O documento discute o coma, definindo-o como uma perda parcial ou completa da consciência onde o paciente não consegue responder aos estímulos do meio ambiente. Ele descreve a fisiopatologia do coma, as causas estruturais e metabólicas, a avaliação neurológica e clínica, o manejo do paciente em coma e o tratamento do coma.
2. COMA
1. Definição
2. Fisiopatologia
3. Causas e Tipos
4. Avaliação Neurológica e Clínica
5. Manejo do Paciente em Coma
6. Tratamento do Coma
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3. 1. Definição
Consciência - estado em que o indivíduo
está cônscio de si mesmo e do ambiente; é
conhecedor das circunstâncias que lhe
dizem respeito e daquelas com que se
relaciona (tempo, espaço, pessoas e fatos).
Nível de Consciência – ciclo Sono-vigília
Conteúdo de Consciência - determina nossa
consciência a cerca de nós mesmos e do
meio que nos cercas.
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4. 1. Definição
Síndrome clínica caracterizada por uma diminuição
do estado de despertar e do conteúdo da
consciência.
Adams, R; Feske, SK;
O Coma é caracterizado pela perda parcial ou
completa da consciência. Isso significa que o
paciente NÃO CONSEGUE RESPONDER aos
estímulos do meio ambiente, o que é evidenciado
pela falta de REAÇÃO DE DESPERTAR.
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5. 2. Fisiopatologia
Reação de Despertar – componente mais
básico da consciência, que depende da
interação complexa de várias estruturas.
•Sistema Reticular Ativados Ascendente – SRAA
•Hemisférios Cerebrais
•Sistema Límbico
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6. 2. Fisiopatologia
Sistema Reticular Ativados Ascendente – SRAA
Estrutura funcional e anatômica constituída de
núcleos e fibras, que se localiza no TRONCO
ENCEFÁLICO e no DIENCÉFALO (Tálamo)
•Ativação do Córtex
•Regulação do Ciclo Sono-Vigília
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10. 2. Fisiopatologia
SRAA
Vias de Sensibilidade
Doenças que
Córtex Cerebral (Hemisférios) provocam o
COMA
Fenômenos Psíquicos
Conteúdo de Consciência
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12. 2. Fisiopatologia
• Século XVIII
• 1942
• 1949 Morison e Dempsey ( FRAA )
• “ Podemos dizer que o estado de coma
é decorrente de uma lesão na FRAA, de
um comprometimento cerebral difuso
ou de ambos”
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13. 3. Causas e Tipos
De acordo com a sua Etiologia, podemos classificar o
Coma em:
•Coma Estrutural
•Coma Metabólico
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14. 3. Causas e Tipos
Coma Estrutural
É caracterizado por lesões que comprimem, desloquem
ou destroem o SRAA
•Lesão Supratentorial Unilateral
•Lesão Supratentorial Bilateral
•Infratorial
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24. 3. Causas e Tipos
Coma Metabólico
É caracterizado por uma disfunção cerebral difusa por
comprometimento dos processos metabólicos ou
orgânicos do cérebro
•Desordens Metabólicas
•Desordens Orgânicas
•Agentes Exógenos
•Causas Psiquiátricas
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29. 3. Causas e Tipos
Estatísticas:
•No Brasil estima-se que 1% a 2% das consultas em PA,
correspondem a pacientes com alteração de nível de
consciência
•Segundo Francis et al. a prevalência é maior em idosos e em
pacientes hospitalizados, onde 22% destas apresentam delirium
•O Coma metabólico é a causa mais freqüente de alterações de
consciência
•As principais causas de com de origem estrutural são: AVC-H ,
Hematomas Subdurais e AVC-I de tronco
Paciente Crítico - Diagnóstico e
Tratamento – HSL - 2006
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34. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Avaliação Neurológica em PA ou UTI, Objetivos:
1. Confirmar o diagnóstico clínico de alteração de
estado mental
2. Buscar informações que ajudem a localizar a
disfunção neurológica
3. Elucidar a causa subjacente do distúrbio
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35. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
1. Consciência
2. Padrões Respiratórios
3. Exame dos olhos (pupilas e motricidade ocular)
4. Resposta Motora
Plum & Posner
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37. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
1. Consciência
Redução ou falta da REAÇÃO DE DESPERTAR
•Confusão
•Delirium
•Letargia
•Estupor
•Coma
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38. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
•Confusão - Caracteriza-se por um impedimento de
atenção e manutenção do discurso com coerência
•Delirium – Confusão associada a períodos de agitação
•Letargia – Resposta lenta ao estímulo sonoro ou ao
toque
•Estupor – Paciente não responde aos estímulos
sonoros, só aos dolorosos
•Coma – falta total ou quase total de reação de despertar
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40. ECG 15 a 12 = Leve
ECG 9 a 12 =
Moderado
ECG < 8 = Grave
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41. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
1. Consciência
Redução ou falta de CONTEÚDO DE CONSCIÊNCIA
•Atenção
•Orientação
•Raciocíneo
•Memória
•Linguagem
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43. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
2. Padrões Respiratórios
As doenças que levam ao coma, geralmente levam
a anormalidades respiratórias
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46. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
3. Exames dos Olhos
As áreas do tronco encefálico que controlam os
movimentos das pupilas são adjacentes à aquelas que
controlam a consciência. Por isso a alteração da
motricidade pupilar é freqüente em pacientes em
coma.
•Forma das pupilas
•Tamanho das pupilas
•Reatividade das pupilas
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47. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Características Localização
Mióticas Diencéfalo,
fotorreagentes metabólicas
Anisocoria Claude
fotorreagente Bernard-Horner
Diâmetro médio Mesencéfalo
e fixas
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48. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Características Localização
Puntiformes, Ponte
fotorreagentes
Anisocoria Herniação uncal
paralítica
Midríase com Tecto
hippus
Midríase Morte encefálica,
paralítica medicamentos
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50. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
3. Exames dos Olhos
Exame da movimentação ocular, avalia a integridade
das estruturas do tronco, relacionadas a
movimentação do globo ocular
•Reflexo óculo-cefálico
•Reflexo óculo-vestibular
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55. 4. Avaliação Neurológica e Clínica
Exame Neurológico:
4. Resposta Motora
Os núcleos e vias que controlam os movimentos
ficam separados dos que regulam o estado mental,
portanto as respostas motoras nem semprte se
correlacionam à profundidade do Coma
•Melhor Resposta Motora
•Descerebração
•Decorticação
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61. 5. Manejo do Paciente em Coma
Exames Complementares:
• Avaliação Metabólica
• Neuroimagem
• Líquor
• Monitorização da Função Cerebral
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62. 5. Manejo do Paciente em Coma
Exames Complementares:
Avaliação Metabólica
• Sódio
• Potássio
• Magnésio
• Cálcio
• Glicose
• Uréia
• Creatinina
• Rastreamento toxicológico
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63. 5. Manejo do Paciente em Coma
Exames Complementares:
Neuroimagem
TPA 63
64. 5. Manejo do Paciente em Coma
Exames Complementares:
Líquor
• Suspeita de Infecção do SNC
• Antibioticoterapia
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65. 5. Manejo do Paciente em Coma
Exames Complementares:
Monitorização da Função Cerebral
• Eletroencefalograma
• Doppler
• Cateter Bulbo-jugular
• Monitor BIS
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74. 6. Tratamento do Coma
O tratamento específico do coma depende da causa
subjacente ao distúrbio da consciência. Para todos
os pacientes em coma, independente da causa, é
fundamental que a equipe de atendimento,
mantenha o SUPORTE BÁSICO DE VIDA
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75. 6. Tratamento do Coma
•Controle de vias aéreas
•Controle da ventilação e oxigenação
•Estabilização circulatória
•Estabilização da Coluna Cervical (Trauma)
•Estabilização da Glicemia
•Cuidados para Crises convulsivas
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84. 6. Tratamento do Coma
Prognóstico
•Etiologia da doença
•Profundidade do coma
•Grau de lesão inicial
•Lesões secundárias (hipóxia, hipotensão,
hipertensão intracraniana)
•Comorbidades presentes
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85. 6. Tratamento do Coma
Prognóstico
•40% dos casos de coma associadas ao TCE em
geral poderão ter uma recuperação favorável
•Em pacientes comatosos pós parada, em geral
89% morrem ou ficam com graves seqüelas
•Em geral a mortalidade global de pacientes com
hipóxia cerebral grave é de 54%
•Os casos de coma de origem metabólica,
geralmente possuem um melhor prognóstico em
relação aos caos de coma estrutural
Paciente Crítico - Diagnóstico e
Tratamento – HSL - 2006
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