O documento discute critérios e parâmetros para desmame ventilatório e extubação de pacientes críticos, incluindo: 1) 60% a 70% dos pacientes ventilados podem ser extubados após duas horas de ventilação espontânea; 2) vários fatores como força muscular respiratória, troca gasosa e oxigenação devem ser considerados para planejamento do desmame; 3) testes de interrupção da ventilação mecânica fornecem informações importantes sobre a capacidade do paciente de respirar espontaneamente antes
2. Estatísticas
Paciente Críticos U.T.I.
40% multicêntrico - 2/3 IRpA
VMI
60% a 70% ventilados podem sextubados
Após duas horas de ventilação espontânea
J Pneumol 26(Supl 2) maio de 2000
3. Oferta e Demanda de Oxigênio
• 5% consumido
com trabalho
respiratório
• IRpA : 25% a 50%
de O2
4. Alterações do Sistema
Cardiovascular x Respiratório
• Efeito sobre a Troca Gasosa
• Efeito na Mecânica Pulmonar
• Efeitos nos Músculos Ventilatórios
6. VM x Diafragma
Gayan (2002) (animais)
força e começo da atrofia após 12hs de VM
Protease após 18h
Stress oxidativo em 24h
Perda de massa muscular em 48h
Lesão miofibrila em 3 dias de VM
7. VM x Diafragma
• Yang (1991): 50% da capacidade do diafragma
gerar força após 58hs de VM (ratos)
• Capdevila (2003): 48h de VM gera atrofia
(tipo II), contrátil e susceptibilidade à fadiga
(coelhos)
8. LEI DE LAPLACE
• P = 2T / R
• < RAIO DE CURVATURA
• > FORÇA
• > RAIO DE CURVATURA
• < FORÇA
11. Planejamento no Desmame
BOULAIN, 1998 - 60,1% dos casos de Re IOT,
se deram por extubações não planejadas
GIRARDELLO, 2003 - Re-IOT foi 8,9%, devido a
critérios HSC
14. “Conceitos no Desmame e
interrupção da Ventilação
Mecânica”
Desmame - O termo desmame refere-se ao
processo de transição da ventilação artificial para
a espontânea nos pacientes que permanecem em
ventilação mecânica invasiva por tempo superior
a 24 h.
III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007
15. “Conceitos no Desmame e
interrupção da Ventilação
Mecânica”
Interrupção - O termo interrupção da ventilação
mecânica refere-se aos pacientes que toleraram
um teste de respiração espontânea e que podem
ou não ser elegíveis para extubação.
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16. “Conceitos no Desmame e
interrupção da Ventilação
Mecânica”
Teste de Interrupção - É realizado permitindo-se
que o paciente ventile espontaneamente através
do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em
forma de “T”, com uma fonte enriquecida de
oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua
em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2 O, ou com
ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7
cm H2O.
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17. “Conceitos no Desmame e
interrupção da Ventilação
Mecânica”
Teste de Interrupção
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18. “Conceitos no Desmame e
interrupção da Ventilação
Mecânica”
Teste de Interrupção
• Vantagens: Sistema simples com conexão da peça T e
oxigênio da rede apenas, além de possibilitar testes de
capacidade respiratória com aparatos simples.
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19. “Conceitos no Desmame e
interrupção da Ventilação
Mecânica”
Teste de Interrupção
• Desvantagens: Desvantagens: Mudança abrupta do auxílio
mecânico para a respiração espontânea sem suporte,
acarreta queda na CRF, porque o tubo inutiliza a glote e seu
efeito protetor, precipitando o aparecimento de
microatelectasias com conseqüente aumento do trabalho
elástico e resistivo. Há também falha no controle do O2
ministrado: a conecção com a rede não dará segurança da
fração de O2 fornecida ao doente.
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20. “Conceitos no Desmame e
interrupção da Ventilação
Mecânica”
Critérios de interrupção (fracasso) do Teste
de Respiração Espontânea
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21. “Conceitos no Desmame e
interrupção da Ventilação
Mecânica”
Extubação e Decanulação: Extubação é a
retirada da via aérea artificial. No caso de
pacientes traqueostomizados, utiliza-se o
termo decanulação.
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22. “Conceitos no Desmame e
interrupção da Ventilação
Mecânica”
Reintubação: Denomina-se reintubação ou
fracasso de extubação, a necessidade de
reinstituir a via aérea artificial. A
reintubação é considerada precoce quando
ocorre em menos de 48 h após a
extubação (ou decanulação).
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26. Parâmetros da VM
• Frequência Respiratória: < 30 / min
• Volume Corrente: > 5 ml / Kg
• Volume Minuto: < 10 L / min
• Complacência: > 25 ml / cmH2O
• Resistência: < 15 cmH2O / L / s
32. Objetivos - IDV
Analisar e orientar o desmame
ventilatório dos pacientes críticos
internados em UTI com quadro de
IRpA e que necessitaram intubação
orotraqueal
34. Pontuação e Prognóstico do IDV
Classe Pontuação Prognóstico
I 27 – 30 Indicado
II 23 – 26 Favorável
III 20 – 22 Desfavorável
IV Menor 19 Contra indicado
35. Pontuação e Prognóstico do IDV
http://www.medicinaintensiva.com.br/idv-calculo2.htmlhttp://www.medicinaintensiva.com.br/idv-calculo2.html
36. Desmame - Falhas
• Condução inadequada
• Fraqueza respiratória
• Fadiga respiratória
• Aumento do W respiratório
• Hipercapnia
• ICC
37. Fadiga x Desmame
Capdevila (1998): 17 pacientes (11M e 6F)
- VM prolongada
- FR
- Volume Minuto
- Hipercapnia
- Auto-PEEP
- Músculos inspiratórios na zona de fadiga
45. • Tempo sob AVI:
-Farias e cols. (1998):
período, insucesso
Sem diferença significativa
Higgins e cols. (1991); Kahn N e cols. (1996); Davies e cols. (1998) Randolph e cols. (2002)
46. • Insucesso: Critérios:
Higgins e cols. (1991) - RNBP
Randolph e cols.(2002)
FiO2 ≥ 0,60 SaO2 ≥ 93% PCO2 > 60mmHg pH ≤ 7,23
SaO2<95%, VC<5mL/Kg f > idade
47. • Outras causas:
- Esforço resp. VC; mm resp.
( pico P insp, Cdin); drive vent.
-Apnéias; atelectasias
Kahn N e cols.(1996); Antunes e cols.(2003)
48. • Taxa de re-IOT: 22 a 33%
• Período pós-extubação:
RNBP
CPAP Tenda O2
Antunes e cols. (2003); Higgins e cols.(1991); Davies e cols. (1998)
49. Discussão
• Parâmetros
• Modalidades
• Estado clínico
• Protocolos
• Iniciativa desmame
• Equipe multiprofissional
Cristina.G, Tadine.R 2005 Revista Intemsiva