Litiase renal ebm

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Litiase renal ebm

  1. 1. Litíase Urinária Prof. Dr. Victor Paschoalin
  2. 2. • Doença mais frequente no trato urinário • Há 7.000 anos, estudos antropológicos (múmias egípcias) • Desenvolver cálculo urinário decurso da vida = 5,4%
  3. 3. Epidemiologia
  4. 4. Hereditariedade • Caráter familiar – Alteração poligênica de penetrância variável – Rara entre negros e índios Idade e Sexo • Prevalência aumenta com a idade até 70 anos – Homem > Mulher (3:1) – Brancos > Negros – Pico máximo entre 30-50 anos
  5. 5. Fatores Extrínsecos • Geografia – Regiões montanhosas e tropicais • Clima – Meses quentes • Dieta – Proteína animal; desnutrição • Ingestão hídrica – Baixa ingestão hídrica • Ocupação – Ambientes quentes (5 vezes mais) – Condição sócio-econômica / nível educacional
  6. 6. Etiologia
  7. 7. Cálculos de Ácido Úrico • 8% dos cálculos em países industrializados • 25% pac. cálculos Ac Ur apresentam gota • Doenças mieloproliferativas, tratamento quimioterápico • Diarréia crônica, ileostomia, desidratação • Urina muito ácida – Precipitação Acido úrico
  8. 8. Cálculos de Cistina • Ocorrem na cistinúria (alteração hereditária do metabolismo de aminoácidos) – Característica autossômica recessiva – 15% de todos os cálculos – Pouco solúveis na urina
  9. 9. Cálculos de Fosfato Amoníaco Magnesiano (estruvita) • Presença estruvita – Infecção prévia desdobrada de uréia, produzindo amônia e alcalinizando a urina – Fator primário de gênese é a enzima bacteriana urease, hidrolisa a uréia • CO2 e amônia – Proteus, Pseudomonas, Klebsiella – Mais frequente em mulheres (+infecção trato urinário) – Cálculo coraliforme
  10. 10. Cálculos de Oxalato de Cálcio e de Fosfato de Cálcio • • • • Decorrentes de alterações do metabolismo de cálcio São os mais freqüentes Hipercalciúria idiopática Hipercalciúria reabsortiva – Hiperparatireóide primário • Hipercalciúria absortiva – Aumento da absorção intestinal de cálcio • Forma mais freqüente • Hipercalciúria renal – Deficiência na reabsorção tubular de cálcio
  11. 11. Patologia • Decorrente da obstrução e da infecção urinária • Tamanho e localização do cálculo
  12. 12. Quadro Clínico Sintomas • Cálculos pequenos  Distensão abdominal – Geralmente assintomáticos • Obstrução – Dor lombar • Distensão parênquima, cápsula • Cólicas – Hiperperistaltismo, espasmo musculatura lisa • Cálculos pequenos • Náuseas e vômitos  Íleo paralítico  Hematúria macro/microscópica  Febre, calafrios  Infecção associada  Coraliformes  Ureter depende localização
  13. 13. Quadro Clínico – Sinais • Ansioso e inquieto – Dif. paciente com irritação peritoneal • Sinal de Giordano – Percussão do punho lombar • Testículo homolateral “hipersensível” • Geralmente, distensão abdominal
  14. 14. Exames Subsidiários • Urina – pH > 7,6 (sugere infecção) – Leucocitúria, hematúria, cristalúria
  15. 15. Rx Simples do Abdômen • 90% radiopacos • 10% radiotransparentes, muito pequenos (-2mm), sobrepostos a estruturas ósseas • A radiodensidade varia com a composição • Diagnóstico diferencial – – – – – Gg mesentéricos calcificados Flebolitos Cálculos biliares Calcificações de cartilagens costais Comprimidos no trato intestinal
  16. 16. Composição Química e Aspecto Radiológico do Cálculo Composição Radiopacidade Fosfato de cálcio Oxalato de cálcio Fosfato amoníaco magnesiano Cistina Ácido úrico Muito radiopaco radiopaco Moderadamente radiopaco Levemente radiopaco radiotransparente
  17. 17. Ultra-sonografia • Avaliar tamanho • Localização • Presença de dilatação da via excretora • Espessura parênquima • Pacientes com alergia ao contraste iodado • Na gestação
  18. 18. Urografia Excretora • Não solicitada na fase de urgência • Diagnóstico de cálculo, localização, grau de dilatação • Função renal preservada (nefrotoxicidade) • Retardo na excreção do contraste • JUP (estreitamento fisiológico) • Gestantes: Urografia simplificada • Cálculos radiotransparentes • CT Helicoidal ou espiral
  19. 19. Tratamento • Clínico –Aspectos gerais imediatos –Aspectos específicos de acordo tipo cálculo • Cirúrgico
  20. 20. Tratamento Clínico
  21. 21. Medidas Gerais • Tratamento a cólica renal – Combate a dor • • • • Analgésicos Antiinflamatórios não-hormonais Antiespasmódicos Opiáceos – Hidratação não hiper maior distensão – Conservador aumento da dor • Cálculos assintomáticos nos cálices • Cálculos ureterais < 5 mm • Cálculos coraliformes em pacientes de alto risco
  22. 22. Tratamento Cirúrgico da Urolitíase • Dor • Infecção • Obstrução – LECO – Endourologia – Cirurgia Aberta – Cálculo obstrutivo em rim infectado = cirurgia emergência
  23. 23. Nefrolitíase Tratamento cirúrgico Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque (LECO) Técnicas Minimamente Invasivas:  Cirurgia renal percutânea  Cirurgia transureteroscópica Cirurgia Aberta
  24. 24. ESCOLHA DO MÉTODO CIRÚRGICO Cálculo Anatomia trato urinário Condições clínicas paciente Disponibilidade de materiais Extração maior quantidade cálculos /menor morbidade
  25. 25. LECO Indicações 80 a 85% cálculos urinários Composição Número Tamanho Localização Características procedimento: Tipo máquinas/técnica aplicação
  26. 26. COMPOSIÇÃO Cálculos Urinários    Ácido úrico Estruvita Oxalato cálcio di-hidratado  Oxalato cálcio mono-hidratado  Fosfato cálcio di-hidratado  Cistina Fragmentam mais facilidade Maior resistência fragmentação
  27. 27. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TC helicoidal Cálculos densidade 1000 UHounsfield Maior resistência fragmentação Maior massa calcárea Menores taxas sucesso (procedimentos auxiliares)
  28. 28. CÁLCULOS RENAIS Taxa Sucesso LECO
  29. 29. Resultados Piores Cálculos renais divertículos calicinais Rins ferradura Rins ectópicos Cálices inferiores
  30. 30. LECO Cálculos ureterais 100% 82% 73% 80% 71% Porção média Porção inferior 60% 40% 20% 0% Porção proximal
  31. 31. LECO Contra-indicações Gestação Coagulopatias não compensadas ITU Hipertensão arterial não-controlada Obstrução distal ao cálculo
  32. 32. LECO Complicações  Hematúria macroscópica curta duração  Rua de cálculos  Prejuízos transitórios da função renal  Eventos sépticos  Coleções/hematomas peri-renais/subcapsulares  Lesões órgãos vizinhos  Longo prazo:  Hipertensão arterial e Diabetes
  33. 33. Nefrolitotripsia Percutânea - NPC • 1° acesso renal percutâneo 1955 – Goodwin • 1977 – Fernstroem e Johannson – extração cálculo renal • Anos 80 – Smith, Arken, Wickham e Segura
  34. 34. NPC Indicações • • • • • • Falha da LECO Cálculos impactados (ureter proximal + dilatação) Divertículos calicinais Rins ectópicos, ferradura Cálculos coraliformes ou >20mm Cálculos calicinais inferiores
  35. 35. NPC Indicações • Múltiplas punções • Material flexível Extrair maior massa calcárea possível Após NPC → LECO nos cálculos residuais
  36. 36. NPC Complicações • Durante a punção, dilatação do trajeto, extração dos cálculos • Sangramento • Perfuração do sistema coletor • Lesão orgãos adjacentes • Estenoses via excretora • Sepse • Raramente óbito
  37. 37. NPC Contra-indicação • Discrasia sanguínea
  38. 38. Ureteroscopia - URS  1º Young 1912, cistoscópio 9,5 Fr  1º Flexível Marshall  1977 Goldmann:  Fulguração tumor ureter distal  1980 Perez-Castro  1º Ureteroscópio longo
  39. 39. URS Indicações Ureteroscópios rígidos e flexíveis Litotridores: Pneumáticos, eletrohidraúlicos, ultrassônico, laser Tratar litíase ureteral qualquer segmento/renal em certos casos
  40. 40. URS Complicações Fase acesso ureter Fase de instrumentação Durante retirada cálculo e endoscópio
  41. 41. URS Complicações Menores - 6%  Perfurações  Falsos trajetos  Retropulsão de cálculos  Extrusão de fragmentos  Sintomas irritativos duplo J  Migração duplo J  ITU  Obstrução por coágulos
  42. 42. URS Complicações Maiores - 4%  Sepse  Avulsão ureteral  Embolia pulmonar  Perda da unidade renal  Óbito  Tardia:  Estenose ureteral
  43. 43. Cirurgia Aberta • • • • • • Pielolitotomia Nefrolitotomia ampliada Nefrolitotomia anatrófica Ureterolitotomia Cistolitotomia Uretrolitotomia

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