3. Valoración del dolor
No es fácil medir el dolor de forma objetiva,
lo mismo que se mide la presión arterial
¿ Cual es la frecuencia del dolor ?
¿ Donde se localiza ?
¿ Cuáles son los posibles mecanismos ?
¿ Cual es la intensidad del dolor ?
¿ Que maniobras lo aumentan ?
¿Qué maniobras lo alivian ?
4. Valoración subjetiva del dolor
Escalas unidimensionales descritas por el paciente
Escala de descripción simple
Leve
Incómodo
Penoso
Horrible
Atroz
5. Valoración subjetiva del dolor
Escalas unidimensionales descritas por el paciente
Escala de numérica
1...2…3…4…5…6…7…8…9…10
Ausencia de
dolor
Dolor
insoportable
6. Valoración subjetiva del dolor
Escalas unidimensionales descritas por el paciente
Escala de numérica/Escala analógica visual (VAS)
1...2…3…4…5…6…7…8…9…10
Ausencia de
dolor
Dolor
insoportable
Sencilla y fácilmente entendible
Se pueden indicar pequeños cambios en el dolor
No da un buen reflejo de la disfunción física o psicológica
8. Cuestionario de dolor de McGill
El cuestionario de dolor de McGill (CDM) fue diseñado
para medir las distintas categorías del dolor: la categoría
sensorial (dolor penetrante, punzante, lacerante), la
afectiva (dolor sofocante, atemorizante, agotador o
cegador) y la faceta cognitiva o valorativa (dolor débil,
soportable, intenso, terrible).
Valoración subjetiva del dolor
9. Valoración objetiva del dolor
Valoración por parte de un observador independiente
La valoración objetiva se basa en la observación del comportamiento del paciente:
movilidad, expresión facial. A partir de estos parámetros se extrapola el grado de
dolor. Aunque muchos autores dudan de la validez de este método, puede ser útil
para evaluar la respuesta al tratamiento analgésico y la necesidad de fármacos
coadyuvantes.
Medición de parámetros fisiológicos
La determinación de las respuestas fisiológicas que se desencadenan en presencia
de dolor constituye un método interesante para realizar una valoración objetiva
del mismo. La valoración de la recuperación de la función respiratoria tras cirugía,
los registros electromiográficos, electroencefalográfícos o imágenes cerebrales
como la tomografía por emisión de positrones (PET), se han explorado en
diversos ensayos, lo mismo que la alteración de diversas hormonas (hormona
adrenocorticotropa [ACTH], hormona antidiurética [ADH], aldosterona, cortisol,
glucagón), catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y glucosa.
Escasa utilidad clínica
10. Los síndromes del dolor crónico son complejos. Aparte de la
sintomatología propiamente álgica, hay cambios significativos
de la conducta: Insonnio, irritabilidad, dependencia de la
familia, dependencia de fármacos, falta de motivación y
depresión.
Cuadro que ocasiona dolor: Tumor...
Dolor propiamente dicho…
Efecto de los fármacos…
Perdida de vida social…
Cambios psíquicos…
Depresión…
Neurosis de ganancia…
11. Tratamiento del dolor crónico
La terapia antiálgica actual está basada en el
concepto de la escalera analgésica de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), que se
basa en la administración gradual de fármacos
analgésicos asociada a la evolución e incremento
del dolor con el fin de conseguir una analgesia
razonable y una buena calidad de vida.
14. La Hidrocodona (dihidrocodeinona),
es un opioide derivado de la
codeína (metilmorfina). Se trata de
un narcótico que se usa como
analgésico por vía oral. Se puede
encontrar en cápsulas o jarabe.
Asimismo, es un agente
antitusígeno, que suprime el reflejo
de la tos mediante una acción
directa sobre el sistema nervioso
central.
La vicodina
16. Oxicodona. La oxicodona es un analgésico con acción agonista
pura sobre los receptores mu y kappa y sin techo terapéutico. La
dosis equianalgésica con la morfina es: 1 mg de oxicodona
corresponde a 2 mg de morfina oral. Presenta menos náuseas,
trastornos cognitivos y prurito que la morfina. La oxicodona ha
demostrado eficacia en el tratamiento del dolor osteoarticular, en el
dolor visceral y en el neuropático, como la neuralgia posherpética.
Hidromorfona. La hidromorfona tiene un perfil de eficacia y
seguridad favorable en el control del dolor crónico de moderado a
intenso, que garantiza 24 horas de analgesia reales con una sola
toma diaria, lo que ayuda al cumplimiento terapéutico, mejorando la
funcionalidad y calidad del sueño de los pacientes. Por lo que
respecta a la conversión con otros opioides, 1 mg de hidromorfona
equivale a 5 mg de morfina.
18. Estimulación nerviosa transcutánea. Consiste en la aplicación
cutánea de estímulos eléctricos que provocan una parestesia
intensa, no dolorosa, en la superficie cutánea de la zona dolorosa o
en la zona proximal del nervio periférico que transmite el dolor. Se
usa en el tratamiento de dolores agudos y crónicos bien
localizados, tanto de origen somático como neuropático.
19. Estimulación medular.
Consiste en colocar unos electrodos en las proximidades de la
médula. No se conoce el mecanismo de acción pero se han
descrito varios: la simpatectomía funcional, con la activación
antidrómica del asta dorsal, la activación de los neuromoduladores
y neurotransmisores, en concreto la activación de los sistemas
descendentes serotoninérgicos y la activación de las vías
descendentes inhibitorias del dolor, es decir el cordón posterior de
Goll y Burdach, que transmiten la sensibilidad táctil epicrítica.
Se utiliza fundamentalmente en aquellas situaciones donde los
tratamientos habituales se han agotado o no son adecuadamente
tolerados por el paciente. El dolor isquémico por arteriopatía
periférica, el dolor anginoso refractario a tratamiento médico o el
dolor neuropático
21. Estimulación cerebral y cortical profunda. La estimulación
cerebral profunda se basa en la estimulación de áreas cerebrales,
fundamentalmente el tálamo y la sustancia gris periacueductal,
para suprimir el dolor de desaferenciación inhibiendo las vías del
dolor.
Se utiliza en caso de no respuesta a otros tratamientos menos
agresivos en dolor postictal, dolor de miembro fantasma, dolor
facial, cefaleas, esclerosis múltiple y en el dolor de origen central.
22. Administración de fármacos por vía espinal. Consiste en la
administración de fármacos por vía espinal, es decir más próximo a
los receptores, con el fin de modular la información nociceptiva a
este nivel, proporcionando una analgesia más selectiva, más eficaz,
con menor dosis y menores efectos secundarios.
Se usa cuando no hay respuesta satisfactoria con los opioides
orales o transdérmicos, o cuando los efectos secundarios de estos
fármacos contraindican su uso.
23. Dolor crónico oncológico: Opiáceos
neuroaxiales a largo plazo
2-4 mg de morfina libre de conservantes/12 horas
Asociación con anestésicos locales en bajas
concentraciones
Mantener 25% opioides sistémicos previos para evitar
síndrome abstinencia
24. Lesiones reversibles por
radiofrecuencia. Se basa
en la lesión tisular
reversible provocada por
calor generado por el paso
de una corriente eléctrica
alterna en un tejido.
Tienen numerosas
indicaciones: lesión del
disco intervertebral, lesión
de nervios periféricos
como el supraescapular
por dolor de hombro, o la
neuralgia de Arnold
25. Lesiones irreversibles. La neurolisis. Son procedimientos que
interrumpen de manera permanente las vías de la nocicepción. Se
usan en pacientes con enfermedad diagnosticada e irreversible
cuando los sistemas convencionales no son suficientes.
La neurolisis se puede realizar mediante diversas técnicas, como
son la radiofrecuencia alcanzando temperaturas más altas, la
crioterapia y los bloqueos neurolíticos con agentes neurotóxicos tipo
alcohol, fenol o glicerol.
Es una técnica no selectiva con tendencia a producir lesiones
parciales no permanentes debido a la difusión errática e
impredecible, y el riesgo de iatrogenia por lesión de estructuras que
no debieran lesionarse.
Los efectos de los bloqueos neurolíticos tienen una media de
duración entre 3-6 meses.
Desgraciadamente la denervación puede desencadenar un
nuevo dolor neuropático.
28. Fármacos coadyuvantes
Los llamados fármacos coadyuvantes se suelen asociar
a los analgésicos en todos los escalones de la OMS, al
mejorar la respuesta analgésica y los síntomas que
comúnmente acompañan al dolor.
Como fármacos coadyuvantes consideramos los
antidepresivos, los anticonvulsivantes o antiepilépticos,
los neurolépticos, los ansiolíticos, los corticoides y los
relajantes musculares como la toxina botulínica, entre
otros.
29. Antidepresivos.
Los antidepresivos usados habitualmente son los
antidepresivos tricíclicos, dentro de los cuales la
amitriptilina se consideraba de primera elección; además
de su propia acción farmacológica tiene un efecto
sedante.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
y los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina y noradrenalina, de reciente introducción,
están mostrando ser tan eficaces como los antidepresivos
tricíclicos, sin sus efectos secundarios, pues carecen de
efectos anticolinérgicos e histamínicos y al no bloquear
los receptores adrenérgicos no provocan hipotensión
30. Antiepilépticos
Los anticonvulsivantes tipo oxcarbazepina, cetoderivado de la
carbamazepina, tienen ventajas sobre los clásicos.
La gabapentina y la pregabalina han demostrado eficacia en el
tratamiento del dolor producido por la neuropatía diabética,
reduciendo la hiperalgesia térmica y mecánica.
Toxina botulínica
La toxina botulínica se ha empleado para el tratamiento de
diferentes síndromes que cursan con dolor como síntoma
predominante. La eficacia de la toxina sobre el dolor en la
espasticidad y las distonías, en especial la distonía cervical, ha sido
reconocida y relacionada con la mejora de la hiperactividad
muscular.
32. Dolor crónico benigno. Lumbalgia
50% de los adultos sufren
lumbalgia.
La disfunción intestinal o
vesical, la disminución
persistente de la fuerza
motora o de la sensibilidad,
son causas de cirugía.
33. Dolor crónico benigno. Lumbalgia
Inyección de
corticoides
epidurales
Bloqueo de una raíz
nerviosa raquídea
paravertebral
34. Dolor crónico benigno. Lumbalgia
Bloqueo de
la carilla
auricular
Patología carilla articular
Dolor lumbar irradiado
a glúteos y a muslos.
El paciente es capaz de
hacer una flexión, pero
tiene muy limitada la
extensión y la rotación
35. Dolor crónico benigno. Dolor miofascial
Es un cuadro complejo, que puede ser debilitante y
puede confundirse con una afectación discal o con
patología del raquis.
Existen unos puntos gatillo.
La compresión de los puntos gatillo pone en marcha
espasmos musculares, isquemia y dolor
El tratamiento es muy complejo
36. Neuralgia occipital.
Es un dolor que afecta al nervio occipital,
y que a menudo se presenta después de
un traumatismo de cuello.
El enfermo tiene dolor en la región en la
región suboccipital, y se irradia al cuero
cabelludo y a la órbita,
con un gran componente
lancinante.
Se trata con bloqueos con
anestesia local
39. El dolor neuropático es un
síntoma resultante de una
lesión neurológica central o
periférica. Es severo,
debilitante, frecuentemente
de comienzo retardado, y
suele ser quemante o similar
a descargas eléctricas.
40. El dolor crónico por desaferenciación, sigue a un
traumatismo o a una lesión menor, y en el se ha
demostrado numerosas anomalías en el funcionamiento
neuronal:
Cuando una fibra nerviosa pierde su vaina de mielina ( v.g. por un
trauma ) y contacta otra fibra nerviosa vecina con la misma
circunstancia, o sea hay contacto directo entre las fibras nerviosas,
puede ocurrir comunicación de tipo eléctrico y de intercambio de
neuromediadores, a esto se nombra como efapsis. Este fenómeno
puede aumentar los campos receptivos neuronales y dar origen a
dolores referidos. Ver Sinapsis y Receptores de membrana.
41. El dolor crónico por desaferenciación, sigue a un
traumatismo o a una lesión menor, y en el se ha
demostrado numerosas anomalías en el funcionamiento
neuronal:
Efapsis. Cuando una fibra nerviosa pierde su vaina de mielina ( v.g.
por un trauma ) y contacta otra fibra nerviosa vecina con la misma
circunstancia, o sea hay contacto directo entre las fibras nerviosas,
puede ocurrir comunicación de tipo eléctrico y de intercambio de
neuromediadores, a esto se nombra como efapsis. Este fenómeno
puede aumentar los campos receptivos neuronales y dar origen a
dolores referidos. Ver Sinapsis y Receptores de membrana.
42. Alteración número de receptores adrenérgicos: Los
receptores después de una lesión se hacen sensibles a la
noradrenalina. Dolor mantenido por el simpático.
Conexiones neuronales anomálas. Las fibras que llevan la
sensibilidad crean conexiones entra la lámina superficial
de la la médula, y hacen sipnasis con neuronas
nociceptivas. Esto explica porque un roce dispara el dolor
neuropático.
Impulsos ectópicos: Los neuromoduladores mantienen las
fibras de dolor inhibidas. Tras una lesión aparecen
estímulos espontaneos, similar a la actividad “epiléptica”.
Acoplamiento entre el sistema nervioso simpático y las
neuronas aferentes primarias
43. Cambios plásticos del sistema nervioso central.
A veces una lesión periférica provoca una alteración de la
función de las vías centrales (El tálamo habitualmente)
que puede llevar a una actividad anormal espontánea.
44. Cambios plásticos del sistema nervioso central.
La analgesia preventiva.
A veces una lesión periférica provoca una alteración de la
función de las vías centrales (El tálamo habitualmente)
que puede llevar a una actividad anormal espontánea.
Si hubiéramos dado una analgesia suficiente antes de la
producción de esas lesiones, esos cambios “plasticos” no
se hubieran producido, evitando la hiperexcitabilidad de
sistema nervioso central y disminuyendo la necesidad de
analgesia.
45. Tratamiento del Síndrome de dolor regional
crónico ó Distrofia simpática refleja
Bloqueo simpático
48. Tratamiento del Síndrome de dolor regional
crónico ó Distrofia simpática refleja
Bloqueo simpático
Bloqueo simpático regional intravenoso
con antagonistas adrenérgicos:
Guanetidina, reserpina, labetaol, bretilio o
lidocaina
Anticomiciales
Antidepresivos
49. Dolor crónico benigno. Dolor neuropático
Anticomiciales
Antidepresivos
En las neuropatías se asocia la perfusión de una
anestésico local por vía intravenosa, generalmente
lidocaína
50. Dolor crónico benigno. Neuralgia postherpética
Bloqueo simpático
Como otros
dolores
neuropáticos
incluyendo
anticomiciales