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Recrutamento

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  • 1. RECRUTAMENTO ALVEOLAR www.medicinaintensiva.com.br
  • 2. EXISTE DEFINIÇÃO ? Talvez, a manobra de recrutamento alveolar possa ser definida como uma manobra que tem por objetivo aumentar o número de unidades alveolares que se encontram em plena atividade de troca gasosa.Portanto, existem muitas maneiras diferentes de realizar a manobra de recrutamento alveolar.
  • 3. OBJETIVO DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR Sem Recrutamento Com Recrutamento Objetivo de melhorar a oxigenação e troca gasosa pulmonar, bem como mecânica ventilatória, realizando a manutenção de pulmões abertos sem que haja alterações pulmonares e/ou de outros sistemas corporais. Barbas – Crit Care Med 2003;31:s265.
  • 4. PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA PeeP  da CRF Redistribuição da água extravascularAlteração na Ventilaçãodo Espaço MortoAlteração no shuntpulmonar
  • 5. PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA PEEP
  • 6. INTERAÇÃO CARDIO-PULMONAR
  • 7. EFEITOS SOB HEMODINÂMICA CEREBRAL
  • 8. EFEITO RENAL ?
  • 9. LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELO VENTILADOR MECÂNICO PULMONARAltas pressões transpulmonares associadas a altos volumesalteração da permeabilidade capilar – edemaAbertura e fechamento repetitivos de unidades instáveisA manutenção de unidades alveolares abertas reduz a lesãopulmonar
  • 10. PAPEL DA PEEP NA PROTEÇÃO CONTRA A LESÃOINDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA PULMONAR Lesão Pulmonar (%) PEEP Zero PEEP < P Inf. 60 PEEP > P. Inf. 55 Não Ventilado 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ductos Alveolares - Bronquíolo Bronquíolo Total de Lesão das memb. Hialina Respiratório Membranoso Vias Aéreas
  • 11. PEEP 0 PEEP 5PEEP 10 PEEP 20
  • 12. MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR Indicações e Contra-indicaçõesHipoxemia Grave (PaO /FiO < 200) 2 2 Edema Pulmonarrefratária a outras medidas ChoqueInfiltrados difusos ao RX Patologias crônicas pulmonaresInício agudo ( < 4 dias) HIC SDRA? Pós cirúrgico torácico (drenos)
  • 13. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR Gattinoni et. al. - Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 131–140, 2001
  • 14. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR “Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by Pulmonary and Extrapulmonary Disease” Different Syndromes? Gattinoni et. al. Am J Respir Crit Care Med Vol 158. pp 3–11, 1998
  • 15. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR PaO2/FIO2 (mmHg) Cst (ml/cmH2O)250 0,0001 50 * * *200 40150 0,008 30100 2050 10 0 0 0 15 m 1h 4h 6h 0 15 m 1h 4h 6h SARAp SARAep SARAp SARAep Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
  • 16. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR Elevação da PaO2/FIO2: • SDRA p – 27+21% • SDRA ep – 130+112% (p=0,002) Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.
  • 17. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.
  • 18. TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR• CPAP – Amato et.al. (1998)• Curva P/V – Hickling (1998)• Suspiro – Pelosi et. al. (1999)• Pressão Controlada – Fujino et. al. (2001)• TC Tórax – Borges et.al. (2002)• IEC – Knust et. al. (2000) Amato et.al. (2004)
  • 19. Lei de LaplaceP= 2.T R Papadakos & Lachmann, The Mounts J Med, 69:43,2002
  • 20. TÉCNICA DE MRA
  • 21. TÉCNICA DE MRA CPAP
  • 22. TÉCNICA DE MRA SuspiroPatroniti, et al Anesthesiology, 96: 788, 2002.
  • 23. TÉCNICA DE MRA Pressão ControladaCrotti, et al Am J Respir Crit Care Med, 1645: 2001
  • 24. TÉCNICA DE MRA Curva P x V Venegas et al, J Appl Physiol, 84:389, 1998.
  • 25. TÉCNICA DE MRATomografia Computadorizada Barbas, Crit Care Med 2003;31:s265.
  • 26. TÉCNICA DE MRATomografia de Impedância Elétrica (TIE) FRERICHS et al. J Appl Physiol. 93:660, 2002.
  • 27. CONTRA INDICAÇÕES- Instabilidade hemodinâmica- Pressão intracraniana elevada- Agitação psicomotora- DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) com bolhas enfisematosas- Fístulas broncopleurais- Bronquiectasias- Hemoptise Kaneko, et al (1998)
  • 28. RESULTADOSAUTORES TÉCNICA BENEFÍCIOSPóvoa et al PC PEEP (0, 7, 14 e 21 ↓ significante do Líquido2004 cmH2O) e Pressão pulmonar extravascular (LPEV) e inspiratória (41 +5, 40 +5, 42 do shunt intrapulmonar e ↑ +4 e 43 +5 cmH2O) significativo de PaO2. respectivamenteLuecke et al PC com alta pressão platô Melhora na troca gasosa em 43%2003 (60 cmH2O) e alta PEEP e melhora da Cest 28 +10 ml (45cmH2O), com aumento de cmH2O para 35 +12 ml cmH2O 5 cmH2O de PEEP a cada 2 minutos.
  • 29. RESULTADOS AUTORES TÉCNICA REPERCUSSÕES PULMONARESRanieri et al curva P x V Evitar a hiperdistensão, o1999 recrutamento e derecrutamento pulmonar, atenuando a resposta inflamatória local e sistêmica.Villagrá et al PC com pico de pressão 50 Verificou regiões de2002 cmH2O e PEEP no ponto hiperdistensão alveolar capaz de de inflexão superior por 2 redistribuir o fluxo sangüíneo, ↑ minutos o shunt intrapulmonar.
  • 30. RESULTADOSAUTORES TÉCNICA REPERCUSSÕES PULMONARESPeevy et al 15 minutos de ventilação Severa lesão da1999 com pressão inspiratória de microvasculatura, e 50 e 53 cmH2O desenvolvimento de edema alveolar.Fujino et al CPAP (pressão de 40 CPAP ocorreu distensão dos2001 cmH2O por 60 segundos) e ductos alveolares e PC (pressão inspiratória de hiperdistensão alveolar 20 cmH2O e PEEP de 40 predominantemente em região cmH2O por 2 minutos) não dependente do pulmão PC houve um ↑ da inflamação local, e hiperestiramento
  • 31. Sugestão de Protocolo Sugere-se Pins= 40 / 45 cmH2OMRA  de Pressão de 15 cmH2O PEEP = 25 / 30 cmH2O GradualRecomenda-se PEEP entre 10 a 20 cmH2O Pressão platô 30 cmH2O FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.
  • 32. SUGESTÃO - COMO REALIZAR? Escalonamento de elevação de peep605040302010 0 Ppico e peep
  • 33. RECOMENDAÇÕES E PONTOS DE DISCUSSÃO Realizar a manobra sempre após higiene brônquica. Informar a enfermagem sobre a importância de não despressurizar (desconectar) o circuito (banho, medida de pvc, etc...) Realizar no máximo 2 manobras de recrutamento no período de 24 horas. Assim que documentada a melhora do LIS < 2,5,descontinuar a manobra. O uso de traquecare será limitante para realização da manobra de recrutamento? A curarização será limitante para a realização da manobra de recrutamento?
  • 34. RECRUTAMENTO ALVEOLAR Risco X Benefício Respostas a Citoquinas Permeabilidade Re-expansão de àreas microvascular pulmonar colapsadas Shunt intrapulmonar Troca Gasosa Lesão estrutural SatO2 Hemodinâmica (P.A. , DC)Líquido extravascular pulmonar Fluxo sanguínea portal, Complacência pulmonar renal, esplênico PIC Prognóstico? Tadine R., Mitsunaga N. 2004
  • 35. REALIDADE NOS SERVIÇOS DE UTI (BRASIL)

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