Campamento en Pichidangui

1. GRUPO GUIAS Y SCOUTS NGUENECHEN
FICHA MÉDICA
Rama:
(Unidad a la que pertenece: Bandada, Manada, Compañía, Tropa o Ruta)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Fecha de Nacimiento: Edad: Rut:
Dirección: Teléfono:
ANTECEDENTES MÉDICOS:
Sistema de salud: (Isapre – Fonasa - Fuerzas Armadas - Particular - otro)
Grupo Sanguíneo: Factor RH:
Alergias:
(Medicamentos, plantas, arbustos, animales, insectos, alimentos)
Enfermedades:
(Indique enfermedades crónicas las que puedan condicionar la salud del beneficiario, como
asma, incontinencia urinaria, hipertensión, diabetes, cardiopatías, sonambulismo, etc.)
Intervenciones Quirúrgicas:
(Fracturas, Apendicetomías, extirpación de quistes, etc)
Ingesta de Medicamentos
(Indique el nombre del fármaco, la dosis y la frecuencia de su ingesta)
Observaciones:
(Indique cualquier información médica que considere relevante o acciones que los dirigentes debiesen realizar)
Información de Urgencia
Nombre Parentesco Teléfonos
1.
2.
3.
Yo__________________________________________ de Rut. ___________________________, declaro
haber entregado información verídica y actualizada de la salud y enfermedad de mi pupilo. Tomo conciencia de
que esta información es estrictamente confidencial, la que podrá ser utilizada cuando la situación de
emergencia lo amerite.
_______________________________________
FIRMA