COMA
COMA  1. Definição  2. Fisiopatologia  3. Causas e Tipos  4. Avaliação Neurológica e Clínica  5. Manejo do Paciente em Com...
1. Definição      Consciência - estado em que o indivíduo      está cônscio de si mesmo e do ambiente; é      conhecedor d...
1. Definição      Síndrome clínica caracterizada por uma diminuição           do estado de despertar e do conteúdo da     ...
2. Fisiopatologia      Reação de Despertar – componente mais      básico da consciência, que depende da      interação com...
2. Fisiopatologia Sistema Reticular Ativados Ascendente – SRAA Estrutura funcional e anatômica constituída de núcleos e fi...
2. FisiopatologiaTPA                 7
2. Fisiopatologia                      SRAA             Vias de Sensibilidade          Córtex Cerebral (Hemisférios)      ...
2. FisiopatologiaTPA                 9
2. Fisiopatologia                  SRAA         Vias de Sensibilidade                                      Doenças que    ...
2. FisiopatologiaTPA                 11
2. Fisiopatologia • Século XVIII • 1942 • 1949 Morison e Dempsey ( FRAA ) • “ Podemos dizer que o estado de coma   é decor...
3. Causas e Tipos De acordo com a sua Etiologia, podemos classificar o Coma em: •Coma Estrutural •Coma MetabólicoTPA      ...
3. Causas e TiposComa EstruturalÉ caracterizado por lesões que comprimem, desloquemou destroem o SRAA      •Lesão Supraten...
3. Causas e TiposTPA                 15
3. Causas e Tipos Lesão Supratentorial Unilateral •Hematomas •Infarto Extenso •Trauma Crânio-encefálico •Abcesso •TumorTPA...
3. Causas e Tipos Lesão Supratentorial Bilateral •Trauma Crânio-encefálico •Múltiplos Infartos •Infarto talâmico bilateral...
3. Causas e Tipos Lesão Infratentorial •Hemorragia pontina •Oclusão da artéria basilar •Mielinólise pontina •Acidente vasc...
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3. Causas e TiposComa MetabólicoÉ caracterizado por uma disfunção cerebral difusa porcomprometimento dos processos metaból...
3. Causas e TiposDesordens Metabólicas•Hipoglicemia•Hiperglicemia•Hiponatremia•Hipernatremia•HipercalemiaTPA              ...
3. Causas e TiposDesordens Orgânicas•Uremia•Encefalopatia Hepática•Hipercapnia•Hipotireoidismo•Doença de Addison•Hipopitui...
3. Causas e TiposAgentes Exógenos•Drogas•Inalação de Gases•HipotermiaTPA                  27
3. Causas e TiposCausas Psiquiátricas•Coma PsicogênicoTPA                    28
3. Causas e TiposEstatísticas:•No Brasil estima-se que 1% a 2% das consultas em PA,correspondem a pacientes com alteração ...
3. Causas e TiposTPA                 30
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4. Avaliação Neurológica e Clínica      Exame Neurológico:      1. Consciência      2. Padrões Respiratórios      3. Exame...
4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 1. ConsciênciaTPA                             36
4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 1. Consciência  Redução ou falta da REAÇÃO DE DESPERTAR  •Confusão  ...
4. Avaliação Neurológica e Clínica•Confusão - Caracteriza-se por um impedimento deatenção e manutenção do discurso com coe...
4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA                             39
ECG 15 a 12 = Leve      ECG 9 a 12 =      Moderado      ECG < 8 = GraveTPA      40
4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 1. Consciência  Redução ou falta de CONTEÚDO DE CONSCIÊNCIA  •Atençã...
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4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 2. Padrões Respiratórios Cheyne-Stokes                Hiperventilaçã...
4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA                             45
4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 3. Exames dos Olhos  As áreas do tronco encefálico que controlam os ...
4. Avaliação Neurológica e Clínica Características             Localização Mióticas                    Diencéfalo, fotorre...
4. Avaliação Neurológica e Clínica      Características        Localização      Puntiformes,           Ponte      fotorrea...
4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA                             49
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5. Manejo do Paciente em Coma  Condutas baseadas em:  •Diagnóstico diferencial  •Exames complementares  •TratamentoTPA    ...
5. Manejo do Paciente em Coma  Diagnóstico diferencial:  1. Hipertensão Intra-Craniana  Trauma, tumor, infecção – Papilede...
5. Manejo do Paciente em ComaTPA                             60
5. Manejo do Paciente em Coma  Exames Complementares:  • Avaliação Metabólica  • Neuroimagem  • Líquor  • Monitorização da...
5. Manejo do Paciente em Coma  Exames Complementares:  Avaliação Metabólica  •   Sódio  •   Potássio  •   Magnésio  •   Cá...
5. Manejo do Paciente em Coma  Exames Complementares:  NeuroimagemTPA                             63
5. Manejo do Paciente em Coma  Exames Complementares:  Líquor  • Suspeita de Infecção do SNC  • AntibioticoterapiaTPA     ...
5. Manejo do Paciente em Coma  Exames Complementares:  Monitorização da Função Cerebral  • Eletroencefalograma  • Doppler ...
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6. Tratamento do Coma      Prognóstico      •Etiologia da doença      •Profundidade do coma      •Grau de lesão inicial   ...
6. Tratamento do Coma      Prognóstico      •40% dos casos de coma associadas ao TCE em      geral poderão ter uma recuper...
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Coma

  1. 1. COMA
  2. 2. COMA 1. Definição 2. Fisiopatologia 3. Causas e Tipos 4. Avaliação Neurológica e Clínica 5. Manejo do Paciente em Coma 6. Tratamento do ComaTPA 2
  3. 3. 1. Definição Consciência - estado em que o indivíduo está cônscio de si mesmo e do ambiente; é conhecedor das circunstâncias que lhe dizem respeito e daquelas com que se relaciona (tempo, espaço, pessoas e fatos). Nível de Consciência – ciclo Sono-vigília Conteúdo de Consciência - determina nossa consciência a cerca de nós mesmos e do meio que nos cercas.TPA 3
  4. 4. 1. Definição Síndrome clínica caracterizada por uma diminuição do estado de despertar e do conteúdo da consciência. Adams, R; Feske, SK; O Coma é caracterizado pela perda parcial ou completa da consciência. Isso significa que o paciente NÃO CONSEGUE RESPONDER aos estímulos do meio ambiente, o que é evidenciado pela falta de REAÇÃO DE DESPERTAR.TPA 4
  5. 5. 2. Fisiopatologia Reação de Despertar – componente mais básico da consciência, que depende da interação complexa de várias estruturas. •Sistema Reticular Ativados Ascendente – SRAA •Hemisférios Cerebrais •Sistema LímbicoTPA 5
  6. 6. 2. Fisiopatologia Sistema Reticular Ativados Ascendente – SRAA Estrutura funcional e anatômica constituída de núcleos e fibras, que se localiza no TRONCO ENCEFÁLICO e no DIENCÉFALO (Tálamo) •Ativação do Córtex •Regulação do Ciclo Sono-VigíliaTPA 6
  7. 7. 2. FisiopatologiaTPA 7
  8. 8. 2. Fisiopatologia SRAA Vias de Sensibilidade Córtex Cerebral (Hemisférios) Fenômenos Psíquicos Conteúdo de ConsciênciaTPA 8
  9. 9. 2. FisiopatologiaTPA 9
  10. 10. 2. Fisiopatologia SRAA Vias de Sensibilidade Doenças que Córtex Cerebral (Hemisférios) provocam o COMA Fenômenos Psíquicos Conteúdo de ConsciênciaTPA 10
  11. 11. 2. FisiopatologiaTPA 11
  12. 12. 2. Fisiopatologia • Século XVIII • 1942 • 1949 Morison e Dempsey ( FRAA ) • “ Podemos dizer que o estado de coma é decorrente de uma lesão na FRAA, de um comprometimento cerebral difuso ou de ambos”TPA 12
  13. 13. 3. Causas e Tipos De acordo com a sua Etiologia, podemos classificar o Coma em: •Coma Estrutural •Coma MetabólicoTPA 13
  14. 14. 3. Causas e TiposComa EstruturalÉ caracterizado por lesões que comprimem, desloquemou destroem o SRAA •Lesão Supratentorial Unilateral •Lesão Supratentorial Bilateral •InfratorialTPA 14
  15. 15. 3. Causas e TiposTPA 15
  16. 16. 3. Causas e Tipos Lesão Supratentorial Unilateral •Hematomas •Infarto Extenso •Trauma Crânio-encefálico •Abcesso •TumorTPA 16
  17. 17. 3. Causas e Tipos Lesão Supratentorial Bilateral •Trauma Crânio-encefálico •Múltiplos Infartos •Infarto talâmico bilateral •Encefalite •Gliomatose •Encefalomielite difusa aguda •HidrocefaliaTPA 17
  18. 18. 3. Causas e Tipos Lesão Infratentorial •Hemorragia pontina •Oclusão da artéria basilar •Mielinólise pontina •Acidente vascular cerebelar •TumorTPA 18
  19. 19. 3. Causas e TiposTPA 19
  20. 20. 3. Causas e TiposTPA 20
  21. 21. 3. Causas e TiposTPA 21
  22. 22. 3. Causas e TiposTPA 22
  23. 23. 3. Causas e TiposTPA 23
  24. 24. 3. Causas e TiposComa MetabólicoÉ caracterizado por uma disfunção cerebral difusa porcomprometimento dos processos metabólicos ouorgânicos do cérebro •Desordens Metabólicas •Desordens Orgânicas •Agentes Exógenos •Causas PsiquiátricasTPA 24
  25. 25. 3. Causas e TiposDesordens Metabólicas•Hipoglicemia•Hiperglicemia•Hiponatremia•Hipernatremia•HipercalemiaTPA 25
  26. 26. 3. Causas e TiposDesordens Orgânicas•Uremia•Encefalopatia Hepática•Hipercapnia•Hipotireoidismo•Doença de Addison•HipopituitarismoTPA 26
  27. 27. 3. Causas e TiposAgentes Exógenos•Drogas•Inalação de Gases•HipotermiaTPA 27
  28. 28. 3. Causas e TiposCausas Psiquiátricas•Coma PsicogênicoTPA 28
  29. 29. 3. Causas e TiposEstatísticas:•No Brasil estima-se que 1% a 2% das consultas em PA,correspondem a pacientes com alteração de nível deconsciência•Segundo Francis et al. a prevalência é maior em idosos e empacientes hospitalizados, onde 22% destas apresentam delirium•O Coma metabólico é a causa mais freqüente de alterações deconsciência•As principais causas de com de origem estrutural são: AVC-H ,Hematomas Subdurais e AVC-I de tronco Paciente Crítico - Diagnóstico e Tratamento – HSL - 2006 29TPA
  30. 30. 3. Causas e TiposTPA 30
  31. 31. 3. Causas e TiposTPA 31
  32. 32. 3. Causas e TiposTPA 32
  33. 33. 3. Causas e TiposTPA 33
  34. 34. 4. Avaliação Neurológica e Clínica Avaliação Neurológica em PA ou UTI, Objetivos: 1. Confirmar o diagnóstico clínico de alteração de estado mental 2. Buscar informações que ajudem a localizar a disfunção neurológica 3. Elucidar a causa subjacente do distúrbioTPA 34
  35. 35. 4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 1. Consciência 2. Padrões Respiratórios 3. Exame dos olhos (pupilas e motricidade ocular) 4. Resposta Motora Plum & PosnerTPA 35
  36. 36. 4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 1. ConsciênciaTPA 36
  37. 37. 4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 1. Consciência Redução ou falta da REAÇÃO DE DESPERTAR •Confusão •Delirium •Letargia •Estupor •ComaTPA 37
  38. 38. 4. Avaliação Neurológica e Clínica•Confusão - Caracteriza-se por um impedimento deatenção e manutenção do discurso com coerência•Delirium – Confusão associada a períodos de agitação•Letargia – Resposta lenta ao estímulo sonoro ou aotoque•Estupor – Paciente não responde aos estímulossonoros, só aos dolorosos•Coma – falta total ou quase total de reação de despertarTPA 38
  39. 39. 4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA 39
  40. 40. ECG 15 a 12 = Leve ECG 9 a 12 = Moderado ECG < 8 = GraveTPA 40
  41. 41. 4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 1. Consciência Redução ou falta de CONTEÚDO DE CONSCIÊNCIA •Atenção •Orientação •Raciocíneo •Memória •LinguagemTPA 41
  42. 42. 4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA 42
  43. 43. 4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 2. Padrões Respiratórios As doenças que levam ao coma, geralmente levam a anormalidades respiratóriasTPA 43
  44. 44. 4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 2. Padrões Respiratórios Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica central Atáxica Apnêustica Apnéia pós-hiperventilaçãoTPA 44
  45. 45. 4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA 45
  46. 46. 4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 3. Exames dos Olhos As áreas do tronco encefálico que controlam os movimentos das pupilas são adjacentes à aquelas que controlam a consciência. Por isso a alteração da motricidade pupilar é freqüente em pacientes em coma. •Forma das pupilas •Tamanho das pupilas •Reatividade das pupilasTPA 46
  47. 47. 4. Avaliação Neurológica e Clínica Características Localização Mióticas Diencéfalo, fotorreagentes metabólicas Anisocoria Claude fotorreagente Bernard-Horner Diâmetro médio Mesencéfalo e fixasTPA 47
  48. 48. 4. Avaliação Neurológica e Clínica Características Localização Puntiformes, Ponte fotorreagentes Anisocoria Herniação uncal paralítica Midríase com Tecto hippus Midríase Morte encefálica, paralítica medicamentosTPA 48
  49. 49. 4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA 49
  50. 50. 4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 3. Exames dos Olhos Exame da movimentação ocular, avalia a integridade das estruturas do tronco, relacionadas a movimentação do globo ocular •Reflexo óculo-cefálico •Reflexo óculo-vestibularTPA 50
  51. 51. 4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA 51
  52. 52. 4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA 52
  53. 53. 4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA 53
  54. 54. 4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA 54
  55. 55. 4. Avaliação Neurológica e Clínica Exame Neurológico: 4. Resposta Motora Os núcleos e vias que controlam os movimentos ficam separados dos que regulam o estado mental, portanto as respostas motoras nem semprte se correlacionam à profundidade do Coma •Melhor Resposta Motora •Descerebração •DecorticaçãoTPA 55
  56. 56. 4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA 56
  57. 57. 4. Avaliação Neurológica e ClínicaTPA 57
  58. 58. 5. Manejo do Paciente em Coma Condutas baseadas em: •Diagnóstico diferencial •Exames complementares •TratamentoTPA 58
  59. 59. 5. Manejo do Paciente em Coma Diagnóstico diferencial: 1. Hipertensão Intra-Craniana Trauma, tumor, infecção – Papiledema, Anormalidades Pupilares, Descerebração Refelexo de Cusching (Hipertensão arterial e Bradicradia) 2. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico 3. Infecção do SNC Febre, Sinais Meníngeos 4. Estado de Mal EpiléticoTPA 59
  60. 60. 5. Manejo do Paciente em ComaTPA 60
  61. 61. 5. Manejo do Paciente em Coma Exames Complementares: • Avaliação Metabólica • Neuroimagem • Líquor • Monitorização da Função CerebralTPA 61
  62. 62. 5. Manejo do Paciente em Coma Exames Complementares: Avaliação Metabólica • Sódio • Potássio • Magnésio • Cálcio • Glicose • Uréia • Creatinina • Rastreamento toxicológicoTPA 62
  63. 63. 5. Manejo do Paciente em Coma Exames Complementares: NeuroimagemTPA 63
  64. 64. 5. Manejo do Paciente em Coma Exames Complementares: Líquor • Suspeita de Infecção do SNC • AntibioticoterapiaTPA 64
  65. 65. 5. Manejo do Paciente em Coma Exames Complementares: Monitorização da Função Cerebral • Eletroencefalograma • Doppler • Cateter Bulbo-jugular • Monitor BISTPA 65
  66. 66. 5. Manejo do Paciente em ComaTPA 66
  67. 67. 5. Manejo do Paciente em ComaTPA 67
  68. 68. 5. Manejo do Paciente em ComaTPA 68
  69. 69. 5. Manejo do Paciente em ComaTPA 69
  70. 70. 5. Manejo do Paciente em ComaTPA 70
  71. 71. 5. Manejo do Paciente em ComaTPA 71
  72. 72. 5. Manejo do Paciente em ComaTPA 72
  73. 73. 5. Manejo do Paciente em ComaTPA 73
  74. 74. 6. Tratamento do Coma O tratamento específico do coma depende da causa subjacente ao distúrbio da consciência. Para todos os pacientes em coma, independente da causa, é fundamental que a equipe de atendimento, mantenha o SUPORTE BÁSICO DE VIDATPA 74
  75. 75. 6. Tratamento do Coma •Controle de vias aéreas •Controle da ventilação e oxigenação •Estabilização circulatória •Estabilização da Coluna Cervical (Trauma) •Estabilização da Glicemia •Cuidados para Crises convulsivasTPA 75
  76. 76. 6. Tratamento do ComaTPA 76
  77. 77. 6. Tratamento do ComaTPA 77
  78. 78. 6. Tratamento do ComaTPA 78
  79. 79. 6. Tratamento do ComaTPA 79
  80. 80. 6. Tratamento do ComaTPA 80
  81. 81. 6. Tratamento do ComaTPA 81
  82. 82. 6. Tratamento do ComaTPA 82
  83. 83. 6. Tratamento do ComaTPA 83
  84. 84. 6. Tratamento do Coma Prognóstico •Etiologia da doença •Profundidade do coma •Grau de lesão inicial •Lesões secundárias (hipóxia, hipotensão, hipertensão intracraniana) •Comorbidades presentesTPA 84
  85. 85. 6. Tratamento do Coma Prognóstico •40% dos casos de coma associadas ao TCE em geral poderão ter uma recuperação favorável •Em pacientes comatosos pós parada, em geral 89% morrem ou ficam com graves seqüelas •Em geral a mortalidade global de pacientes com hipóxia cerebral grave é de 54% •Os casos de coma de origem metabólica, geralmente possuem um melhor prognóstico em relação aos caos de coma estrutural Paciente Crítico - Diagnóstico e Tratamento – HSL - 2006 85TPA
  86. 86. OBRIGADO.

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