Este documento describe el sistema general de seguridad social de Colombia. Explica que el objetivo del sistema es regular el servicio público de salud y garantizar el acceso universal. Luego detalla los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad e integralidad que rigen al sistema, así como su organización, financiamiento y mecanismos de vigilancia y control de calidad.

1. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDADSOCIALGENERAL DE SEGURIDADSOCIAL
(SGSS)(SGSS)
Tomado de: Docentes Diana Fique y Angie Millán revisado de Facultad de Ciencias Empresariales de la Universidad
Nacional.

2. SISTEMA DE SEGURIDADSOCIALSISTEMA DE SEGURIDADSOCIAL
OBJETIVO:
Regular el Servicio
Público esencial de
salud y crear
condiciones de acceso
en toda la población al
servicio en todos los
niveles de atención.
(Art. 152)

3. PRINCIPIOS GENERALES (I)PRINCIPIOS GENERALES (I)
• EFICIENCIA: Mejor uso
de Recursos financieros,
administrativos y técnicos
disponibles.
• UNIVERSALIDAD: No
discriminación de las
personas.
• SOLIDARIDAD: Mutua
Ayuda entre las personas.
• INTEGRALIDAD: Total
cobertura de las
contingencias que afectan
la salud.

4. PRINCIPIOS GENERALES (II)PRINCIPIOS GENERALES (II)
• UNIDAD: Articulación
de políticas, instituciones,
regímenes,
procedimientos y
prestaciones.
• PARTICIPACION:
Intervención de la
Comunidad en la
Organización, Control,
Gestión y Fiscalización
del Sistema.
(Art. 2).

5. FUNDAMENTOS DEL SERVICIOFUNDAMENTOS DEL SERVICIO
PUBLICO EN SALUDPUBLICO EN SALUD
• EQUIDAD: Igual calidad del
servicio para todas las
personas.
• OBLIGATOREIDAD: La
Afiliación es responsabilidad
del Empleador y del Estado.
• PROTECCION
INTEGRAL: El Sistema
brindará protección integral
en Salud a la población.
• LIBRE ESCOGENCIA: Los
usuarios son libres para
decidir sus IPS y EPS.

6. FUNDAMENTOS DEL SERVICIOFUNDAMENTOS DEL SERVICIO
PUBLICO EN SALUDPUBLICO EN SALUD
• AUTONOMIA DE
INSTITUCIONES: De acuerdo al
tamaño, las IPS tendrán personería
jurídica, autonomía administrativa
y patrimonio independiente.
• DESCENTRALIZACION
ADMINISTRATIVA
• PARTICIPACION SOCIAL
• PARTICIPACION
CIUDADANA
• CONCENTRACION
• CALIDAD
(Art. 153)

7. AFILIADOS AL SISTEMAAFILIADOS AL SISTEMA
Todo colombiano
participará en el servicio
público esencial de salud
que permite el Sistema
General de Seguridad
Social en Salud. Uno los
harán en su condición de
afiliados al régimen
contributivo o subsidiado
y otros lo harán en forma
temporal como
participantes vinculados

8. AFILIADOS AL SISTEMAAFILIADOS AL SISTEMA
• Afiliados al Sistema de
Seguridad Social
– Mediante Régimen
Contributivo: Personas
con capacidad de pago
– Mediante Régimen
Subsidiado: Sin
capacidad de pago para
cubrir el monto total de
la cotización. Población
más pobre y vulnerable
del país en áreas urbana
y rural.
• Personas Vinculadas al
Sistema
Personas que por
incapacidad de pago y
mientras logran ser
beneficiarios del régimen
subsidiado tendrán derecho
a los servicios de salud.
(Art. 157)

9. GARANTIAS DE LOS AFILIADOSGARANTIAS DE LOS AFILIADOS
• Servicios del Plan
Obligatorio de Salud.
• Atención en todo el país.
• Libre escogencia y
traslado entre EPS e IPS.
• Participación de las
entidades rectoras,
promotoras y prestadoras.
(Art. 159)

10. BENEFICIOS DEL SISTEMABENEFICIOS DEL SISTEMA
Plan Obligatorio de
Salud
Este plan permitirá la
protección integral de las
familias a la maternidad y
enfermedad en general, en
las fases de promoción y
fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico,
tratamiento y
rehabilitación para todas
las patologías.
(Art. 162)

11. BENEFICIOS DEL SISTEMABENEFICIOS DEL SISTEMA
COBERTURA FAMILIAR
• Cónyuge o compañero (a)
permanente del afiliado.
• Hijos menores de 18 años que
hagan parte del núcleo familiar
y dependan económicamente de
este.
• Hijos mayores de 18 años que
tengan incapacidad permanente.
• Hijos menores de 25 años que
sean estudiantes con dedicación
exclusiva.
(Art. 163)

12. OTROS BENEFICIOS DELOTROS BENEFICIOS DEL
SISTEMASISTEMA
• Preexistencias
• Atención Básica
• Atención Materno
Infantil
• Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito
• Atención Inicial de
Urgencias
• Planes Complementarios

13. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
El Sistema está bajo la orientación, regulación,
supervisión y control del Gobierno Nacional y del
Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes,
programas y prioridades del gobierno en la lucha
contra las enfermedades y el mantenimiento de la
salud
(Art. 170)

14. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD (I)
Es un organismo creado para dirigir el Sistema General de
Seguridad Social, de forma permanente. Se conforma por:
– El Ministro de Salud quien lo preside.
– El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado.
– El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado.
– Sendos representantes de las Entidades departamentales y
municipales de salud.
– Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales
representa la pequeña y mediana empresa y otras formas
asociativas.

15. DIRECCION DEL SISTEMADIRECCION DEL SISTEMA
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD (II)
– Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales
representa a los pensionados.
– El representante legal del Instituto de Seguros Sociales.
– Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud
diferente del ISS.
– Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la
asociación mayoritaria.
– Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios
de salud del sector rural.

16. ORGANIZACION DEL SISTEMAORGANIZACION DEL SISTEMA
ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD
Son aquellas entidades responsables de la afiliación y el
registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones,
por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su
función básica será organizar y garantizar la prestación del
Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados.

17. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS
DE SALUD (I)
• Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para
la captación de los aportes de los afiliados al Sistema.
• Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos
actualmente por la Seguridad Social.
• Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los
afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de
salud en todo el territorio nacional.
• Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de
los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras.

18. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
IPS
Son las entidades médicas o paramédicas a través de las cuales se
presta el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados.
Pueden ser de naturaleza privada, pública, mixta o pertenecer al sector
solidario de la economía.

19. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMAORGANIZACIÓN DEL SISTEMA
FUNCIONES DE LAS INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
• Prestar servicios en su nivel de atención correspondiente
a los afiliados y beneficiarios.
• Deben laborar con calidad y eficiencia.
• Tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.
• Deben cumplir con las normas y requisitos expedidos
por el Ministerio de Salud.
(Art. 185)

20. FINANCIACION DEL SISTEMAFINANCIACION DEL SISTEMA
REGIMEN CONTRIBUTIVO
El régimen contributivo se financia
exclusivamente por medio de cotizaciones. La tasa
de cotización es del 12%. (8% para el empleador,
4% para el empleado, 12% para los independientes
y pensionados). De la cual:
– Un punto se va al sistema subsidiado
– 0.5 puntos son para promoción y prevención
– 10.5 puntos son para el propio sistema contributivo

21. FINANCIACION DEL SISTEMAFINANCIACION DEL SISTEMA
REGIMEN SUBSIDIADO
El sistema subsidiado se financia con varias
fuentes, a saber:
– 45% proviene de un porcentaje de la nómina del país.
– 33% Corresponde a I.C.N. (Ingresos Corrientes de la
Nación).
– 10% Está formado por el situado fiscal.
(Departamentos)
– 9%. Esfuerzos propios. (Municipios).
– 3%. Cajas de Compensación Familiar.

22. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
INFORMACION
REQUERIDA
Las EPS, cualquiera sea
su naturaleza, deberán
establecer sistemas de
costos (discriminando la
cuantía subsidiada),
facturación y
publicidad.
(Art. 225)

23. INFORMACION PARA LA VIGILANCIA DEL
RECAUDO
La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en
Salud podrá hacerse en forma independiente a la afiliación
del régimen general de pensiones.
La Superintendencia Nacional de Salud podrá solicitar a
las entidades rectoras del régimen general de pensiones la
información que permita determinar la evasión y elusión
de los aportes por parte de los afiliados al Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
(Art. 226)
VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA

24. VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMAVIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA
CONTROL Y EVALUACION DE
LA CALIDAD DEL SERVICIO
EN SALUD
Es facultad del Gobierno Nacional
expedir las normas relativas a la
organización de un sistema
obligatorio de garantía de calidad de
la atención en salud, incluyendo la
auditoría médica, de obligatorio
desarrollo en las Entidades
Promotoras de Salud, con el objeto de
garantizar la adecuada calidad en la
prestación de los servicios.

25. SISTEMA DE GARANTIA DESISTEMA DE GARANTIA DE
CALIDADCALIDAD
Es el Conjunto de
acciones y procesos
regulados con que
cuenta el Estado para
la evaluación,
seguimiento y control
para obtener la calidad
de la atención en
salud.

26. COMPONENTES GENERALES DELCOMPONENTES GENERALES DEL
SISTEMA DE GARANTIA DESISTEMA DE GARANTIA DE
CALIDADEN SALUDCALIDADEN SALUD
• Subsistema de Información
• Tecnología Biomédica
• Control de Gestión
• Idoneidad del Recurso Humano
• Calidad de Otros Insumos
• Licenciamiento
• Acreditación
• Participación del Usuario

27. COMPONENTES ESPECIFICOSCOMPONENTES ESPECIFICOS
PARA EL SISTEMA EN LAS EPSPARA EL SISTEMA EN LAS EPS
• Subsistema de Información.
• Coordinación del Sistema
• Auditoría Médica
• Control de Gestión
• Red de Servicios
• Evaluación de Satisfacción de Usuarios
• Incentivos para un mejor servicio.

28. COMPONENTES ESPECIFICOSCOMPONENTES ESPECIFICOS
MINIMOS PARA EL SISTEMA ENMINIMOS PARA EL SISTEMA EN
LAS IPSLAS IPS
• Subsistema de Información
• Coordinación del Sistema
• Auditoría Médica
• Comités Técnico-Científicos
• Mantenimiento Hospitalario
• Control de Gestión
• Satisfacción de Usuarios
• Control de Insumos
• Plan de Desarrollo Institucional

29. AUDITORIA MEDICAAUDITORIA MEDICA
• AUDITORIA MEDICA
Evaluación sistemática de la Atención en Salud
principalmente en su proceso y resultado.
• PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA
– Objetividad
– Documentación
– Planeación
– Publicidad
– Continuidad
– Autonomía de la prestación de Servicios de Salud

30. GUIAS DE ATENCION INTEGRALGUIAS DE ATENCION INTEGRAL
Todas las IPS deben
contar con Guías de
Atención Integral, al
menos para cada una
de las cinco primeras
causas de morbilidad y
de mortalidad de la
Institución.

31. VISITAS DE INSPECCION EVISITAS DE INSPECCION E
INSTRUCCIÓN DE LOS PROCESOSINSTRUCCIÓN DE LOS PROCESOS
INVESTIGATIVOSINVESTIGATIVOS
Las Direcciones
Seccionales,
Distritales y
Municipales, deben
ejercer inspección y
vigilancia de la
aplicación de las
disposiciones.