Processo de Desmame Ventilatório e Extubação

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Processo de Desmame Ventilatório e Extubação

  1. 1. Desmame Ventilatório E Extubação Dr. Daniel Salgado Xavier
  2. 2. Estatísticas Paciente Críticos U.T.I. 40% multicêntrico - 2/3 IRpA VMI 60% a 70% ventilados podem sextubados Após duas horas de ventilação espontânea J Pneumol 26(Supl 2) maio de 2000
  3. 3. Oferta e Demanda de Oxigênio • 5% consumido com trabalho respiratório • IRpA : 25% a 50% de O2
  4. 4. Alterações do Sistema Cardiovascular x Respiratório • Efeito sobre a Troca Gasosa • Efeito na Mecânica Pulmonar • Efeitos nos Músculos Ventilatórios
  5. 5. Músculos Respiratórios Esqueléticos Fibras 55% (tipo I) 45% (tipo II) Abdominais
  6. 6. VM x Diafragma Gayan (2002) (animais) força e começo da atrofia após 12hs de VM Protease após 18h Stress oxidativo em 24h Perda de massa muscular em 48h Lesão miofibrila em 3 dias de VM
  7. 7. VM x Diafragma • Yang (1991): 50% da capacidade do diafragma gerar força após 58hs de VM (ratos) • Capdevila (2003): 48h de VM gera atrofia (tipo II), contrátil e susceptibilidade à fadiga (coelhos)
  8. 8. LEI DE LAPLACE • P = 2T / R • < RAIO DE CURVATURA • > FORÇA • > RAIO DE CURVATURA • < FORÇA
  9. 9. Esforço do Paciente (Bonassa – 2000, Vieira – 1999, 2º. Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2000)
  10. 10. Ciclos espontâneos e Freqüência Respiratória (Bonassa – 2000)
  11. 11. Planejamento no Desmame BOULAIN, 1998 - 60,1% dos casos de Re IOT, se deram por extubações não planejadas GIRARDELLO, 2003 - Re-IOT foi 8,9%, devido a critérios HSC
  12. 12. Critérios a serem adotados no Desmame Ventilatório em UTI
  13. 13. Critérios a serem adotados no Desmame Ventilatório em UTI
  14. 14. “Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica” Desmame - O termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 h. III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
  15. 15. “Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica” Interrupção - O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação. III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
  16. 16. “Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica” Teste de Interrupção - É realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2 O, ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7 cm H2O. III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
  17. 17. “Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica” Teste de Interrupção III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
  18. 18. “Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica” Teste de Interrupção • Vantagens: Sistema simples com conexão da peça T e oxigênio da rede apenas, além de possibilitar testes de capacidade respiratória com aparatos simples. III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
  19. 19. “Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica” Teste de Interrupção • Desvantagens: Desvantagens: Mudança abrupta do auxílio mecânico para a respiração espontânea sem suporte, acarreta queda na CRF, porque o tubo inutiliza a glote e seu efeito protetor, precipitando o aparecimento de microatelectasias com conseqüente aumento do trabalho elástico e resistivo. Há também falha no controle do O2 ministrado: a conecção com a rede não dará segurança da fração de O2 fornecida ao doente. III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
  20. 20. “Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica” Critérios de interrupção (fracasso) do Teste de Respiração Espontânea III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
  21. 21. “Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica” Extubação e Decanulação: Extubação é a retirada da via aérea artificial. No caso de pacientes traqueostomizados, utiliza-se o termo decanulação. III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
  22. 22. “Conceitos no Desmame e interrupção da Ventilação Mecânica” Reintubação: Denomina-se reintubação ou fracasso de extubação, a necessidade de reinstituir a via aérea artificial. A reintubação é considerada precoce quando ocorre em menos de 48 h após a extubação (ou decanulação). III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
  23. 23. Permanência em Assistência Ventilatória Invasiva Am. J. Respir. Crit. Care Med. 150: 896 - 903, 1994.
  24. 24. Índices Fisiológicos que predizem o fracasso do desmame Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000
  25. 25. Critérios Clínicos Pré-Extubação Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000
  26. 26. Parâmetros da VM • Frequência Respiratória: < 30 / min • Volume Corrente: > 5 ml / Kg • Volume Minuto: < 10 L / min • Complacência: > 25 ml / cmH2O • Resistência: < 15 cmH2O / L / s
  27. 27. Valores de Sensibilidade e Especificidade dos Índices de Desmame (Yang & Tobin)
  28. 28. Endurance Muscular
  29. 29. N Engl J Med, 1991 - 324: 1445
  30. 30. Parâmetros de Oxigenação
  31. 31. Troca Gasosa
  32. 32. Objetivos - IDV Analisar e orientar o desmame ventilatório dos pacientes críticos internados em UTI com quadro de IRpA e que necessitaram intubação orotraqueal
  33. 33. IDV - Avaliação
  34. 34. Pontuação e Prognóstico do IDV Classe Pontuação Prognóstico I 27 – 30 Indicado II 23 – 26 Favorável III 20 – 22 Desfavorável IV Menor 19 Contra indicado
  35. 35. Pontuação e Prognóstico do IDV http://www.medicinaintensiva.com.br/idv-calculo2.htmlhttp://www.medicinaintensiva.com.br/idv-calculo2.html
  36. 36. Desmame - Falhas • Condução inadequada • Fraqueza respiratória • Fadiga respiratória • Aumento do W respiratório • Hipercapnia • ICC
  37. 37. Fadiga x Desmame Capdevila (1998): 17 pacientes (11M e 6F) - VM prolongada - FR - Volume Minuto - Hipercapnia - Auto-PEEP - Músculos inspiratórios na zona de fadiga
  38. 38. Justificativa Será que existem critérios para o desmame em neopediatria?
  39. 39. • Mecânica pulmonar neopediátrica
  40. 40. Resultados • Parâmetros: FiO2 ≤ 0,4 – 0,5 Pinsp ≤ 20 - 25 PEEP ≤ 5 f = idade SaO2 ≥ 95% PaO2 ≥ 50 - 70 PaCO2 = 35 - 45 CV > 15Kg/peso Vmin < 10L/min VC > 5mL/Kg Farias e cols. (1998); Randolph e cols.(2002); Antunes e cols. (2003); Peluso (2003)
  41. 41. Resultados • Prova de respiração espontânea Pacientes: 43 masc; 41 fem; idade ± 7,5m Modalidades: 36 VAC; 48 IMV Parâmetros: causa de base; s/ acidose resp; FiO2≤ 0,40; PEEP≤ 5; Pinsp < 25; s/ sedação Teste: 2 h tubo T (stress resp., troca gasosa) Sucesso: 75 10 Re-IOT (pneum; atelec, RNC) Falha: 9: SaO2<90% (4); f> 62 (2); PAM< 45 (1); W resp (2) Farias e cols. (1998)
  42. 42. Resultados • Teste de elegibilidade Pacientes: 182 Idade < 18 anos Parâmetros: causa de base; drive vent.; PEEP ≤ 7; pH=7,32-7,47; FiO2 ≤ 0,6; s/ sedação; NC Teste: PSV: FiO2=0,5; PEEP=5; PS=10 (2h) Sucesso: SaO2 ≥ 95; VC > 5; f = idade Falha: VSV; PSV ou s/ protocolo Randolph e cols. (2002)
  43. 43. Resultados • Modalidades: Rozé e cols. (1997) – 16 RN (IG:33,5 sem) PCV SIMV PSV CPAP PCV: Pinsp= 20; tinsp= 0,4; texp= 0,6; PEEP= 2 SIMV: Pinsp= 10; tinsp= 0,3; texp= 4; f= 14 CPAP: PEEP= 2
  44. 44. • Tempo sob AVI: -Farias e cols. (1998): período, insucesso Sem diferença significativa Higgins e cols. (1991); Kahn N e cols. (1996); Davies e cols. (1998) Randolph e cols. (2002)
  45. 45. • Insucesso: Critérios: Higgins e cols. (1991) - RNBP Randolph e cols.(2002) FiO2 ≥ 0,60 SaO2 ≥ 93% PCO2 > 60mmHg pH ≤ 7,23 SaO2<95%, VC<5mL/Kg f > idade
  46. 46. • Outras causas: - Esforço resp. VC; mm resp. ( pico P insp, Cdin); drive vent. -Apnéias; atelectasias Kahn N e cols.(1996); Antunes e cols.(2003)
  47. 47. • Taxa de re-IOT: 22 a 33% • Período pós-extubação: RNBP CPAP Tenda O2 Antunes e cols. (2003); Higgins e cols.(1991); Davies e cols. (1998)
  48. 48. Discussão • Parâmetros • Modalidades • Estado clínico • Protocolos • Iniciativa desmame • Equipe multiprofissional Cristina.G, Tadine.R 2005 Revista Intemsiva
  49. 49. Extubação uma decisão de todos os Intensivistas . . .

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