Neoplasis malignas via biliar distal

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CLÍNICAS
CL NICAS
QUIRÚRGICAS
QUIR RGICAS
DE NORTEAM RICA
NORTEAMÉRICA
Surg Clin N Am 88 (2008) 1429–1447

Neoplasias malignas de la vía biliar distal
Gregory Veillette, MDÃ,
Carlos Fernández-del Castillo, MD
Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit Street,
Boston, MA 02114, USA

Las neoplasias malignas de la vía biliar distal (colangiocarcinoma) aún son algo
poco habitual con un pronóstico desfavorable. La inmensa mayoría de estos cán-
ceres son adenocarcinomas que invaden preferentemente las estructuras adya-
centes y drenan en los ganglios linfáticos locales. Dado el pequeño diámetro del
colédoco, no resulta posible el reconocimiento temprano del tumor con las actuales
técnicas de imagen. Por eso, estos pacientes suelen acudir con síntomas, y la
mayoría de ellos, con un estado avanzado de la enfermedad. Estos cánceres crecen
en general de manera perpendicular y horizontal a lo largo del colédoco y, por eso,
los tumores que se detectan con las pruebas de imagen tienden a infravalorarse y
aparecen, a menudo, más extendidos en la exploración quirúrgica. La relación
anatómica entre la porción distal de la vía biliar y el páncreas, el duodeno, la vena
porta y la arteria hepática también puede incrementar las dificultades técnicas de la
extirpación tumoral.

Clasificación
El colangiocarcinoma suele clasificarse tradicionalmente como intrahepático o
extrahepático por su anatomía; la enfermedad extrahepática se subdivide a su vez
en proximal (hiliar) o distal. La publicación original por Klatskin de 1965 [1] hacía
referencia a un cáncer de la región perihiliar que, en la actualidad, da cuenta del 60
al 80% de todos los colangiocarcinomas. Posteriormente, las neoplasias malignas
hiliares se subclasificaron con el sistema de Bismuth-Corlette, que incluye toda la
enfermedad extrahepática hasta la confluencia entre el conducto cístico y el
hepático común [2]. El colangiocarcinoma del conducto biliar común (CBC) hasta
la ampolla se considera enfermedad distal y es el objeto de este artículo. En algunos
de los primeros estudios [3,4] se distinguía entre las lesiones del tercio medio
(inferiores al conducto cístico pero no intrapancreáticas) y del tercio inferior

T Autor para correspondencia. Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, 15
Parkman Street, Wang Ambulatory Care Center Suite 460, Boston, MA 02114.
Dirección electrónica: gveillette@partners.org (G. Veillette).
r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.


1430 VEILLETTE y CASTILLO

(porción intrapancreática) del colédoco. Como las neoplasias malignas del tercio
medio de la vía biliar extrahepática son extraordinariamente raras, en los informes
más recientes se privilegia la clasificación de las lesiones del tercio medio como
enfermedad distal [5].

Epidemiología
El colangiocarcinoma en su conjunto representa cerca del 3% de todos los
cánceres gastrointestinales y el cáncer de la vía biliar distal da cuenta del 20 al 30%
de todos los colangiocarcinomas [5,6]. La probabilidad de padecer un colangio-
carcinoma distal aumenta con la edad y la incidencia máxima se da en la séptima
década de la vida. Existe, asimismo, un ligero predominio masculino de estas
lesiones. La incidencia general del colangiocarcinoma extrahepático parece estar
descendiendo [6]. Sin embargo, las estadísticas poblacionales amplias son difíciles
de interpretar por dos razones. En primer lugar, los colangiocarcinomas hiliares y
distales se analizan conjuntamente como enfermedad extrahepática y, en segundo
lugar, el cáncer de la vesícula suele combinarse con el colangiocarcinoma
extrahepático en estas publicaciones [6,7].

Fisiopatología
Microscópicamente, la gran mayoría (95 al 97%) de las neoplasias malignas de la
vía biliar son adenocarcinomas (fig. 1), en general bien diferenciados, con mucina,
que propenden a extenderse a lo largo de los conductos biliares bajo la mucosa. Los
colangiocarcinomas también tienden a mostrar un estroma desmoplásico robusto,
a invadir el tejido perineural y, como muchos adenocarcinomas, a propagarse en
principio a los ganglios linfáticos regionales [8,9].
Macroscópicamente, las lesiones se dividen en tres tipos: esclerosante, nodular y
papilar. Las lesiones esclerosantes son duras y difusas, y tienden a obstruir peri-
metralmente la luz del conducto. El tipo nodular se manifiesta por una masa dura
que se proyecta hacia la luz ductal, y su base continúa en la pared del conducto. Las
grandes lesiones nodulares pueden, sin embargo, tener un aspecto circunferencial y
manifestar rasgos del tipo esclerosante (noduloesclerosante). El subtipo papilar
crece como una masa polipoide friable con posible esclerosis ductal concomitante,
si bien suele extenderse hacia las estructuras circundantes. En un artículo de vigi-
lancia sobre la anatomía patológica del colangiocarcinoma [8] se evaluaron
33 piezas macroscópicas. De ellas, 22 eran de tipo esclerosante y afectaban a los
conductos proximales o al hilio. Había 8 lesiones papilares, 7 de las cuales afectaban
a la porción distal de la vía, y 3 lesiones nodulares, 1 de la porción suprapancreática
del CBC y 2 de la porción intrapancreática distal.

Factores de riesgo
Como en otros carcinomas, el colangiocarcinoma se asocia a lesiones que dañan
directamente el epitelio de la vía biliar o producen una inflamación del mismo, con
el incremento compensador subsiguiente en la actividad mitótica de los colangio-
citos y el aumento en la probabilidad de mutación y error. Aunque la mayoría de los
casos son esporádicos y su causa no llega a conocerse, el epitelio biliar puede sufrir


NEOPLASIAS MALIGNAS DE LA VÍA BILIAR DISTAL 1431

A
Luz del conducto biliar

Adenocarcinoma T2 que
invade la pared del Estroma desmoplásico
conducto biliar
Páncreas
Nidos de adenocarcinoma
que invaden la pared del
conducto biliar
B
Luz del conducto biliar Estroma desmoplásico

Adenocarcinoma invasivo T3 que penetra
en la pared del conducto biliar e invade el
páncreas

Figura 1. (A) Características histológicas de un adenocarcinoma de la vía biliar distal T-2 visua-
lizado a pequeño y gran aumento. El cáncer se extiende más allá de la pared del conducto, pero no
invade el páncreas circundante. (B) Imágenes a bajo y gran aumento de un cáncer T-3 con inﬁl-
tración del páncreas. En ambos se observa un estroma desmoplásico intenso que rodea las células
malignas.

distintos grados de lesión que inician el desarrollo del colangiocarcinoma.
A grandes rasgos, estos patrones de lesión comprenden trastornos adquiridos
(colangitis esclerosante primaria [CEP], colelitiasis crónica), congénitos (quistes
del colédoco, enfermedad de Caroli), infecciones (Salmonella typhi, Clonorchis
sinensis, Opisthorchis viverrini, hepatitis C) o sustancias químicas (tabaco, Tho-
rotrast, dioxina).



Colangitis esclerosante primaria
La CEP es una enfermedad inflamatoria autoinmunitaria crónica que determina
estenosis multifocales y fibrosis del árbol biliar intrahepático y extrahepático.
Alrededor del 80% de estos pacientes presentan una enfermedad inflamatoria
intestinal (generalmente, colitis ulcerosa) asociada, pero algunos con enfermedad
inflamatoria intestinal acaban sufriendo una CEP [10,11].
A pesar de la variabilidad en la historia natural de la CEP, está claro que estos
pacientes corren más riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma. Pese a que la
colectomía en el seno de la colitis ulcerosa elimine el riesgo del cáncer de colon, no
modifica la incidencia ni la gravedad de la colangitis esclerosante [12,13]. El riesgo
total verdadero de que se desarrolle un colangiocarcinoma en la CEP resulta difícil
de precisar, porque un elevado número de pacientes fallecen por la enfermedad y
no es sometido a autopsia. Según los datos conocidos de la historia natural de la
enfermedad, entre el 6 y el 14% de los pacientes con CEP acaban siendo diag-
nosticados de un colangiocarcinoma a lo largo de su vida [10,12,14], pero la inci-
dencia real (incluida la diagnosticada en la autopsia) del colangiocarcinoma en esta
población puede ser de hasta el 30 al 40%. El colangiocarcinoma de la vía biliar
distal es raro en la CEP, pero sí se ha descrito. En una publicación, dio cuenta del
13% de todos los colangiocarcinomas asociados a la CEP [15].
Casi la mitad de estos colangiocarcinomas se diagnostican en el primer año
desde la detección inicial de la CEP, lo que hace pensar en una inflamación sub-
clínica y una degeneración maligna posterior, habitualmente preludiadas por dolor
abdominal e ictericia. Es más, dada la naturaleza multifocal de la CEP, el diag-
nóstico de colangiocarcinoma puede retrasarse, lo que explica el mayor porcentaje
de tumores irresecables [10,12,14].

Enfermedad quística coledociana
El riesgo de colangiocarcinoma entre los pacientes con quistes coledocianos está
perfectamente descrito y varía entre el 10 y el 15%. El desarrollo de estos quistes
probablemente sea consecuencia de una unión anómala entre los conductos pan-
creático y biliar, en la que el primero se une al colédoco en un lugar proximal al
complejo esfinteriano. Se piensa que esta unión anómala del conducto pancreático
facilita el reflujo proximal de las enzimas pancreáticas. Este reflujo no sólo daña el
epitelio biliar, sino que aumenta el flujo intraductal y, por tanto, la presión, lo que
da lugar a una dilatación (formación de quiste) de los conductos biliares. Una vez
formados los quistes, se produce una estasis biliar y una inflamación crónica dentro
del quiste [16,17]. Si se extirpa en una etapa temprana de la vida, el riesgo de
degeneración maligna es mínimo. Sin embargo, si se deja que persista hasta la
vida adulta, el riesgo de colangiocarcinoma en estos casos puede elevarse hasta el
30% [18].

Infecciones hepáticas por trematodos
La ingestión de pescado poco cocinado puede causar una infección por trema-
todos hepatobiliares O. viverrini y C. sinensis. Estos parásitos son especialmente
comunes en Tailandia, país con la máxima incidencia de colangiocarcinoma del
mundo. Los trematodos penetran en el árbol biliar a través de la ampolla de Vater y



la infestación posterior ocasiona una inflamación crónica localizada que se asocia
poderosamente al colangiocarcinoma. La inflamación crónica no sólo causa una
hiperplasia ductal biliar, sino que también aumenta la producción de óxido nítrico y
compuestos N-nitroso que dañan el ADN [19].

Hepatolitiasis
Hasta el 30% de los pacientes con colangiocarcinoma presentan colelitiasis. Es
evidente que la colelitiasis aumenta el riesgo de adenocarcinoma de la vesícula,
pero la incidencia de colelitiasis entre los pacientes con colangiocarcinoma se
parece a la de la población general [11]. En un informe de un caso [20] se ha
propuesto que la colelitiasis asociada a coledocolitiasis incrementa el riesgo de
adenocarcinoma en la vía biliar distal; sin embargo, no se ha demostrado esta
asociación. En cambio, la presencia de enfermedad crónica por cálculos biliares
(hepatolitiasis, colangiohepatitis oriental o colangiohepatitis piógena recurrente)
eleva significativamente el riesgo de neoplasias malignas ductales biliares [21,22].
Las consecuencias de la colelitiasis son la obstrucción de los conductos intrahe-
páticos, las colangitis recurrentes, la formación de estenosis y la estasis biliar, y
todas ellas pueden contribuir a la inflamación crónica y a la posterior aparición de
un tumor maligno.

Toxinas
El prototipo de sustancia química asociada al colangiocarcinoma es Thorotrast.
Este medio de contraste radiológico se prohibió en los años cincuenta cuando se
creyó que era potencialmente cancerígeno. La aparición de colangiocarcinoma
aumentó notablemente entre los pacientes que habían recibido Thorotrast, y la
enfermedad maligna suele aparecer décadas (hasta 48 años en una ocasión) des-
pués de la exposición [23]. Otras exposiciones químicas implicadas en el colan-
giocarcinoma son el alcohol, la dioxina, las nitrosaminas y el tabaco [24].

Papilomatosis biliar
La papilomatosis biliar es una lesión premaligna rara, que se caracteriza por la
presencia de múltiples adenomas papilares distribuidos por los conductos biliares.
Estos tumores pueden secretar o no mucina y suelen manifestarse por episodios
repetidos de dolor en el hipocondrio derecho, ictericia o colangitis. En una de las
series más amplias que se han publicado sobre papilomatosis biliar [25] se afirma
que el 83% de los adenomas papilares contienen carcinoma.

Otros
Otros factores de riesgo implicados en el desarrollo del colangiocarcinoma,
aunque la relación de causa a efecto sea peor conocida, son la hepatitis B, la
hepatitis C, la cirrosis, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y la diabetes.



Presentación clínica
La diferencia clínica entre la enfermedad intrahepática y extrahepática estriba
en la obstrucción biliar y en la invasión local. En general, cuanto más distal es el
tumor, antes aparecen síntomas clínicos compatibles con una obstrucción biliar.
El colangiocarcinoma intrahepático tiende a presentarse en una fase más avanzada,
dadas las múltiples opciones de drenaje alrededor del tumor y la atrofia del
parénquima hepático obstruido. A la inversa, la enfermedad extrahepática suele
manifestarse mucho antes por ictericia indolora, prurito, orinas colúricas, heces
acólicas y malabsorción de grasa por carencia de ácidos biliares. Estos pacientes
también pueden presentar plenitud abdominal, saciedad precoz, náuseas, molestias
abdominales vagas, malestar, fiebre, sudor nocturno y pérdida de peso. Ante la
proximidad de la vena porta, la arteria hepática, el duodeno y el páncreas, los
colangiocarcinomas distales invaden enseguida las estructuras locales y acaban
metastatizando. Rara vez, las neoplasias malignas distales se sospechan de forma
casual al efectuar una ecografía o una tomografía computarizada (TC) del hipo-
condrio por otros motivos. Los signos compatibles en este caso son la dilatación de
los conductos biliares, la distensión de la vesícula biliar o una pequeña masa.
Todos los pacientes con sospecha de colangiocarcinoma requieren las pruebas
habituales de laboratorio, es decir, un hemograma completo, electrólitos, química
hepática y pruebas de la función hepática. Aquellos con una obstrucción biliar
distal probablemente muestren hiperbilirrubinemia directa y elevación de la fos-
fatasa alcalina. En función de la duración y de la intensidad de la obstrucción, es
posible que otras pruebas de la función hepática (albúmina sérica, tiempo de
protrombina, transaminasas) resulten normales. Hay que verificar las cifras de la
gammaglutamiltransferasa (GGT) de todo paciente con una elevación de la fos-
fatasa alcalina descubierta al azar. Si la GGT se eleva cuando se produce un
aumento de la fosfatasa alcalina, es muy probable que exista un trastorno biliar que
requiera su estudio inmediato.

Patogenia molecular
La patogenia molecular de las neoplasias malignas biliares obedece a numerosas
alteraciones de la homeostasis normal de los colangiocitos. A pesar de que muchos
casos de colangiocarcinoma no obedecen a una causa claramente reconocible,
habitualmente se produce un daño inicial del epitelio biliar [26]. En el plano celular,
la transformación maligna obedece a varios mecanismos, como la disregulación del
ciclo celular/crecimiento autónomo (ciclina D, K-ras, interleucina [IL] 6, ciclooxi-
genasa 2 [COX-2]), la inactivación de genes supresores de tumores (p53, p16), el
refuerzo de los factores antiapoptóticos (bcl-2, Mcl-1), la angiogénesis (factor de
crecimiento endotelial vascular [VEGF]) y la invasión/metástasis (cadherina E,
catenina a) [27–29].
En los estados de inflamación crónica (p. ej., CEP, infección por duelas hepá-
ticas, hepatolitiasis), se observa una suprarregulación de la IL-6 y del óxido nítrico
sintasa inducible (iNOS). El incremento posterior del óxido nítrico potencia no sólo
el daño oxidativo del ADN, sino también el crecimiento celular al inhibir la
apoptosis. La inflamación biliar también induce la COX-2, que origina un creci-
miento y una supervivencia celular a través de la síntesis de prostaglandinas [27].



El grupo del Memorial Sloan-Kettering [30] ha expuesto hace poco la expresión
diferencial de distintas proteínas reguladoras del ciclo celular basándose en la
ubicación del colangiocarcinoma. A través de micromatrices tisulares, com-
probaron que la expresión de p27 disminuye progresivamente desde las neoplasias
malignas intrahepáticas hasta las distales. Los tumores intrahepáticos tenían más
probabilidad de sobreexpresar la ciclina D1 y bcl-2 que los tumores hiliares, vesi-
culares y distales. A la inversa, los tumores distales sobreexpresaban el gen
supresor de tumores p53 más que las lesiones proximales.

Marcadores tumorales
Los dos marcadores séricos más utilizados para el colangiocarcinoma son el
antígeno carbohidrato (CA) 19-9 y el antígeno carcinoembrionario (CEA). Gran
parte de la literatura sobre la relación entre estos marcadores tumorales y el
colangiocarcinoma proviene de pacientes con una CEP de base. El CA 19-9 es un
anticuerpo dirigido contra glucoproteínas circulantes cubiertas de antígenos siali-
lados de grupos sanguíneos. La concentración depende del genotipo sanguíneo de
Lewis y, por tanto, no resulta aceptable para el 7% de la población [31]. Si se aplica
un valor de corte de 100 U/ml, la sensibilidad y la especificidad del CA 19-9 en la
detección del colangiocarcinoma oscilan entre el 53 y el 89% y entre el 80 y el 91%,
respectivamente [31–35]. La exactitud diagnóstica no mejora empleando valores de
corte más altos, como, por ejemplo, 180 U/ml [36]. Las cifras de CA 19-9 se elevan
no sólo en otras enfermedades malignas (ovario, estómago, páncreas y colon) sino
también en cualquier trastorno que lleve a una dilatación o inflamación a una de los
conductos biliares (estenosis benignas, colangitis y colestasis).
Los valores de CEA son aun menos exactos que los de CA 19-9 para diagnos-
ticar el colangiocarcinoma. El CEA es una glucoproteína oncofetal que ayuda
sobre todo a detectar las recidivas de los cánceres colorrectales. Asimismo, posee
cierta utilidad diagnóstica en el colangiocarcinoma. Si se aplica un valor de corte de
5ng/ml, la sensibilidad y la especificidad varían entre el 33 y el 68% y entre el 82 y el
95%, respectivamente [31,32,36,37]. Como el CEA suele vigilarse al mismo tiempo
que el CA 19-9, se ha desarrollado un sistema de puntuación (puntuación de
Ramage) que combina estos marcadores con el fin de incrementar la exactitud
diagnóstica. En el estudio original [38], una puntuación (CA19-9þ[CEA Â 40])
mayor de 400 comportaba una sensibilidad del 66% y una especificidad del 100%
entre los pacientes con CEP. En el estudio de Lindberg et al. [32], la sensibilidad y la
especificidad de la puntuación de Ramage para reconocer el colangiocarcinoma de
pacientes con estenosis confirmadas en la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) sólo llegó al 43 y al 89%, respectivamente. No obstante, entre
los pacientes con una CEP de base, la sensibilidad y la especificidad subieron hasta
el 71 y el 91%, respectivamente.
Está claro que el CA 19-9 o el CEA por sí mismos no ofrecen exactitud en el
diagnóstico del colangiocarcinoma. Sin embargo, en un contexto clínico adecuado y
si la sospecha es firme, estas pruebas pueden ayudar al diagnóstico. Es más, estos
marcadores se deben vigilar estrechamente entre los pacientes sometidos a
resección quirúrgica y, si se elevan, deberán realizarse pruebas intensivas de ima-
gen para buscar recidivas o metástasis.



Otras pruebas moleculares nuevas empleadas para el diagnóstico del colan-
giocarcinoma son el análisis de imágenes digitalizadas (AID) y la hibridación in situ
con fluorescencia (FISH). Estos análisis exigen la toma por cepillado/aspirado de
muestras ductales biliares durante la CPRE. El AID permite un análisis compu-
tarizado del núcleo celular y la cuantificación del ADN [39], mientras que la FISH
marca el ADN de los colangiocitos para reconocer las anomalías cromosómicas
específicas [26]. En un estudio, la FISH con sondas de los cromosomas 3, 7, 9 y 17
mostró una sensibilidad mayor que la citología habitual en la detección de las
neoplasias malignas de pacientes con estenosis biliares [40].

Estadificación
Las directrices de estadificación más reciente de los cánceres de los conductos
biliares extrahepáticos (6.a edición) del American Joint Committee on Cancer se
%
publicaron en 2002 y se muestran en la tabla 1 [41]. La diferencia principal con la 5.a
edición (publicada en 1997) reside en la clasificación tumoral (T). En la edición
anterior, se definía como lesión T-3 un tumor que invadiera el hígado, el páncreas,
la vesícula biliar, el duodeno y el estómago, mientras que, en la reciente 6.a edición,
las lesiones T-3 no invaden ni el duodeno, ni el estómago, ni el colon. Este cambio

Tabla 1
Directrices para la estadificación de los cánceres biliares extrahepáticos de la 6.a edición
del American Joint Committee on Cancer

Tumor primario (T)
T-0 Ningún signo del tumor
T-is Carcinoma in situ
T-1 Tumor confinado a los conductos biliares
T-2 El tumor invade más allá de la pared del conducto biliar
T-3 El tumor invade el hígado, la vesícula biliar, el páncreas o las ramas derecha o izquierda
de la vena porta o la arteria hepática
T-4 El tumor invade la vena porta principal o ambas ramas derecha o izquierda, la arteria
hepática común o las estructuras adyacentes, como el colon, el estómago, el duodeno o
la pared abdominal
Estado de los ganglios linfáticos regionales (N)
N-0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N-1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales (hiliares, celíacos, periduodenales,
peripancreáticos y de la arteria mesentérica superior)
Metástasis a distancia (M)
M-0 Sin metástasis a distancia
M-1 Metástasis a distancia
Estadio T N M
0 T-is N-0 M-0
1-A T-1 N-0 M-0
1-B T-2 N-0 M-0
2-A T-3 N-0 M-0
2-B T-1 a T-3 N-1 M-0
3 T4 Cualquier N M-0
4 Cualquier T Cualquier N M-1



refleja el concepto de invasión local que sigue un patrón anatómico y denota que la
invasión duodenal augura un peor pronóstico que la invasión pancreática aislada.
Como estas lesiones se tratan mediante pancreatoduodenectomía, algunos han
cuestionado la idea de que la invasión duodenal confiera un peor pronóstico. En un
reciente estudio japonés se realizó una pancreatoduodenectomía de 95 pacientes
con colangiocarcinoma distal. No se encontraron diferencias entre la supervivencia
de los pacientes con lesiones T-3 (N ¼ 32) y T-4 (N ¼ 30). Se apreció, sin embargo,
una clara diferencia entre aquellos con cánceres T-1 o T-2 y con cánceres T-3 o T-4
[42]. Estos datos indican que la extensión tumoral más allá de la pared del colédoco
(bien al páncreas, al duodeno o ambos) es un paso clave en la evolución natural del
colangiocarcinoma distal. Más aún, la posibilidad de propagación ganglionar es
mucho mayor una vez que el tumor se ha extendido más allá de la pared del
colédoco, y en numerosos estudios se ha observado una supervivencia significati-
vamente reducida entre los pacientes con afectación ganglionar tumoral.

Estudio diagnóstico de imagen
La técnica ideal para el diagnóstico por imagen del cáncer de los conductos
biliares distales es una modalidad que resulte fácil de aplicar, diagnostique la
enfermedad en una etapa temprana, no presente complicaciones y permita detectar
la enfermedad metastásica. Por desgracia, ninguna de las modalidades de imagen
actuales cumple todos estos requisitos. A menudo, hay que combinar varias téc-
nicas de imagen, no sólo para efectuar el diagnóstico correcto del colangiocarci-
noma distal, sino también para estadificar adecuadamente al paciente.
La primera técnica diagnóstica para estudiar una neoplasia maligna de los
conductos biliares distales se basa en la presentación clínica y, en esencia, es doble.
En primer lugar, se encuentran los pacientes sometidos a estudio de imagen
abdominal por otros motivos (p. ej., apendicitis, diverticulitis), en los que se des-
cubre casualmente una masa o irregularidad visible o una dilatación de los con-
ductos biliares. El segundo grupo de pacientes, bastante más común, acude por
síntomas relacionados de alguna manera con el cáncer (dolor, ictericia). Se suele
solicitar una ecografía ante todo paciente que acude con color en hipocondrio
derecho e ictericia. Esta técnica ayuda a reconocer la dilatación ductal y, posi-
blemente, el nivel de obstrucción. Rara vez, sin embargo, visualiza el tumor. Por
eso, la TC resulta esencial si se sospecha una neoplasia maligna distal (figs. 2 y 3).
La TC sin realce del contraste permite examinar la anatomía ductal y casi toda la
enfermedad metastásica. Aún más importante, se separan las fases arterial y venosa
portal, lo que facilita un examen de la relación entre el cáncer y las estructuras
vasculares [43], que es fundamental para evaluar con exactitud las posibilidades de
resección.
Aunque la TC aporta mucha información, puede subestimar la propagación del
tumor a lo largo de los conductos y dentro del peritoneo. En general, suelen
efectuarse otros estudios adicionales antes de la operación. Las pruebas más útiles,
después de la TC, son la colangiopancreatografía por resonancia magnética
(CPRM) y la CPRE (fig. 4). Cada una de estas modalidades ofrece una visualiza-
ción precisa del árbol biliar. La CPRE (fig. 5) presenta la ventaja adicional del
drenaje biliar preoperatorio y de la citología por cepillado, que ayuda a confirmar el
diagnóstico de colangiocarcinoma. Aunque la TC y la CPRE sean fundamentales



Figura 2. Imagen reconstruida de TC coronal en la que se observa un punto de transición cerca de
la cabeza pancreática con dilatación del conducto biliar común (A). Las imágenes axiales confirman
una masa con realce dentro de la pared distal del conducto biliar común (B).

Figura 3. Imágenes de TC a bajo (A) y gran (B) aumento, en las que se aprecia una masa en la
cabeza del páncreas. Se tomaron a una mujer de 75 años que acudió por ictericia indolora. Se operó
mediante pancreatoduodenectomía y se descubrió un colangiocarcinoma distal T-3 N-1.

para el estudio inicial de las neoplasias malignas de los conductos biliares distales, la
incorporación de la ecoendoscopia con aspiración con aguja fina se puede plantear
si se sigue dudando del diagnóstico (fig. 6) [44,45].

Tratamiento
La cirugía representa aún el pilar del tratamiento del colangiocarcinoma y hasta
el 10% de todas las pancreatoduodenectomías por cáncer se deben a neoplasias
malignas de los conductos biliares distales [46–48]. Por desgracia, muchos pacientes
acuden con una enfermedad avanzada e irresecable, en la que sólo se pueden
brindar medidas paliativas. Entre los que presentan una enfermedad no metastá-
sica, la cirugía ofrece la única posibilidad de supervivencia prolongada e incluso de
curación.



Figura 4. CPRM coronal que muestra una leve dilatación del conducto biliar común hasta la
porción distal (A), con una lesión oscura T-2 a la altura del punto de transición (B). En la CPRE
posterior se visualizó una estenosis en la porción distal del CBC con dilatación proximal (C).

En 1975, el Dr. Warren [49] de la Lahey Clinic publicó sus series sobre resección
radical del cáncer periampular durante los 30 años anteriores. Entre 1942 y 1971
practicó 348 pancreatoduodenectomías, 47de ellas (13,5%) por neoplasias malig-
nas de los conductos biliares distales. La mortalidad quirúrgica de todas las ope-
raciones resultó del 15% y llegó al 21% tras aplicar la técnica de Whipple al cáncer
de la vía biliar distal. Esta serie fue la primera en la que se analizaron los resultados
a largo plazo de la resección de este tipo de cánceres. La tasa total de supervivencia
a los 5 años entre los pacientes operados fue del 25%, no muy distinta de la actual.
Es más, hubo una clara diferencia en la evolución de los pacientes con metástasis
ganglionares o sin ellas.
En los últimos 30 años han aparecido numerosos informes en la literatura
sobre los resultados obtenidos en el cáncer de los conductos biliares distales
[3,5,42,49–58]. Se puede comprobar que la cirugía sigue siendo el pilar del trata-
miento (tabla 2). Estos artículos ponen de maniﬁesto que la resección R-0 conﬁere
una ventaja para la supervivencia y que el pronóstico de los pacientes con una
enfermedad irresecable resulta malo. Asimismo, el estadio ganglionar es el ele-
mento pronóstico más importante entre los pacientes operados. Pese a que la tasa



Figura 5. CPRE de un hombre de 53 años que refería náuseas, prurito y pérdida de 9 kg de peso. Al
principio se efectuó una TC, en la que se observó una ligera dilatación ductal. Luego, la CPRE
confirmó la estenosis de los conductos biliares distales. Se practicó una pancreatoduodenectomía y
el examen histológico definitivo reveló una lesión T-3 con invasión pancreática y perineural.

Figura 6. Imagen reconstruida de TC coronal que muestra un punto de transición en la porción distal
del CBC. (A) En la ecoendoscopia posterior se observó dilatación del CBC (B) y una masa (C).
La estrella indica la dilatación del CBC y la flecha apunta a la masa.



media de supervivencia a los 5 años de estos alcanza el 24% (rango 0–44%), esta
cifra aumenta hasta el 39% (rango 22–61%) entre los sometidos a resección R-0 y
sin enfermedad ganglionar. A la inversa, la supervivencia media a los 5 años tras la
resección de un tumor con afectación ganglionar sólo llega al 8,7% (rango 0–21%)
y la mediana de la supervivencia de la enfermedad paliada es de meses.
La serie de la literatura más amplia proviene del grupo de Johns Hopkins.
Inicialmente comunicaron su experiencia con todos los colangiocarcinomas con-
firmados mediante examen histológico (N ¼ 294) entre enero de 1973 y diciembre
de 1995 [5]. Luego, agruparon esta experiencia con datos tomados entre enero de
1995 y marzo de 2004 hasta obtener un total de 564 pacientes [58]. Durante este
período de 31 años se describieron 239 (42%) lesiones distales. En la fase temprana,
el 27% (N ¼ 80) de los colangiocarcinomas eran cánceres distales, mientras que en
el período tardío lo era el 59% (N ¼ 159). Este alto porcentaje de lesiones distales
en este último período quizá se deba a los patrones de remisión. De los pacientes
remitidos para cirugía por un colangiocarcinoma distal se operó al 96% (91% en el
período inicial y el 98% en el período tardío). La supervivencia total a los 5 años
alcanzó el 23% para las lesiones distales, con una mediana de 18 meses los
pacientes con márgenes positivos o adenopatías tumorales sobrevivieron signifi-
cativamente menos.
Desde que Whipple [59] describiera la pancreatoduodenectomía en 1935, esta
ha continuado representando la intervención de elección para las neoplasias
malignas de la vía biliar distal. Actualmente, la pancreatoduodenectomía es una
técnica más segura, con una tasa actual de mortalidad operatoria inferior al 5%
(v. tabla 2). En nuestro centro, preferimos la técnica estándar de Whipple (con
antrectomía) y ejecutamos de forma rutinaria una pancreatoyeyunostomía termi-
nolateral estabilizada con una prótesis. Los resultados quirúrgicos de la técnica de
Whipple mejoran cuando la técnica se realiza en centros con experiencia. Pese a la
enorme mejora en la mortalidad operatoria total, la morbilidad sigue siendo alta.
La complicación más frecuente de la operación de Whipple es la formación de una
fístula pancreática; las tasas varían entre el 11 y el 30% según la definición [60–63].
Aunque la mortalidad quirúrgica total pueda bajar hasta el 1%, la mortalidad
asociada a la fístula pancreática secundaria a la pancreatoduodenectomía es
elevada. Es más, estas muertes no siempre ocurren en los 30 días siguientes a
la intervención ni durante el mismo ingreso. Habitualmente, la mortalidad de la
fístula pancreática se relaciona con seudoaneurismas sangrantes o sepsis intraab-
dominal [64].

Paliación
Por desgracia, no todos los pacientes que sufren una neoplasia maligna de la vía
biliar distal acuden cuando aún se encuentra en un estadio en que es resecable. Las
tasas de resecabilidad notificadas oscilan entre el 22 y el 89% [3,50–53,57]. Como no
hay ninguna prueba firme que respalde el uso de la quimioterapia o de la radio-
terapia, se ofrecerán medidas paliativas. Los objetivos del tratamiento paliativo del
colangiocarcinoma distal son triples. En primer lugar, hay que aliviar la obstrucción
biliar mediante cirugía (hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía) o endos-
copia (colocación de una prótesis plástica o metálica). Nuestro enfoque general es
colocar una prótesis de plástico con la CPRE si está clínicamente indicado

Tabla 2
Series publicadas disponibles sobre el colangiocarcinoma distal

Mortalidad
operatoria de
No de la resección Mortalidad
No total de resecciones por de un cáncer operatoria
cánceres de cáncer de los de los en todas las
los conductos conductos Supervivencia, Supervivencia, Supervivencia, conductos operaciones
biliares biliares total de sin afectación con afectación biliares de Whipple
Referencia Institución Año distales distales (%) resecciones (%) tumoral (%) tumoral (%) distales (%) (%)

1 año 3 años 5 años Mediana 1 año 3 años 5 años 1 año 3 años 5 años
(meses)
Warren et al. [49] Lahey Clinic 1975 — 47 76,3 32,3 25 — 75,7 35,4 27,5 80 0 0 21 15
Nakase et al. [50] Kyoto University 1977 309 161 (52) 38 8 5 — — — — — — — 22,3 20.8
(Japón)
Tompkins UCLA 1981 18 12 (67) 63 28 28 21 — — — — — — 8 8
et al. [3]
Lerut et al. [51] University of 1984 — 5 40 20 0 — — — — — — — — 10.6
Louvain
(Bélgica)
Fong et al. [52] Memorial-Sloan 1996 104 45 (43) 79 46 27 33 — — 54 — — 0 4,4 —
Kettering
Nakeeb et al. [5] Johns Hopkins 1996 — 73 70 31 28 22 89 38 30 50a 8a 8a 0 —
Wade et al. [53] VA Medical 1997 156 34 (22) 69a 18a 14 15a — — 22 — 0 0 11 —
Center,
St. Louis

Bortolasi et al. Mayo Clinic 2000 — 15 — — 20 21 — — 33 — — 0 0 —
[54]
Yoshida et al. Nakatsu Municipal 2002 — 27 65 37 37 20,5 91 61 61 47 20 20 3,7 —
[55] Hospital
(Japón)
Murakami et al. Hiroshima 2007 — 43 72 53 44 26 94a 76a 58 40a 21a 21 0 —
[56] University
(Japón)
Ebata et al. [42] Nagoya University 2007 — 100 75 47 35 30 86 60 46 57 25 19 5 —
(Japón)
Cheng et al. [57] Second Military 2007 131 116 (89) 86 51 25 35,5 94 62 30 56 12 4 3,4 —
Medical
University
(China)
DeOliveira et al. Johns Hopkins 2007 — 229 — — 23 18 — — 30a — — 15a 3 —
[58]

a
Calculado a partir de la curva de supervivencia.



(obstrucción completa con hiperbilirrubinemia intensa) o si se piensa retrasar la
operación. Como casi todas las pancreatoduodenectomías se realizan en grandes
centros académicos, es frecuente que a los pacientes se les coloque una prótesis en
otro centro sanitario para dar así tiempo al traslado y al estudio pertinente en el
centro terciario. Las prótesis metálicas se colocan cuando queda claro que un
paciente sufre una enfermedad irresecable o si se ha colocado una prótesis inicial de
plástico pero se comprueba, más tarde, el carácter irresecable de la enfermedad.
El segundo objetivo de los cuidados paliativos es aliviar la obstrucción duodenal.
Aunque esta representa un estado premórbido, la obstrucción del duodeno ha de
tratarse de forma que se minimice la estancia hospitalaria. La colocación endos-
cópica de una prótesis duodenal constituye un método relativamente sencillo para
ligar la obstrucción y comporta un riesgo mínimo de complicaciones posteriores.
Por último, hay que proporcionar una adecuada analgesia a todos los pacientes.
Algunos tumores pueden cursar con dolor, ya que tienden a invadir el tejido
perineural. Si el dolor no responde a los opiáceos por vía oral, hay que proporcionar
medidas paliativas basadas en opiáceos por vía intravenosa, en antieméticos o en
otros medicamentos.

Otras neoplasias malignas biliares
Aparte del colangiocarcinoma, algunas neoplasias malignas de los conductos
biliares distales son los tumores carcinoides, otros tumores neuroendocrinos, los
linfomas, los carcinomas epidermoides y los tumores indiferenciados. Sin embargo,
se trata de neoplasias malignas que representan menos del 3 al 5% de los tumores
de esta localización [11,58] y cuya descripción se realiza mayoritariamente en
informes de casos [65–67].

Resumen
El cáncer de los conductos biliares distales sigue constituyendo un diagnóstico
con un pronóstico malo. A pesar de los enormes avances en las técnicas diagnós-
ticas de imagen, la patogenia molecular y los resultados quirúrgicos, la supervi-
vencia total a los 5 años resulta aún escasa. La pancreatoduodenectomía con una
resección R-0 ofrece al paciente la máxima probabilidad de una supervivencia
duradera.

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