Este documento discute parâmetros e técnicas para o desmame ventilatório de pacientes críticos. (1) A maioria dos pacientes ventilados mecanicamente pode ser extubada após duas horas de ventilação espontânea. (2) O planejamento do desmame é importante para evitar reintubações não planejadas. (3) Critérios clínicos como estabilidade hemodinâmica e troca gasosa adequada devem ser avaliados antes da extubação.
2. Estatísticas
Paciente Críticos U.T.I.
40% multicêntrico - 2/3 IRpA
VMI
60% a 70% ventilados podem sextubados
Após duas horas de ventilação espontânea
J Pneumol 26(Supl 2) maio de 2000
3. Oferta e Demanda de Oxigênio
• 5% consumido
com trabalho
respiratório
• IRpA : 25% a 50%
de O2
• DC, Perfusão ou
Fluxo (equilíbrio)
7. Alterações do Sistema
Cardiovascular x Respiratório
• Efeito sobre a Troca Gasosa
• Efeito na Mecânica Pulmonar
• Efeitos nos Músculos Ventilatórios
9. VM x Diafragma
Gayan (2002) (animais)
força e começo da atrofia após 12hs de VMC
Protease após 18h
Stress oxidativo em 24h
Perda de massa muscular em 48h
Lesão miofibrila em 3 dias de VMC
10. VM x Diafragma
• Yang (1991): 50% da capacidade do
diafragma gerar força após 58hs de VM (ratos)
• Capdevila (2003): 48h de VM gera atrofia
(tipo II), contrátil e susceptibilidade à fadiga
(coelhos)
11. LEI DE LAPLACE
• P = 2T / R
• < RAIO DE CURVATURA
• > FORÇA
• > RAIO DE CURVATURA
• < FORÇA
14. Planejamento no Desmame
BOULAIN, 1998 - 60,1% dos casos de Re IOT,
se deram por extubações não planejadas
GIRARDELLO, 2003 - Re-IOT foi 8,9%, devido a
critérios HSC
16. “Conceitos Ventilatório”
Desmame - o processo de transição da ventilação
mecânica para a ventilação espontânea
Interrupção - desconexão à transição da
artificial para a espontânea antes de 24h
Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000.
19. Critérios Clínicos
• REVERSÃO OU CONTROLE DO EVENTO AGUDO
• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
• 7,30 < PH < 7,60
• PaO2 > 60mmHg COM FIO2 < 0,4
• SEM OU MÍNIMOS AGENTES SEDATIVOS OU DVA
• SEM INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PRÓXIMA
Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000
20. Parâmetros da VM
• Frequência Respiratória: < 30 / min
• Volume Corrente: > 5 ml / Kg
• Volume Minuto: < 10 L / min
• Complacência: > 25 ml / cmH2O
• Resistência: < 15 cmH2O / L / s
26. Objetivos - IDV
Analisar e orientar o desmame
ventilatório dos pacientes críticos
internados em UTI com quadro de
IRpA e que necessitaram intubação
orotraqueal
33. Avaliação Muscular Ventilatória
Pi máx: -90 a -120 cmH2O
Pe máx: +230 cmH2O
• Fraqueza: - 70 a - 45 cmH2O
• Fadiga: - 40 a - 25 cmH2O
• Falência: < ou igual a -20 cmH2O
Regenga 2000
34. Desmame - Falhas
• Condução inadequada
• Fraqueza respiratória
• Fadiga respiratória
• Aumento do W respiratório
• Hipercapnia
• ICC
35. Fadiga x Desmame
Capdevila (1998): 17 pacientes (11M e 6F)
- VM prolongada
- FR
- Volume Minuto
- Hipercapnia
- Auto-PEEP
- Músculos inspiratórios na zona de fadiga
37. II Consenso de VM
Treinamento de Músculos Respiratórios
Tem sido proposto para utilização em pacientes de difícil
desmame, cuja única causa de manutenção no ventilador mecânico
seja fraqueza muscular.
Adotaremos, como sugestão para este consenso, o protocolo
proposto por fisioterapeutas, sendo, de nosso conhecimento, a única
citação na literatura nacional:
Carga: 40% da Pimáx
Freqüência: três vezes ao dia
Duração: iniciar com cinco minutos, progredindo até 20 minutos por
sessão.
Resistor: carga limiar.
Há sugestões de alterações no ventilador, como:
- imposição de carga através da alteração na sensibilidade,
dificultando a ciclagem;
- associação ou não de ventilação mandatória intermitente, com
sobrecarga de trabalho nos momentos de respiração espontânea;
- variações bruscas ou programadas dos níveis de pressão de suporte,
utilizando sobrecarga com níveis menores do que o necessário;
- utilização de períodos de sobrecarga com ventilação espontânea em
tubo em T ou tubo em T associado a aumento de resistência expira-
tória.
45. • Tempo sob AVI:
-Farias e cols. (1998):
período, insucesso
Sem diferença significativa
Higgins e cols. (1991); Kahn N e cols. (1996); Davies e cols. (1998) Randolph e cols. (2002)
46. • Insucesso: Critérios:
Higgins e cols. (1991) - RNBP
FiO2 ≥ 0,60 SaO2 ≥ 93% PCO2 > 60mmHg pH ≤ 7,23
Randolph e cols.(2002)
SaO2<95%, VC<5mL/Kg f > idade
47. • Outras causas:
- Esforço resp. VC; mm resp.
( pico P insp, Cdin); drive vent.
-Apnéias; atelectasias
Kahn N e cols.(1996); Antunes e cols.(2003)
48. • Taxa de re-IOT: 22 a 33%
• Período pós-extubação:
RNBP
CPAP Tenda O2
Antunes e cols. (2003); Higgins e cols.(1991); Davies e cols. (1998)
49. Discussão
• Parâmetros
• Modalidades
• Estado clínico
• Protocolos
• Iniciativa desmame
• Equipe multiprofissional
Cristina.G, Tadine.R 2005 Revista Intemsiva