Avaluació d'històries clíniques informatitzades en un Hospital Universitari
•Transferir como PPT, PDF•
0 gostou•513 visualizações
Avaluació d'històries Clíniques informatitzades en un Hospital Universirtari. Realitzat per Artur Conesa, Raimundo Lozano, Rosalia aguayo i Xavier Pastor. Unitat d'Informàtica Mèdica. Hospital clínic de Barcelona i Universitat de Barcelona.
Recomendados
Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Semelhante a Avaluació d'històries clíniques informatitzades en un Hospital Universitari
Semelhante a Avaluació d'històries clíniques informatitzades en un Hospital Universitari (20)
Mais de Fòrum Català d’Informació i Salut
Mais de Fòrum Català d’Informació i Salut (20)
Avaluació d'històries clíniques informatitzades en un Hospital Universitari
- 1. Avaluació d’històries clíniques informatitzades en un hospital universitari Artur Conesa, Raimundo Lozano, Rosalia Aguayo, Xavier Pastor Unitat d’Informàtica Mèdica. Hospital Clínic de Barcelona i Universitat de Barcelona.
- 2. Context INICI DEL PROJECTE D’HISTÒRIA CLÍNICA INFORMATITZADA (HCI):1.997 IMPLANTACIÓ DE L’ESTACIÓ DE TREBALL CLÍNIC (ETC) ● Urgències: Desembre 2008 ● Hospitalització: Gener-juny 2010 ● Consultes Externes: Juny 2011
- 3. − Repositori únic de dades clíniques − Integració de les dades amb una visió funcional Estació Clínica DADES DEL PACIENT DADES DE L’EPISODI
- 4. 1. Avaluar la qualitat del registre de les dades clíniques mèdiques en un sistema d’HCI. • En els diversos apartats que composen l’ETC. • En els diferents àmbits assistencials. 2. Detectar els apartats especialment susceptibles de millora. 3. Informar a cada servei de qualitat dels seus registres, per al seu aprofitament com a eina de gestió clínica. 4. Disposar d’un estàndard de referència per a futures avaluacions. O B J E C TI U S
- 5. Revisió de 1.132 episodis del mes de setembre de 2012 i de tots els serveis de l’Hospital, aplicant uns criteris específics per a cada tipus d’entorn assistencial. Mostra aleatòria i proporcional a l’activitat de cada servei. Distribució: 352 episodis d’hospitalització, 190 episodis d’urgències, 128 primeres visites i 462 visites de seguiment. Equip avaluador: 24 membres de la CSI-HC i els seus grups de treball. 22 metges assignats per cada àrea assistencial per a aquest treball. Revisió cega per parells. Estudi de concordança entre revisors i reavaluació en cas de discrepàncies importants. Anàlisi estadística. Característiques de l’avaluacióM E T O D O L O G I A
- 6. Particularitats de l’avaluació Per al càlcul del resultat global de cada servei, s’ha donat un pes del 60% a l’avaluació de la línia d’hospitalització, del 30% a les primeres visites de consultes externes, i del 10% a les visites de seguiment. En el cas dels episodis d’urgències, únicament s’han tingut en compte els resultats de la revisió dels informes d’alta corresponents. M E T O D O L O G I A
- 7. RESULTATS
- 8. Resultats dels episodis d’hospitalització per Servei 5,89 7,75 7,96 7,24 8,46 8,19 6,71 9,43 7,48 8,79 8,05 5,68 7,47 9,15 9,26 9,58 8,31 7,11 7,79 7,94 8,41 8,50 5,39 7,80 8,76 9,25 9,76 7,94 7,63 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30
- 9. 13,60% 1,20% 85,20% Inadequat Excessiu Adequat Motiu de consulta 30,20% 4,40%65,40% Inadequat Excessiu Adequat Detall dels aspectes qualitatius de la hospitalització. Resultat global 41,40% 58,60% Inadequada Adequada Exploració 19,80% 21,60%58,70% Inadequat Incomplet Adequat Curs clínic Procés actual
- 10. 33,80% 66,20% Inadequat Adequat Detall del registre de les al·lèrgies. Resultat global
- 11. Resultats dels informes d’alta d’hospitalització 6,25 8,63 9,25 8,85 9,14 9,50 6,80 9,35 8,45 9,25 8,85 6,60 8,38 9,30 9,15 9,58 9,25 8,10 7,79 9,00 8,79 8,50 5,92 7,60 9,40 9,75 9,65 9,50 8,75 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30
- 12. 16,40% 83,60% No informat Informat Motiu de consulta Detall dels aspectes qualitatius de la 1ª visita a CCEE. Resultat global 35,20% 64,80% No informats Informats Antecedents 49,20% 50,80% No informada Informada Exploració 18,00% 82,00% No informat Informat Pla d’acció
- 13. 43,50% 56,50% No informades Informades Dades subjectives 25,50% 74,50% No informades Informades Dades objectives 22,30% 77,70% No informat Informat Pla d’acció 31,40% 68,60% No informada Informada Valoració Detall dels aspectes qualitatius de la 2ª visita a CCEE. Resultat global
- 14. 6,74 6,43 6,43 5,41 8,20 7,08 7,63 8,53 7,19 8,14 7,75 6,09 8,07 6,87 7,56 8,94 8,31 7,62 7,79 6,43 8,95 8,26 6,77 8,13 7,79 7,16 8,46 8,18 8,22 7,68 8,43 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Resultatsglobals per àrea assistencial
- 15. Conclusions 1. La informatització dels registres clínics no garanteix la seva qualitat, que ha de ser mesurada. 2. És possible objectivar la qualitat de les HCI, tot aplicant una metodologia acceptada per l’organització, i que pugui ser reproduïble. 3. Els resultats d’una avaluació qualitativa de les HCI poden ser un instrument útil de gestió i de millora continuada de la qualitat i, en conseqüència, poden tenir un impacte positiu en les organitzacions. 4. La incorporació de les tasques d’avaluació d’HCI pot redundar en un millor acompliment de les obligacions legals relatives a la documentació clínica.
- 16. ANNEX Criteris d’avaluació Hospitalització i Urgències
- 17. Revisar el contingut de MOTIVO DE CONSULTA i PROCESO ACTUAL MOTIU DE CONSULTA (0-2 punts) Les opcions possibles són: •Inadequat: El contingut no correspon a l’apartat o no està informat •Excessiu: El contingut és més extens del que està previst en aquest apartat, on només ha de figurar una frase curta amb la causa que motiva la consulta •Adequat PROCÉS ACTUAL (0-2 punts) Les opcions possibles són: •Inadequat: El contingut no correspon a l’apartat o no està informat •Excessiu: A banda de la descripció de la malaltia actual, conté dades d’altres apartats com antecedents patològics, al·lèrgies i factors de risc •Adequat
- 18. Revisar el contingut d’EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓ (0-1 punts) Les opcions possibles són: •Inadequada al motiu de consulta o inexistent •Adequada al motiu de consulta i depenent de la especialitat responsable del episodi
- 19. Botó CURSO CLÍNICO. Revisar el contingut de MÉDICO entre les dates d’ingrés i alta per valorar el curs clínic. CURS CLÍNIC MÈDIC (0-2 punts) Les opcions possibles són: •Inadequat: Mes de dos dies laborables en una setmana de l’estada hospitalària sense curs clínic •Incomplet: Fins a dos dies laborables en una setmana de l’estada hospitalària sense curs clínic •Adequat: Curs clínic diari cada dia laborable
- 20. Botó ANTECEDENTES. Si hi ha informació a FACTORES DE RIESGO, valorar-la. Si no hi ha informació a FACTORES DE RIESGO, comprovar si a ANTECEDENTES PERSONALES es fa referència a la presència o absència d’al·lèrgies o altres factors de risc (No al·lèrgies medicamentoses conegudes, no AMC, etc.). AL·LÈRGIES (0-1 punts) Les opcions possibles són: •Inadequat: Les al·lèrgies (quan n’hi ha) estan informades en altres apartats textuals de l’Estació Clínica com Antecedents personals, Procés actual o Evolució, o bé estan informades en informes d’alta previs, però no al seu lloc. •Adequat: Les al·lèrgies estan informades a l’apartat destinat a això a ANTECEDENTS. L’absència d’al·lèrgies conegudes està informada a Antecedents personals, Procés actual o Evolució.
- 21. Botó DOCUMENTOS. Opción LISTADO DE DOCUMENTOS. Seleccionar l’informe d’alta, visualitzar-lo (doble clic o ) i valorar-lo.
- 22. INFORME D’ALTA Les opcions possibles són: 10 punts: Informe d’alta adequat: Hi ha informació adient i estan complimentats els apartats Motiu de consulta, Malaltia actual, Antecedents, Exploració, Evolució, Tractament i Seguiment. -0,5 a -2,5 punts: Informe d’alta amb informació mal ubicada corresponent a d’1 a 5 dels apartats següents: Malaltia actual, Antecedents, Exploració, Tractament, Seguiment. -1 a -5 punts: Informe d’alta incomplet on falta informació d’1 a 5 dels apartats següents: Malaltia actual, Antecedents, Exploració, Tractament, Seguiment. -0,5 punts: Informe d’alta amb duplicitats o informació redundant. -0,5 punts: Informe d’alta amb analítica excessiva. -0,5 punts: Informe d’alta amb còpia íntegra d’informes de resultats de proves complementàries. -0,5 punts: Informe d’alta amb informació que no té relació amb l’episodi assistencial. -0,5 punts: Informe d’alta amb acrònims no fàcilment comprensibles pel metge de família. -0,5 punts: Informe d’alta globalment poc intel·ligible. 0 punts: Informe d’alta absent.
- 24. CONSULTES EXTERNES - PRIMERA VISITA •Motiu de consulta i malaltia actual Les opcions són: •No informat •Informat •Antecedents Les opcions són: •No informats •Informats •Exploració Les opcions són: •No informada •Informada •Pla d’actuació Les opcions són: •No informat •Informat CONSULTES EXTERNES - SEGONA VISITA •Dades subjectives de l’estat del pacient Les opcions són: •No informat •Informat •Dades objectives de l’estat del pacient Les opcions són: •No informat •Informat •Valoració de la situació del pacient Les opcions són: •No informat •Informat •Pla d’actuació Les opcions són: •No informat •Informat Puntuació: 0-1 punts cada variable
- 25. Fò rumCIS Mé s informació disponible a la web del Fò rum Català d'Informació i Salut: www.forumcis.cat You can find more information at Fò rum Català d'Informació i Salut site: www.forumcis.cat
Notas do Editor
- Els hi vull presentar els resultats globals d’una primera avaluació d’HCI després d’haver-ne completat el procés d’implantació en els diferents entorns assistencials d’un hospital universitari. Aquesta avaluació s’ha fet per parelles de revisors sobre una mostra aleatòria d’HCI corresponents a episodis d’atenció desenvolupats durant un mes natural en tots i cadascun dels serveis de l’hospital, tot aplicant un barem d’avaluació validat prèviament per la Direcció del centre, que ha impulsat la iniciativa amb l’objectiu de dotar-se d’un estàndard de referència per a futures avaluacions.
- El nostre projecte d’implantació de la HCI s’ha desenvolupat al llarg d’un període relativament llarg, passant per una extensa etapa dedicada a la informatització de tots els informes clínics que, un cop consolidada, ha donat pas al desenvolupament d’una ETC que permet el registre de totes les dades clíniques des del primer contacte del pacient amb el centre sense perdre cap de les facilitats prèviament existents. La implantació de l’ETC...
- L’ETC funciona com un repositori únic de dades del pacient, que pretén oferir al professional tota la informació clínica disponible de manera integrada, a l’hora que li permet actualizar-la i fer les actuacions assistencials habituals (sol·licituds de proves, prescripció del tractament, elaboració d’informes, etc.). Les dades es registren a dos nivells, el del pacient per a les dades d’interès general (llista de problemes, antecedentes i curs clínic), i el de l’episodi assistencial concret (malaltia actual, exploració, resultats de proves, intervencions, etc.). Cal dir que l’ETC s’ha anat millorant perquè el registre de dades sigui el més còmode possible per al professional, i que aquestes millores (la darrera el maig 2012) han estat impulsades des de la CSI-HC.
- Un cop transcorregut 1 any de l’extensió de l’ETC a l’àmbit d’atenció ambulatòria, s’ha volgut fer una primera valoració de la qualitat de la informació que s’hi recull, revisant una mostra que fos representativa de tots els serveis de l’hospital i de tots els àmbits, després d’una primera avaluació orientativa que mostrava alguns aspectes a millorar i que es va fer a finals de 2011. És per això que des de la Direcció s’ha demanat a la Comissió de Sistemes – HC la realització d’aquesta avaluació general.
- L’avaluació ha consistit en...
- Per tal de poder representar el resultat global de cada servei, juntament amb la Direcció s’ha decidit donar un pes relatiu diferent als resultats de l’avaluació en cada àmbit d’atenció. L’avaluació a Urgències, per les característiques pròpies de l’atenció que s’hi fa, s’ha basat únicament en els informes.
- En l’àmbit d’hospitalització , tot i que els resultats globals no són dolents, es constata una diversitat de resultats segons els serveis, havent-hi serveis en els que la puntuació mitjana no arriba als 7 punts en una escala de 10. També es veu que hi ha alguns serveis amb una dispersió notable de les puntuacions, encara que la majoria tenen desviacions petites.
- Si considerem els diversos apartats avaluats en episodis d’hospitalització, observem que mentre l’adequació del motiu de consulta i del curs clínic són globalment altes (aprox. 80-85%), la inadequació es situa en el 30% en el cas de l’apartat procés actual i arriba al 41% en el cas de l’exploració, on únicament es demanava el registre de dades en relació al problema que motivava l’ingrés del pacient. Per tant, sembla que el registre de dades clíniques en aquests dos apartats és clarament millorable. En el cas de l’exploració, s’havien fet grans desenvolupaments per facilitar el registre estructurat partint de l’interès mostrat per alguns serveis, però no s’han fet servir en la pràctica i com es veu el registre de les dades d’exploració no es considera essencial en molts casos.
- Un altre apartat que mereix ser destacat pel seu relativament alt nivell d’inadequació (un terç de casos) és el reservat al registre de les al·lèrgies, sobretot si tenim en compte que aquesta informació s’ha de registrar a nivell de pacient a Antecedents per a immediat coneixement general (icona d’alerta), ateses les implicacions negatives que pot tenir per al pacient no fer-ho així. Probablement, aquest resultat també reflecteix la necessitat d’obrir un debat sobre: - el valor que donem a aquesta informació, - què està volent dir el professional quan ho posa, - de quina informació disposa per registrar l’al·lèrgia (sempre escassa), - si altres professionals diferents dels metges poden registrar una al·lèrgia, etc.
- L’avaluació dels informes d’alta d’hospitalització ha donat resultats molt favorables en la majoria de serveis, encara que n’hi ha alguns on l’esforç de millora ha de ser considerable sobretot quan la puntuació mitjana, entre els 6 i els 8 punts, s’associa a una important dispersió (cas dels serveis 1, 7, 12, 23 i 24).
- Els continguts avaluats a l’àmbit de les consultes externes, en el cas de les primeres visites, han estat els 4. Aquí es detecta també un important nivell d’inadequació en el cas de l’exploració i també dels antecedents patològics dels pacients, que potser s’interroguen però no es registren. Els altres dos apartats mostren uns bons resultats, per damunt del 80% d’adequació.
- En el cas de les segones visites, els continguts s’han valorat segons un barem lleugerament diferent, centrat en els 4. Aquí es troba a faltar sobretot el registre de dades d’estat subjectiu del pacient, que globalment manca en més del 40% de casos avaluats. També supera el 30% d’inadequació el registre de la valoració que el metge fa de la situació del pacient, mentre que mostra millors resultats el registre de la valoració de dades objectives i el registre del pla d’actuació, com passava en el cas de les primeres visites. Aquests resultats semblen xocar clarament amb l’ús de l’esquema SOAP, molt estès a AP, i que hem aplicat en la nostra avaluació. Potser no és útil a atenció especialitzada, o potser cal buscar altres formes de registrar el seguiment de l’evolució del pacient. En aquest sentit, és probable que influeixi la visió “fragmentada” del pacient que es té a especialitzada, on fins i tot el curs clínic segueix més un format d’informe d’evolució, molt més directe al problema que ens ocupa, que el format SOAP.
- En aquesta diapositiva els hi volem mostrar el que seria la nota final obtinguda per cada servei, tot aplicant la proporció acordada (60-30-10) als serveis, i incloent la nota resultant de la valoració d’Urgències, que es correspon amb l’última barra del gràfic. S’observa que en tots els casos hi ha un marge important de millora de la qualitat dels registres clínics, i que en algun servei serà probablement necessari actuar de manera més decidida si atenem a resultats globals que amb prou feines superen “l’aprovat”.
- Avui per avui, en relació a l’avaluació d’HCI, creiem que podem enunciar les conclusions següents: De fet, tenim previst un segon procés d’avaluació general que s’ha de desenvolupar abans de finals de 2013. D’altra banda, la CSI ha incorporat a les avaluacions sistemàtiques d’HHCC els criteris que s’han fet servir en aquesta avaluació, de manera que aquestes incideixin més sobre la qualitat dels continguts i menys sobre els aspectes formals de les històries.