Ruptura do Tendão de Aquiles

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Aula ministrada para a Liga de Fisioterapia Esportiva da Universidade Estadual de Goiás, com o tema Ruptura do Tendão de Aquiles.

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Ruptura do Tendão de Aquiles

  1. 1. Ruptura  do  Tendão  de  Aquiles   Esp.  Felipe  M.  Campos  
  2. 2. História   •  Aquiles  levou  os  gregos  a  conquistarem  Tróia;   •  Foi   mergulhado   no   rio   Styx   para   tornar-­‐se   invencível,   tendo   apenas  uma  área  vulnerável;   •  Personagem  principal  e  maior  guerreiro  da  Ilíada  de  Homero,   considerado  imbaJvel,  foi  morto  com  flechada  no  calcâneo.    
  3. 3. Morfologia   •  Tecido  conecNvo  denso  e  regular;   •  RelaNvamente  acelular;   •  Matriz  extra  celular  (componente  orgânico  primário):   –  Colágeno   –  Glicoproteínas                                                 –  Proteoglicanos   •  Predominância  de  colágno  Npo  I  (95%)  em  relação  ao  Npo  III  
  4. 4. Morfologia  
  5. 5. Anatomia   •  Maior  tendão  do  corpo;   •  F o r m a d o   p o r   p o r ç õ e s   t e n d í n e a s   d o s   m ú s c u l o s   gastrocnêmio  e  sóleo;   –  Gastrocnêmio:  11-­‐26  cm   –  Sóleo:  3-­‐11  cm   •  Apresenta  uma  bainha  sinovial   verdadeira   •  Paratendão   tem   camadas   visceral  e  parietal   •  Permite   a   1,5   cenJmetros   de   deslizamento  dos  tendões  
  6. 6. Anatomia   •  O  tendão  se  apresenta  progressivamente  arredondado;   •  A  cerca  de  4  cm,  proximalmente  à  inserção,  torna-­‐se  mais  plano;   •  Na   sua   inserção   2-­‐5   cm   distais   à   extremidade   da   tuberosidade   do   calcâneo,  as  fibras  do  gastrocnêmio  estendem-­‐se  lateralmente,  e  as   do  sóleo  medialmente;   •  As   fibras   se   apresentam   em   espiral   na   direção   de   sua   inserção,   o   que   facilita   a   liberação   e   posterior   absorção   elásNca   de   enorme   quanNdade  de  energia  potencial.  
  7. 7. Anatomia   •  Suprimento  de  sangue:   –  Ramos  arteriais  na  junção  músculotendínea;   –  Ramos   arteriais   ósseos   e   do   periósteo   na   inserção;   –  Vasos  mesoteliais;   •  Vasos   Mesoteliais   são   ramos   transversais   que   transportam   o   sangue   do   lado   de   fora   do   paratendão  ao  tendão  subjacente;   •  Esparsas  4-­‐6  cm  proximal  à  inserção   •  Menor   capacidade   de   reparar   após   sobrecarga   de  tração  repeNNva   •  Fornecimento  de  sangue  diminui  com  a  idade  
  8. 8. Função   •  Transdutor  de  força;   •  Complexo  Gastrocnêmio-­‐Sóleo-­‐Aquiles:   –  Flexor  plantar  (arNc.  Tibiotalar);   –  Flexor  da  arNculação  do  joelho;   –  Inversão  (supinador  arNc.  subtalar).   •  700N  sobre  a  elevação  do  calcanhar;   •  Até  4000N  durante  a  função  (elasNcidade).  
  9. 9. Epidemiologia   •  Incidência  de  18  por  100.000  (LeppilahN  et  al.,  1994)   –  75-­‐80%   estão   relacionados   a   esportes   que   uNlizam   raquete  e  bola  (saltos,  corrida,  desaceleração)  
  10. 10. Biomecânica   •  Em   repouso,   o   tendão   tem   configuração   ondulada   quando   está  sob  tensão  de  tração,  sofre  perda  dessas  ondas;   •  As   fibras   de   colágeno   respondem   linearmente   a   tensões   e,   podem  voltar  a  configuração  original  com  cargas  fisiológicas;   •  Se   a   força   de   tensão   for   maior   que   a   fisiológica,   ligações   cruzadas   serão   danificadas   e,   finalmente,   ocorre   a   ruptura   macroscópica.  
  11. 11. ENologia   •  •  •  •  •  •  Condicionamento  -­‐  ”Atletas  de  final  de  semana”;   Uso  prolongado  de  corNcosteróides;   Hipertermia  local;   Condições  inflamatórias  e  auto-­‐imunes  (Gota);   Anormalidades  do  colágeno;   Doenças  infecciosas.  
  12. 12. ENologia  (CorNcosteróides)   •  Estudos  demonstraram  necrose  do  tendão  e  cicatrização  demorada  como   resposta  após  injeções  de  esteróides;   •  Propriedades   anN-­‐inflamatórias   e   analgésicas   podem   mascarar   os   sintomas  de  lesão  do  tendão  grave;   •  As   injecções   podem   gerar   necrose   do   tecido   (tenócitos,   condrócitos   e   depleção  do  colágeno);     •  Existe  uma  reparação  tecidual  com  a  formação  de  massa  amorfa  acelular   de  colágeno,  alterando  as  propriedades  de  arquitetura  e  biomecânica  do   tendão;   •  CorNcosteróides   sistêmicos   também   tem   implicado   no   aumento   da   incidência  de  ruptura  aguda  do  tendão  de  Aquiles.  
  13. 13. ENologia  (Hipertermia)   •  Estudos   demonstraram   temperaturas   centrais   de   pico   no   tendão   de   45   °C,   após   7   minutos   de   corrida   (temperatura   críNca  para  tenócitos);   •  O  fornecimento  de  sangue  adequado  é  conhecido  por  ajudar   a  manter  a  temperatura  normal  dos  tecidos.   •  A  zona  avascular  do  tendão  de  Aquiles  pode  estar  em  risco.  
  14. 14. ENologia  (Teoria  Mecânica)     •  McMaster   (1933)   –   “O   tendão   saudável   não   se   romperá,   mesmo   quando   sujeito  a  uma  tensão  grave.”   •  Atualmente:   -­‐   T e n d ã o   t r a c i o n a d o   obliquamente  (supinação);   -­‐  Quando  o  músculo  esNver  em  contração  máxima;   -­‐  Quando  o  comprimento  inicial  do  tendão  for  curto;   -­‐  Hiperpronação;   -­‐  Uma   torção   sobre   o   tendão   pode   causar   um   evento   isquêmico  transitório  na  ou  perto  da  zona  avascular.    
  15. 15. Mecanismo  de  Lesão   Arner  e  Lindholm  (1952):   •  Revisão  com  92  rupturas  agudas  do  tendão  de  Aquiles  :   §  –  §  –  §  –  53%  -­‐  aNvidades  de  “empurrar”  enquanto  estende  o  joelho   Comum  em  parNdas  de  sprint  e  esportes  de  salto   17%  -­‐  dorsiflexão  súbita  e  inesperada  de  tornozelo   Entrando  em  um  buraco  ou  cair  de  escadas   10%  -­‐  dorsiflexão  violenta  de  um  pé  em  flexão  plantar   Queda  de  altura   •  100%  -­‐  Histologicamente  evidentes  alterações  degeneraNvas  
  16. 16. Avaliação   •  DiagnósNco  basicamente  clínico;   •  A  ruptura  aguda:   –  A  maioria  dos  pacientes  relatam  ter  sido  aNngidos  por  trás  (pedrada);   –  Paciente   se   queixa   de   dor   súbita   e,   pode   ocorrer   estalido   audível   no   momento  da  lesão;   –  Pode  ser  incapaz  de  suportar  o  peso  ou  impulsionar  na  marcha;   –  O  tornozelo  afetado  geralmente  perde  força  fraco  e  fica  rígido.   •  A  ruptura  crônica:   –  Paciente   pode   ter   notado   pela   primeira   vez,   por   causa   da   lesão,   incapacidade  para  realizar  AVD`s  (Ex.:  subir  escadas)  
  17. 17. Avaliação   •  Presença   de   depressão   palpável   ou   tecido   cicatricial   proeminente;   •  Fraqueza  acentuada  de  planNflexores;   •  O   aumento   da   dorsiflexão   passiva   e   atrofia   da   panturrilha   com  rupturas  crônicas  
  18. 18. Teste  de  Thompson  
  19. 19. Exames  de  Imagem  
  20. 20. Discussão  
  21. 21. • DiagnósNco  Clínico  x  Imaginologia   §  O  Teste  de  Thompson  é  suficiente?   §  Há  necessidade  de  exames  complementares   para  realização  de  cirurgia?  Qual?      
  22. 22. •  Tratamento:   §  Conservador  x  Cirúrgico   §  Quais  critérios  devem  ser  observados?   §  Cirúrgico:  qual  a  melhor  técnica  uNlizada?   §  Cirúrgico:  uNliza  imobilização  no  P.O.?    
  23. 23. Tratamento  Cirúrgico  
  24. 24. Tratamento  Cirúrgico  
  25. 25. Tratamento  Cirúrgico  
  26. 26. Tratamento  Cirúrgico  
  27. 27. Tratamento  P.O.   •  UNlização  de  Muletas  e  Órteses?   •  Descarga  de  peso  imediato?   •  Quando  iniciar  a  Fisioterapia?   •  Existe  algum  cuidado  especial?   •  Qual  a  conduta  FisioterapêuNca?   •  Quais  os  critérios  de  alta?  

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