Revisión de los distintos fármcos usados por vía subcutánea en cuidados paliativos

1. ADMINISTRACIÓN
MEDICAMENTOS VÍA
SUBCUTÁNEA
Mª Ángeles CastroVida
AIG Farmacia
APES Hospital de Poniente
05 Junio 2014

2. Indicaciones de la via subcutaneá ́
 IMPOSIBILIDAD DEGLUTORIA / SÍNTOMAS DE DIFÍCIL CONTROL
VÍA ORAL.
 En la practica, de primera eleccion en:́ ́
 Náuseas y vomitos incontrolados,́
 Disfagia grave,
 Sindrome de oclusion intestinal no candidato a tratamiento quirurgico,́ ́ ́
 Sedacion paliativa, coma, confusión o alteración nivel conciencia,́
 Agitacion, convulsiones,́
 Atencion en la Agonia.́ ́
 Intolerancia a dosis altas de opiáceos por vía oral
Guía de Práctica Clínica de Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud.

3.  IMPOSIBILIDAD DEGLUTORIA
Disfagia, odinofagia, fístulas
Cáncer oral
Disminución del nivel de conciencia, coma
Situación de agonía
Síndrome confusional
Intolerancia a dosis altas de opiáceos por vía oral
 SÍNTOMAS DE DIFÍCIL CONTROL POR VÍA ORAL
Náuseas y vómitos
Sedación
Dolor resistente a opiáceos orales
Indicaciones de la via subcutaneá ́

4. Indicaciones de la via subcutaneá ́
 CONTRAINDICADA:
 Edema generalizado (Anasarca)
 Shock (Circulación periférica muy disminuida)
 Coagulopatías severas
 Infecciones de repetición en zona de inserción
Guía de Práctica Clínica de Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud.

5. Contraindicaciones:
 1. Mala adaptación del paciente, claudicación familiar o situación social
no adecuada al tratamiento domiciliario.
 2.- Anasarca. Edema severo.
 3.- Alteraciones de la coagulación o trombocitopenia.
 4.- Hipoperfusión periférica, incluyendo situaciones de shock.
 5.- Alteraciones locales:
 a.- Radiodermitis o zonas donde se este administrando RDT
 b.- Zonas infiltradas por el tumor o con pérdida de continuidad
 c.- Zonas sometidas a cirugía radical como el caso de las mastectomías, al menos
mientras persiste la induración del tejido
 d.- Infecciones de repetición en el punto de inserción.
Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos.España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud-
FUNDESALUD

6. Guía 3clics Vía Subcutánea. Atención Primaria Basada en la Evidencia. Institut Catalá de la Salut.
http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=GuiaPage&idGuia=233&idEsp=2

7. EFICAZ
Niveles plasmáticos similares a vía IM / IV
Picos plasmáticos 15-30 min tras
administración.
BD Elevada (Se evita paso metab hepático).
< Efectos secundarios q vía IV
Ventajas frente a vía IM
SEGURA (Pocas complicaciones)
CÓMODA (En AP, para pacientes /
cuidadores)
Reacciones locales (induración)
Salida accidental de la vía (2ª en frecuencia)
HErIDA (Hematoma, Eritema, Induración, Dolor, Absceso)

8.  If a local reaction occurs, the cannula should be resited using a fresh
cannula and administration set. If this recurs, consider further diluting
the drug(s). The site need not be changed for up to 72 hours, or
longer if the site is viable (sites may last for 7 days or longer).

9. VENTAJAS EN el paciente
 Alternativa a la via oral que no limita la autonomia del paciente.́ ́
 Evita o disminuye la ingesta de un numero excesivo de comprimidos.́
 Evitar las inyecciones frecuentes (si se usa palomilla y/o infusor).
 Presenta menos efectos secundarios que la via intravenosa siendo iguaĺ
de efectiva.
 Comparada con la via intramuscular es menos dolorosa.́
 Facilita el control de los sintomas cuando la via oral no es suficiente.́ ́
 No necesita heparinizacion.́
 No necesita hospitalizacion.́

10. INFLUYEN EN LA ABSORCIÓN:
 FLUJO SANGUÍNEO DE LA ZONA
 Se puede aumentar:
 HIALURONIDASA
 MASAJE
 CALOR
 Se puede disminuir:
 VC (ADRENALINA)
 FRÍO LOCAL
 CARÁCTERÍSTICAS DEL MEDICAMENTO
 VOLUMEN ADMINISTRADO
 LUGAR DE ADMINISTRACIÓN
En el punto de inyecciónEn el punto de inyección

11. Minimizar reacciones locales
 Prevención:
 Disminuir volumen / velocidad de inyección
 Disminuir número fármacos a mezclar, repartirlos en vías diferentes
 SF diluyente de elección
 Asegurar q la aguja no esté muy superficial
 Revisar lugar de punción regularmente / seleccionar lugar adecuado
 Si es necesario administrar fco irritante:
 Usar mayor dilución
 Evitar mezclas
 Cambiar vía administración

12. Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud-
FUNDESALUD

13. Técnica de administración de medicamentos

14. Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud-
FUNDESALUD
CONSTANTESCONSTANTES
y > VOLUMEN
MEDTOS
MEJOR
MANEJO SÍNTOMAS
MEJOR
MANEJO SÍNTOMAS

15.  La palomilla o mariposa es un
dispositivo que consta de:
 Una aguja rígida y corta.
 Unas “alas” que sirven para sostener la aguja
y poder realizar la punción.
 Un pequeño tubo flexible que termina en una
conexión a través de la cual se administra el
tratamiento.
Catéteres de Vialon de entrada
doble y sencilla
Palomilla metálica
 La palomilla se puede colocar en cualquier parte del cuerpo.
Una vez insertada hay que fijarla y cubrirla con un apósito
transparente, para así poder vigilar las reacciones locales que
se puedan producir o la salida accidental de la aguja.
 Vigilar a diario.
 Se recomienda cambiar el lugar de punción cada 4-7 días.
 Palomita calibre 23-G o 25-G según caquexia y zona de
punción. (últimas guías preferencia a 22G, q parece ser la
habitual).

16. PALOMILLA

18. Fcos Más utilizados vía sc En cuidados
paliativos

19. Fcos Más utilizados (GPC SNS)
 Bupivacaína, Buprenorfina, Calcitonina, Ceftriaxona, Clonazepam, Escopolamina,
Fentanilo, Furosemida, Granisetrón, Ondansetrón, Hidromorfona, Ketamina, Metadona…
Guía de Práctica Clínica de Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud.

21. Guía 3clics Vía Subcutánea. Atención Primaria
Basada en la Evidencia. Institut Catalá de la
Salut.
http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=G

22. Soriano Fdez et al. Utilización de la vía subcutánea en Atención Primaria. REV CLÍN MED FAM 2009; 2 (8): 426-400

24. NOTAS de interés
 FOTOSENSIBLES:
 HALOPERIDOL
 MÓRFICO
 DEXAMETASONA
 HALOPERIDOL + BUSCAPINA  PRECIPITA
SEGÚN CONCENTRACIÓN de Haloperidol
 MÓRFICO  Cp similares a vía iv a los 15 min
 RECOMENDADO Adtrar APARTE:
 METOCLOPRAMIDA
 DEXAMETASONA
 KETOROLACO
Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud-
FUNDESALUD
Medicamentos
más utilizados:
Morfina
Midazolam
Butilescopolamina
Haloperidol
Ketorolaco
Dexametasona

25. NOTAS de interés
 HALOPERIDOL
 HALOPERIDOL + BUSCAPINA  PRECIPITA
SEGÚN CONCENTRACIÓN de Haloperidol
Precipita a concentraciones >= a 1,25 mg/ ml
dosis de 15 mg/dia de haloperidol y 30 mgr /día de
hioscina n-butil bromuro
Haloperidol Se utilizará preferiblemente en
infusión continua de 2,5 a 10 mgr/ 24h
Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud-
FUNDESALUD
Medicamentos
más utilizados:
Haloperidol

26. NOTAS de interés
 DICLOFENACO: NO MEZCLAR
 CEFTRIAXONA: NO MEZCLAR. UtilizarVÍA EXCLUSIVA PARA SU
ADMINISTRACIÓN
 GRANISETRÓN: Sólo en bolos
 DEXAMETASONA Sólo compatible con Morfina  palomilla
independiente para adtrar (altamente irritante / alto riesgo
precipitación)
Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud-
FUNDESALUD

27.  DEXAMETASONA
 Es irritante y puede cristalizar cuando se mezcla con otros fármacos.
Por ese motivo se recomienda administrar aparte.
 Como excepción a esta recomendación, puede mezclarse con cloruro
mórfico. Si se opta por mezclarlo, es conveniente hacer una dilución
previa e introducir la dexametasona en primer lugar. La inyección puede
ser dolorosa, por lo que ha de realizarse lentamente.

28.  KETOROLACO
 Irritante local. No se recomienda su mezcla con haloperidol, morfina,
levopromacina ni midazolam. Presenta un gran riesgo de precipitación
por lo que se recomienda administrar aparte.
 Tampoco es recomendable mantener la infusión continua durante más
de tres semanas, a veces puede producirse un leve sangrado en el lugar
de punción. Es el AINE mejor tolerado por vía SC.

29.  LEVOMEPROMAZINA
 Suele producir irritación en el punto de infusión (aunque menos que la
clorpromacina) por lo que se recomienda cambiar la vía
frecuentemente, cada pocos días y diluir siempre con SF lo más posible. La
levomepromazina se administra en infusión subcutánea continua en dosis de
25-200 mg/24 h, aunque las menores de 5-25 mg/24 h pueden ser eficaces
y provocar menor sedación. Algunos autores no desaconsejan su mezcla con
otros fármacos

30.  ANTIBIÓTICOS
 Estudio FC comparando niveles plasmáticos por vía endovenosa y
subcutánea: Ceftriaxona, Cefepima,Teicoplanina,Ampicilina yTobramicina.
 Resultados respecto a ambas vías fueron similares, la similitud de
concentraciones plasmáticas por ambas vías nos hace pensar que su
eficacia clínica sería similar también, pero no tenemos suficientes datos
respecto a la seguridad y eficacia clínica como para recomendar su uso.
 EXCEPTO CEFTRIAXONA  SÍ
Soler Mieras A et al. Servicio de Farmacología Clínica. Unidad de Geriatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Departamento de Farmacología, Terapéutica y
Toxicología. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España. Antibióticos por vía subcutánea en pacientes que precisan cuidados paliativos.Med Clin (Barc).
2007;129(6):236-7.
Centeno Cortés C et al. Unidad de Medicina Paliativa y Control de Síntomas. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Da
Luz. Lisboa. Portugal. Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Los Montalvos. Salamanca. España. Estudio prospectivo con ceftriaxona subcutánea en pacientes de cuidados
paliativos. Med Clin (Barc). 2008;130(11):439.

31.  CEFTRIAXONA
 En una vía de uso exclusivo para este fármaco.
 Se utilizará disolviendo el vial -IM (con Lidocaina)- en 50 a 100 ml de SF
y se administran en 10-20 min, vigilando de manera frecuente la infusión
por si el paciente presentara algún indicio de irritación o dolor sobre
todo en los primeros minutos (las reacciones locales más frecuentes:
enrojecimiento, hemorragia e induración).

32. COMPATIBILIDAD
 En SF mayoría (de elección)
 Medicamentos con pH similar.
 Los fármacos que podemos utilizar con mayor garantía son los
hidrosolubles y de pH neutro
 Dexametasona NO
 Ketorolaco NO
 Recomendado: NO + 3 FÁRMACOS (BIBLIOGRAFÍA hasta 5 FCOS)
 Mezclas más utilizadas:
✚
✚
✚
✚

33. COMPATIBILIDAD
 MORPHINE, HALOPERIDOL, MIDAZOLAM, and SCOPOLAMINE are
frequently combined in combinations of two or more drugs and
administered by subcutaneous infusion. For example, pain is controlled
by administering an opioid analgesic, such as morphine. An adverse
effect of morphine is nausea and/or vomiting. Haloperidol is
administered to treat this adverse effect. Haloperidol is selected over
other antiemetics because it causes less sedation or skin irritation. In
addition, anxiety, restlessness, and agitation are also common symptoms
in terminally ill patients. Midazolam is well tolerated, safe, and effective.
Sometimes scopolamine is required as antisecretory drug for the
treatment of rattle.

34. COMPATIBILIDAD
 Al diluir mezclas: < riesgo de precipitación.
 API: < riesgo de precipitación.  RECOMENDADO para mezclas de
varios fármacos por algunas fuentes (Nunca para Octeótrido ni
Ketamina)

35. Compatibilidad
 Ejemplo
 Mezclas compatibles de tres farmacos que incluyen morfiná
Guía de Práctica Clínica de Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud.

36. Compatibilidad
 DEXAMETASONA + HALOPERIDOL
 DEXAMETASONA + MIDAZOLAM
 RANITIDINA + MORFINA
 RANITIDINA + HALOPERIDOL

37. COMPATIBILIDAD
 Compatibility and Stability of Ternary Admixtures of TRAMADOL,
HALOPERIDOL, and HYOSCINE N-BUTYL BROMIDE
 SF diluyente
 Protegidas de la luz
 25º
 Concluyen que todas las mezclas fueron estables a 25º 15 días.
Sofia Negro, Alicia Martín, Luz Azuara, Yolanda Sánchez, Emilia Barcia. Compatibility and Stability of Ternary Admixtures of Tramadol, Haloperidol, and Hyoscine N-Butyl Bromide:.
Retrospective Clinical Evaluation. Journal of Palliative Medicine. March 2010: 273-277.

38. ESTABILIDAD
 Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid, estudio con
diversas mezclas de Morfina, Midazolam, Haloperidol, Butil-Bromuro de
Hioscina, Dexametasona, Metoclopramida y Tramadol. Comprobaron que eran
estables durante SIETE DÍAS:
Azuara ML, Sánchez Y, Barcia E, Negro S, Reyes R. Mezclas de fármacos por vía subcutánea en pacientes oncológicos. Med Paliat. 2000;7(Supl 1): 19.

39. ESTABILIDAD
 Stability studies of binary mixtures of HALOPERIDOL AND/OR MIDAZOLAMWITH
OTHER DRUGS for parenteral administration.
 Tª ambiente
 Luz (No protegidos)
 15 días
 In vitro
RESULTADOS
Haloperidol, resultados similares. Con SF precipitaciónn en algunos casos, st a elevadas
concentraciones. Estabilidad disminuye con butilescopolamina. (1 día)
RECOMIENDAN: Haloperidol para mezclas, con SG5%
Midazolam: ESTAB INDEPENDIENTE del diluyente, de la concentración (0,15-0,63 ml/ml), y de la
mezcla con butilescopolamina, haloperidol y morfina.
DIFERENCIA CON OTROS ESTUDIOS: Midazolam + Morfina  Estabilidad INDEPENDIENTE del
diluyente y de la exposición a la luz.
Gómez, M. A. M., Arenas, V. J., Sanjuán, M. M., Hernández, M. J. M., Almenar, C. B., & Torres, V. J. (2007). Stability studies of binary mixtures of haloperidol and/or midazolam with other
drugs for parenteral administration. Journal of palliative medicine, 10(6), 1306-1311.

40. COMPATIBILIDAD / ESTABILIDAD
 WEBS
 http://www.palliativedrugs.com
 http://www.pallcare.info/mod.php?mod=sdrivers&searchform
 http://www.palliativecareglasgow.info/pdf/guidelines_subcutaneous_meds_corr
ected.pdf
 stabilis
 LIBROS
 **The OxfordTextbook of Palliative Medicine
 **The Palliative Care Formulary (Third edition)
 ** Palliative Medicine Handbook (http://book.pallcare.info), On-line Edition

41.  Palliative Care Matters
 http://www.pallcare.info/mod.php?mod=sdrivers&sdop=searchform

44.  http://www.palliativedrugs.com/index.html
 http://www.palliativecareglasgow.info

46. http://www.palliativecareggc.org.uk/uploads/file/guidelines/subcut_guidelines_primary_care_140109.pdf

47. http://www.stabilis.org/Monographie.php?Forme=injectable

49.  Lista SEFH. Grupo de trabajo de Farmacotecnia.
 Sofia Negro,Alicia Martín, Luz Azuara,Yolanda Sánchez, Emilia BarciaCompatibility and
Stability ofTernary Admixtures of Tramadol, Haloperidol, and Hyoscine N-Butyl
Bromide: Retrospective Clinical Evaluation. Journal of Palliative Medicine. March 2010:
273-277.
 Gómez, M.A. M.,Arenas,V. J., Sanjuán, M. M., Hernández, M. J. M.,Almenar, C. B., &
Torres,V. J. (2007). Stability studies of binary mixtures of haloperidol and/or
midazolam with other drugs for parenteral administration. Journal of palliative
medicine, 10(6), 1306-1311.

50. HIPODERMOCLISIS

51. HIPODERMOCLISIS
 ADMINISTRACIÓN DE SUEROTERAPIAVÍA SC EN CASO DE
DESHIDRATACIÓN LEVE-MODERADA
 SF / SGS
 Palomilla conectada al sistema de gotero que regula el ritmo de
infusión.
 VOLUMEN:
 El volumen máximo aconsejable de perfusión es de 1000 a 1500 ml / 24h por cada
vía.
 500 – 1500 mL / día UNAVÍA
 1500 mL – 3000 mL / día  En estos casos DOS VÍAS
 Abdomen o Cara Anterior Muslo (Administración de medicamentos en
otra vía)
 Posible K+

52. HIPODERMOCLISIS

53. HIPODERMOCLISIS
 FORMAS DE ADMINISTRACIÓN:
 1.- INFUSIÓN CONTINUA 24 h. 40- 60 ml/h
 limita la movilidad del paciente,
 no se deben administrar más de 3l en 24h (en caso de necesidad habría que colocar dos
vías simultáneamente).
 2.- INFUSIÓN 12 h NOCTURNA. 80 ml/h
 mejor tolerada para paciente y cuidadores.
 3.- BOLOS 500 ml / una hora, 2 ó 3 veces al día.
 Normalmente bien tolerados y muy útiles para los pacientes más activos.
 Caso de aparición de edemas por absorción insuficiente en un periodo de tiempo
razonable, pueden administrarse150 unidades de hialuronidasa en el tejido antes del primer
bolo del día o 300 si la anterior dosis no fue suficiente y así subir sucesivamente hasta un
límite de 1500 unidades.

54. Ejemplo de preparación de un infusor

55. Ejemplo de preparación de un infusor

58. INDICACIONES:
 1.- Disfagia severa u Odinofagia
 2.- Síndrome de obstrucción intestinal
 3.- Incapacidad para control de síntomas por otra vía
 4.- Sedación, coma, confusión o alteración del nivel de conciencia en
general
 5.- Agonía
 6.- Nauseas y vómitos incoercibles y persistentes
 7.- Fístulas esófago-traqueales o entero-cutáneas, sobretodo las que se
encuentran a nivel de intestino delgado ya que a esta altura se absorben
la mayoría de los fármacos
 8.- Megadosis orales o dudas acerca del cumplimiento de la medicación
por vía oral. En general  Buena opción en pacientes poco
cumplidores.
 9.- Debilidad extrema
Ruiz, M. (2010). Guía Clínica Uso y Recomendaciones de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos. España: Junta de Extremadura, Servicio Extremeño de Salud-
FUNDESALUD