2% 26.8%
Estatus Económico: Bajo 9.1% 16.9%
Medio 81.8% 63.4%
Alto 9.1% 19.5%

34. 39.33
61.42
Total Creencias
Responden No responden

35. 0
10
20
30
40
No responden Responden
t=2.540
p=0.015
t=2.428
p=0.019

36. No
Responden
(11)
Responden
(41)
t
Supresión 61.36 ±7.84) 61.41 ±(7.51) -0.200
Distracción 8.18 ± 2.96 9.07 ± 3.29 -0.814
Control Social 6.27 ± 2.15 7.54 ± 3.23 -1.221
Preocupación 3.64 ± 1.43 3.34 ± 1.27 0.663
Auto-Castigo 7.45 ± 2.97 6.75 ± 2.86 0.713
Revaloración 7.36 ± 2.76 6.82 ± 2.20 0.677

38. Recuperados: 31; No Responden: 11

39. 0
5
10
15
20
25
30
35
Responsabilidad Importancia Ptos. FPA-P FPA-M
Pre- No Responden Post- No Responden
Pre- Recuperados Post-Recuperados
F 16.051
P=0.0001
F 6.441
P=0.01
F 27.149
P=0.0001
F 9.152
P=0.004
Recuperados: 31; No Responden: 11

40. 0
10
20
30
40
Importancia
Control Pto.
Amenaza Incertidumbre perfeccionismo
Pre- No Responden Post- No Responden
Pre- Recuperados Post-Recuperados
F 10.814
P=0.002
F 27.742
P=0.0001
F 12.577
P=0.001
F 10.469
P=0.003
Recuperados: 31; No Responden: 11

41. 0
5
10
Distraccion Control Social Preocupacion Auto-castigo Revaloración
Pre- No Responden Post- No Responden
Pre-Recuperados Post-Recuperados
F 8.328
P=0.006
Recuperados: 31; No Responden: 11

42. 0
20
40
60
WBSI-Total
Pre-recuperados Pre No-recuperados
Post- recuperados Post- No recuperados
F= 22.2
P= 0.0001

44. Tipo I: AUTÓGENAS
Agresión, sexuales,
religiosas/inmorales
Tipo II. REACTIVAS
Contaminación-limpieza, dudas,
orden, comprobación

45. Tipo I: AUTÓGENAS
Agresión, sexuales,
religiosas/inmorales
Tipo II. REACTIVAS
Contaminacion, dudas, orden
 Sin conexión “logica” con Es
(no-indicios)
 Egodistonía e irracionalidad
percibida altas
 Estrategias no relacionadas
con el contenido obsesivo y
encubiertas (evitación,
supresión, auto-castigo,
repetir,..)
 Asociadas a Es (indicios
relacionados)
 Egodistonía e
irracionalidad bajas
 Estrategias manifiestas
relacionadas con el
contenido/temor obsesivo
(lavar, comprobar)

46. Diferencias clínicas pre-tratamiento
48 pacientes consecutivos:
15 Autógenos, 33 Reactivos
0
10
20
30
40
50
60
70
Duración YBOCS-Comp PSWQ
Autógenos Reactivos
0
20
40
60
80
EjeII Farmacoterapia
M (DT) %

47. Diferencias meta-cognitivas pre-tto.
AUTÓGENOS
• SOBRESTIMA
R
IMPORTANCIA
PENSAMIENTO
S
REACTIVOS
• INTOLERANCIA
INCERTIDUMBRE
• PERFECCIONIS
MO
• SUPRESIÓN
(WBSI)

48. % Recuperados (YBOCS)
73
78
33
24
Post-T 1 Año
Autogenos Reactivos

49. ESTUDIO 4 (en marcha)
¿Resistencia a EPR y
Dificultades en TCE?
1. Dificultades en la aplicación de EPR in vivo
2. Resistencia pacientes a EPR
3. Dificultades aplicación TCE en contextos /
situaciones “reales”

50. Claustrofobia Acrofobia Miedo a volar
Fobia animales Ansiedad social
Panico +
Agorafobia

52. Baer et al. (1997,
1998).
Greist et al.(1998).
Clark et al. (1998).
(Computer-
Aided Vicarious
Exposure)
Plataformas WEB
(Anderson, Muroff,
Vogel, Wooton…)

54. “Sense of being there”
“Feeling of being in a world that exists outside of
the self”

55. Using the sense of presence
induced by VR, it is easier for
the therapist to develop real-
like experiences demonstrating
to the patient that what looks
like a perception (e.g., the
dangerous dirtiness or
desarray) is produced by
his/her mind (thought, feeling,
sensation, impulse…).
Once this has been
understood, individual
maladaptive assumptions can
then be challenged more
easily.

56.  EPR en un “entorno seguro” (“apagar”)
• ¿Facilita habituación?
• ¿Aumenta la percepción de auto-eficacia?
 Puede permitir al paciente expresar
pensamientos y sentimientos difíciles de expresar
en condiciones naturales
 ¿Mejora relación paciente-terapeuta?
 ¿Aumenta la consciencia de la necesidad de
HACER algo para CAMBIAR ?

57.  La información que desconfirma las
creencias disfuncionales sobre la ansiedad
puede experimentarse con facilidad
 Puede facilitar la comprensión de los
elementos cognitivos (i.e., creencias,
estrategias control) que mantienen el TOC,
y su tratamiento en situaciones reales

63.  4 mujeres TOC contaminación-limpieza
 Invitadas a participar voluntariamente
 Todas experiencia previa con ERP en vivo
“Queremos saber tu opinión sobre un nuevo
modo de llevar a cabo las exposiciones para
personas que tienen tu mismo problema. Lo
que te pedimos es que intentes experimentar
las situaciones que te vamos a proponer lo
más intensamente que puedas”

64. Datos # 1 # 2 # 3 # 4
Edad 22 42 22 38
Estudios Universidad Medios Universidad Medios
Experiencia con RV Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna
Horas/semana con
juegos PC, etc. (0-3)
1 0 1 0
Y-BOCS pre- 20 28 17 21
Y-BOCS actual 3 (Recuperada) 20 6 (recuperada) 3 (Recuperada)
Estadio de TCC Seguimiento 3
meses
50%
Rehusa EPR
Post-
TCE
Seguimiento 3
meses
Síntoma TOC principal Contaminación/L
avado
Contaminación
/Lavado
Contaminación
/Lavado
Contaminación
/Lavado
Otros síntomas TOC Orden Orden
Comprobación
Comprobación Comprobación
Comorbilidad (actual) No TPOC No No

65. 0
1
2
3
4
5
Presence Engagement Naturalness Negative Effects

66. 0
1
2
3
4
5
1 2 3 4
PRESENCE
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4
ENGAGEMENT
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4
NATURALNESS NEGATIVE EFFECTS
0
1
2
3
4
5
1 2 3 4

67. 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Emotion Reality Judg Interaction Quality Softw Usability Satisfaction

68. 0
2
4
6
8
10
1 2 3 4
Emotional
engagement
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4
Reality Judgment
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4
Interaction
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4
Software
naturalness

70. 1. ABORDAJE DE TRATAMIENTO
ASIMILABLE A EPR EN CUANTO A:
 Eficacia
 Estabilidad temporal
2. MEJOR QUE EPR
 Tasa de abandonos (menos rechazos)
 Adherencia (aumento auto-confianza)
 Recaídas
3. (FACILITA EL “PASO” A EPR)

71. 1. CREENCIAS DISFUNCIONALES MÁS
ARRAIGADAS, y especialmente
Intolerancia a la incertidumbre
Necesidad e importancia de controlar los
pensamientos (y el comportamiento)
2. ESTRATEGIAS DE
CONTROL/NEUTRALIZACIÓN:
Supresión activa de
pensamientos/conductas
Auto-castigo (por las O y/o las C)
3. SUBTIPO/MODALIDAD PREDOMINANTE:
REACTIVO
4. ERP Virtual: Coadyuvante posible

72. TRATAMIENTO
SIMULTÁNEO
COMBINADO
TCE + ERP

73. TRATAMIENTOS
PSICOLÓGICOS
PARA EL TOC
Dra. Amparo Belloch Fuster
Universidad de Valencia
Amparo.Belloch@uv.es